软组织外科学—19章

第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的 第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的 介绍及其检查方法（P303——P381） 一、概述 一、压痛点（tender point） 1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。 3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。 5、压痛点同激痛点（区）的区别：前者在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，后者在神经肌肉的运动点上。 6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。 7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，本末倒置的治式，必然会使治疗失败。 8、原发性疼痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。 例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上肢的被侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。 腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和回旋肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或外侧形成一疼痛传导区。 9、晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的 。只有先针对远原发性压痛点，以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。 二、传导痛 1、“牵涉痛”的发病机制建立在椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上。 2、“传导痛”的发病机制却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。 3、裂状肌处于臀部的深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的裂状肌受影响最小，多不易受累。针刺验证明确了常见的裂状肌与坐骨神经干的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，继发性病理变化也可逐渐自行消失。 4、古人的理论建立在经络学说的基础上，软组织外科学的理论建立在对应补偿调节和系列补偿调节两种学说的基础上的。 5、压痛点检查是软组织外科学最为重要的基本功，必须完全认识压痛点的性质、分布部位及其传导循行规律，全面掌握和正确使用压痛点的检查方法，在临床实践中不断提高认识，敢于创新。 三、压痛点检查方法 1、头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛不是单独由一个压痛点所引起的，而是由不少具有规律的一群压痛点所组合，形成这一症候群，故需要有一整套概念全面地了解这些压痛点。 2、检查压痛点时可以采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。 3、检查者在压痛点上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。 4、检查压痛点的关键在于准。即选准压痛点、压准压痛点。在准的基础上，无须化大力气，可以引出剧痛反应。病人觉得有几十斤重的压力施加于压痛点上，难以忍受时，说明操作者的准起的作用。 5、滑动按压——用拇指末端符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压紧，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动。 