咳嗽与咳痰

咳嗽与咳痰 ◆概述 1．概念 咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。但是，长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。 2．病因 （1）呼吸道疾病 由鼻咽部至小气管整个呼吸道黏膜受到理化因子（如冷热空气、氯、溴、酸、氨等）刺激、吸入异物及受炎症、出血与肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽反射。 （2）胸膜疾病 如胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受刺激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等。 （3）心血管疾病 当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿及各种栓子引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽。 （4）中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可随意引致咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可招致咳嗽。 （5）药物如血管紧张素转换酶抑制剂。 3．临床表现 （1）咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。 （2）咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压迫刺激（如肿瘤或肿大淋巴结）等；少数支气管哮喘，也可表现为发作性咳嗽，在嗅到异味或夜间更易出现，而并无明显呼吸困难（咳嗽变异性哮喘）。长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核等。此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 （3）咳嗽的音色 指咳嗽声音的色彩和特点，如：①咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等；②金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等；③阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽），见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压；④咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。 （4）痰的性状和量 急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关。脓痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；痰白黏稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。 （5）伴随症状 咳嗽患者伴：①发热，多见于呼吸系统（上呼吸道、下呼吸道）感染、胸膜炎、肺结核等；②胸痛，多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死和自发性气胸等；③呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、支气管肺癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺间质纤维化大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿、心源性哮喘、气管与支气管异物等；④大量脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等；⑤咯血，见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、肺含铁血黄素沉着症等；⑥杵状指（趾），主要见于支气管扩张症、肺脓肿（尤其是慢性）、支气管肺癌和脓胸等。 ◆ 病史采集要点 1．发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。 2．咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重。 3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。 4．咳嗽是否伴有其他症状，如发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状指（趾）、哮呜音等。 5．了解居留地（如肺吸虫病流行区）、职业（尤以刺激性气体与有害粉尘接触者）、发病季节（花粉症、霉草尘肺、支气管哮喘等）、生活环境（环境化学性气体污染）与吸烟史。 6．既往呼吸系统与心血管系统疾病史、过敏性疾病史、药物服用史与家族史。 ◆ 题例 简要病史：患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大景脓痰2年，加重3天。 本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）咳嗽的性质（湿性咳嗽）、咳嗽出现的时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）、 咳嗽的音色（无特殊音色），以便了解咳嗽的特点。 2）脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，以便了解咳痰的特点。 3）每次发作及3天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热，热度多高。 4）有无胸痛和呼吸困难。 5）发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2）曾做过哪些治疗，疗效如何。 2．相关病史 （1）药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史既往日日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘等病史，结核病史，类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。