支气管哮喘

支气管哮喘 ◆概述 1．概念 哮喘是一种有许多细胞和细胞因子参与发挥作用的气道慢性炎症性疾病。慢 性炎症与气道高反应性有关，进而导致反复发作性的喘鸣、气促、胸闷与咳嗽，尤其在夜间和清晨好发。这样的发作通常与普遍但可变的肺内气流阻塞有关，常常可通过治疗或自行缓解。 2．病因和发病机制 气道炎症学说是目前公认的最重要的哮喘发病机制。 3．临床现 反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重，常常与吸人外源性变应原有关。急性发作时，双肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。症状和体征可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。 4．病情严重程度分级 （1）根据白天和夜间哮喘症状及频率、气流受限、肺功能变异率的程度将哮喘患者分为4类：间歇、轻度持续、中度持续、严重持续。 （2）哮喘急性加重：指哮喘患者突然发生了症状加重，如：气短、咳嗽、哮鸣音，啰音、胸部紧缩感或以上症状的组合。根据急性发作时患者的症状、体征、血气和肺功能情况将哮喘急性加重分为轻度、中度、重度、危重4级。 ◆诊断要点 1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，多有诱因。 2．发作时双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。 3．治疗后可缓解或自行缓解。 4．常有过敏史或家族史。、 5．症状不典型者至少应有以下的一项阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性。 （3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20％。 ◆鉴别诊断 1．心源性哮喘 多有高血压、冠心病、风心病等病史，常咳粉红色泡沫痰，双肺广泛水泡音和哮鸣音。若难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡。 2．喘息型慢性支气管炎 多见于老年人，伴慢性咳嗽、咳痰，喘息常年存在，有肺气肿体征。 3．支气管肺癌 中心型肺癌导致支气管狭窄时可出现哮喘样症状，胸部影像学或支气管镜可鉴别。 4．肺嗜酸细胞浸润常伴发热，影像学肺部游走性淡片影，肺组织活检有助诊断 ◆进一步检查 1．血常规 嗜酸性粒细胞比例或总数可增高。 2．痰液检查 痰涂片可见嗜酸性粒细胞。 3．肺功能检查 发作时有关呼气流速的全部指标显著下降，吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积（FEV1）增加l5％，绝对值增加200ml。 4．动脉血气 轻中度发作时呼吸性碱中毒，重度发作可出现呼吸性酸中毒和／或合并代谢性酸中毒。 5．胸部X线检查 发作时两肺透亮度增加，主要用于鉴别诊断。 6．变应原检测 有助于查明致喘原种类。， ◆治疗原则 1．治疗目的 控制症状，减少发作，提高生活质量。 2．综合防治 （1）教育。 （2）明确和减少接触危险因素。 （3）评估和监测哮喘（肺功能测定）。 （4）药物治疗 治疗哮喘的药物可以分为控制剂与缓解剂。 1）控制剂是一类在长期的基础上每天使用的药物，主要通过抗炎作用使哮喘得到临床控制。吸入糖皮质激素是目前最有效的控制性药物。 2）缓解剂是一类按需使用的药物，能迅速解除支气管痉挛，缓解临床症状。最常用的是吸入速效β2肾上腺素受体激动剂。 （5）控制哮喘急性发作。 （6）随访。 ◆例 病例摘要：患者，女性，24岁，因间断喘憋l0余年，加重2小时入院。 患者l0余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。 既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。 查体：T37.3℃，Pl40次／分，R26次／分，BPll0／70mmHg。 神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率l40次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。 实验室检查：血常规：WBCl2×109／L，N85％，PLT200×109／L，Hbl40g／L；尿常规（-）。 分析步骤： 1．诊断及诊断依据：本例初步印象：支气管哮喘急性发作。诊断依据： （1）年轻女性，发作性喘憋。 （2）查体满肺哮鸣音。 （3）过敏性鼻炎病史。 2．鉴别诊断 （1）心源性哮喘 年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。 （2）喘息型慢性支气管炎 多见于老年人，常有肺气肿体征。 3．进一步检查 （1）动脉血气 了解血氧及酸碱平衡状况。 （2）胸部X线检查 除外感染等。 （1）肺功能检查 控制急性发作后评估监测治疗。 4．治疗原则 （1）吸氧。 （2）可静脉应用糖皮质激素。 （3）支气管舒张剂 速效β2肾上腺素受体激动剂。 （4）急性发作控制后综合防治。