6、应该指出：头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们的酸、胀、重、麻、痛及其多种不适征象多属躯干后部软组织损害的向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软组织损害的局部征象。 7、临床上缺乏主诉的疼痛，这类压痛点称潜性压痛点；受体内的内部因素（病毒感染和内分泌失调影响）和外界因素（风、寒、暑、湿、劳）的刺激而诱发的，可使潜性压痛点出现主诉疼痛者，这类压痛点称显性压痛点。 8、压痛点四类指标的评估 8—1、高度敏感：剧痛反应的各项指标均属阳性者； 8—2、中度敏感：局部剧痛，、无剧痛反应出现者； 8—3、轻度敏感：局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者； 8—4、不敏感：局部紧压感而无疼痛引出者。 四、系统介绍 1、发病因素分为两种，因急性损伤后遗或慢性劳损形成的头、颈、项背、肩胛、臂部骨骼附着的软组织发生无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛或原发性头颈背肩臂部软组织损害。因腰骶部骨骼附着处软组织损害的疼痛向上传导引起征象者，称为继发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛；如果疼痛经久不愈，会形成继发性无菌性炎症病变，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害而加重征象。 ​ 头、项颈、背、肩胛、臂痛压痛点和传导痛 （一）、枕项部压痛点 1、枕外隆凸压痛点：斜方肌上端腱性组织附着、项韧带。 2、枕骨上项线和项平面压痛点：上斜方肌—半棘突（深层），头夹肌—头最长肌（深层）。胸锁乳突肌上端。 3、颞骨乳突压痛点：胸锁乳突肌（浅层）——头夹肌（中层）——头最长肌（深层）。 附着处的发痛部位均在头颅骨后下方和侧下方的上项线和乳突之间的连线上，征象可向上方和前方传导。 颈脊柱适度前凸，可放松项伸肌群，指腹向上和指甲向下。 用右拇指尖深入，沿枕外隆凸的上项线和项平面向外直到乳突的诸肌附着处滑动按压。 4、下颌支和颧弓压痛点：咬肌、翼内肌（下颌底偏内缘）。 闪电样阵发性抽痛，传统诊断为“三叉神经痛”。发病原因可分为原发性和继发性，原发性为两肌在下颌支附着处的软组织损害；继发性为原发性枕项部骨骼附着的软组织损害向前，或锁骨上窝（含肩外侧）骨骼附着的软组织损害向上的传导痛经久不愈，下颌支和颧弓的肌附着处形成继发性软组织损害。 用示指尖对下颌角，沿下颌底和其两侧上方轻按压两肌肉附着处，再按下颌支外面和颧弓的咬肌附着处。 5、颈椎棘突压痛点：上中斜方肌、小菱形肌、上后锯肌、头夹肌、项半棘肌、项棘肌和棘间肌。 出现项颈痛，向下传导引起肩臂痛和向上传导引起枕颈痛和诸多头脸部征象。 颈2-6棘突端呈分叉状，拇指尖按在颈椎棘突端侧面的软组织附着处，从颈2棘突旁开始向下，由外向内滑动按压，以颈2—颈5棘突压痛点最为明显。 注：颈脊柱可得“咯吱”声感觉，此声多是皮下脂肪因严重无菌性炎症导致组织变性所致。此声过去认为是“颈脊柱的骨与韧带之摩檫音，对这类病例，在皮下局麻下进行椎管外软组织松解手术中，仅将病变的皮下脂肪完全切开再作颈脊柱自主性活动时，原有”咯吱“声立刻完全消失。 6、颈椎横突尖压痛点：肩胛提肌（颈1—颈4）、前、中、后斜角肌（颈5—颈7）。 前者产生耳部和面颊部征象，后部产生颈根部征象。 用两示指分别按住颈旁两侧的第一横突尖上，由上而下滑动按压。 7、项伸肌群和项筋膜压痛点 会引起斜颈畸形 拇指按压颈椎棘突和颈椎横突之间的部位，作自上而下的横向滑动按压。按压腰部深层肌骨骼附着处高敏感度的潜性或显性压痛点 8、颈椎后关节突压痛点：多裂肌、回旋肌。 项颈僵和局限痛。 用拇指尖在上斜方肌与颈7横突背侧面之间相对地向内插入，用指尖按住颈7后关节突，自下向上滑动按压直至颈2后关节突。应该注意：颈6—胸2后关节软组织附着处损害是颈背肩臂部酸胀重麻痛的主要发病部位之一，检查时，不要遗忘。 9、颈椎板压痛点：多裂肌、回旋肌。 颈椎各个椎板背面的骨膜受到多裂肌、回旋肌损害的影响，出现无菌性炎症病变时，导致项颈僵和局限痛。 指尖由后向前针对颈2椎板，由上向下滑动按压到颈7椎板。 10、胸骨颈切迹压痛点：锁骨间韧带覆盖。 两侧胸锁乳突肌附着处的无菌性炎症病变经久不愈，胸骨柄上端可继发损害性病变，出现局限痛。 用拇指尖针对胸骨颈切迹作活动按压。 11、胸锁乳突肌下端压痛点：胸锁乳突肌内侧（胸骨柄上前方）和外侧头（锁骨内段上缘） 局限痛、乳突痛、颞部痛、偏头痛，极其严重的单侧病例会引出胸大肌痛、乳房痛、沿腹壁直至大腿内侧传导出现吊紧套跳感，抽跳时会出现腹壁索条物；双侧病例会向下引出前胸痛、胸闷、呼吸不畅等前胸征象。 先用两示指后用两拇指分别按压胸骨柄上前方，作滑动按压。 12、胸大肌锁骨前方压痛点：前三角肌（锁骨外1/3段）胸大肌（锁骨内1/2段前方） 胸大肌痛、乳房痛 用拇指尖沿锁骨内1/2段前方和锁骨外1/3段前方两肌附着处。 13、前斜角肌下端压痛点：前斜角肌 颈根外前方不适或疼痛，上肢的血管和神经的压迫征象。 胸锁关节痛、耳部征象、“面神经痛”、“三叉神经痛”、枕骨旁痛、太阳穴痛，前胸征象，痛沿上臂、前臂直到手指，引起臂神经刺激征象和血运张障碍。 用拇指尖在第1肋骨斜角肌结节处作滑动按压。 枕 项 部十 三 个 压 痛 点 小 结 1、颅脑征象和眼部征象由颈椎棘突旁的软组织在枕骨附着处、颈椎后关节附着处和颈椎棘突旁及筋膜本身的无菌性炎症病变所引起。 2、枕骨旁痛、太阳穴痛、偏头痛由胸锁乳突肌或头夹肌损害以及肩胛提肌损害或锁骨上窝组织（主要是前斜角肌 ）损害所引起。 3、颅脑征象、耳部征象、口腔征象。 4、面部征象的“三叉神经痛”、“面瘫”，由枕颈部软组织损害性压痛点加肩胛提肌或锁骨上窝软组织在颈椎横突尖的损害性压痛点所共同引起。 (二)、背部压痛点检查 1、胸椎棘突压痛点：胸椎各个棘突端的侧方。 斜方肌、小、大菱形肌、上后锯肌、背半棘肌、多裂肌、回旋肌。 拇指尖自胸1—12的每一个棘突端侧方的肌肉，由棘突旁侧向前内方进行滑动按压。 2、胸椎后关节压痛点：多裂肌、回旋肌。 拇指尖自胸1后关节，顺次垂直深压每个后关节直至胸12后关节为止。 3、胸椎板压痛点：多裂肌、回旋肌 椎板背面的骨膜受到背部多裂肌、回旋肌损害，背部拉紧感。 拇指尖针对胸1——胸12由上向下逐一滑动按压，区别背伸肌群和多裂肌、回旋肌引起征象只有通过银质针针刺才能鉴别出各层发痛的病变组织。 4、胸椎横突尖压痛点：头半棘肌。 在胸椎后关节压痛点检查的位置上，拇指尖移在上下两个后关节之间并稍偏外移动，即在胸椎横突尖背侧。 拇指尖自胸1——胸12水平顺次逐一按压。很难同伴随发生的胸椎后关节压痛点作鉴别。 5、背伸肌群和背筋膜压痛点： 用拇指尖沿椎板上的筋膜和肌腹顺次自胸1—12椎水平逐一深压并作横行滑动按压。 背 部 五 个 压 痛 点 小 结 1、胸椎棘突压痛点、胸椎板压痛点、胸椎后关节压痛点、胸椎横突尖压痛点、背伸肌群和背筋压痛点的五个部位是椎管外软组织损害的好发处，以胸5-6、胸8-9或胸11-12椎部位最为敏感。 2、主要出现背痛、背部沉重感、吊紧感、麻木感、冷水浇背感、背挺不起来等征象。 3、每一棘突旁背伸肌群附着处损害的疼痛常会沿所属肋软骨向前胸传导，常误作“肋软骨炎症”。 4、以最多见的左胸5棘突痛可向左侧前胸部骨体外侧第5肋软骨处传导，常诊断为“冠心病”的“心区痛”。 5、疼痛可向前胸部传导，与冈下肌、大圆肌和小圆肌以及锁骨上窝等软组织损害一样，也会引起“冠心病”征象。此八处软组织(胸椎棘突压痛点、胸椎板压痛点、胸椎后关节压痛点、胸椎横突尖压痛点、背伸肌群和背筋膜压痛点、冈下肌、小圆肌、大圆肌和锁骨上窝软组织)损害常一起发生，所以“冠心病”征象更为典型，且有些病例也常会出现心电图检查的阳性体征，临床上误诊为“冠心病”者，为数真不少。 6、疼痛还可向上传导，会引起颈部不适、吊紧感或枕颈痛等所并发的诸种临床现。 （三）、肩部压痛点 1、肩胛骨上角压痛点：肩胛提肌下端，附着处肩胛骨内上角。 枕骨旁痛、太阳穴痛，双侧严重病例，常需用双手托住下颌，支持头部重量，以减轻症状。 双拇指尖分别按住左右两侧肩胛骨上角，作滑动按压。 2、肩胛骨脊柱缘压痛点：小菱形肌、大菱形肌。 上背痛，特别是小菱形肌。 左手放置在同侧肩关节前外侧，用右拇指尖按住脊柱缘，第2——5指尖按住腋下，用拇指尖沿脊柱由上往下滑动按压，注意书中术者姿势。 3、冈上肌压痛点：冈上肌 肩胛骨内上方不适或酸痛，严重病例患侧肩臂难忍的下垂沉重感，引起颈背交接处深重不适感或酸痛。 用拇指尖按住冈上窝，垂直骨面滑动按压。 4、斜方肌肩胛冈——肩峰——锁骨压痛点：上斜方肌 肩胛沉重、不适和酸痛、颈后外上方痛。 拇指间移向肩胛冈上缘、肩峰内缘和锁骨外段上缘，滑动按压。 5、冈下肌肩胛骨压痛点：冈下肌 肩胛不适和酸痛，肩胛活动发响。 用左手第2——5指端扣住肩胛骨脊柱缘，拇指尖在冈下窝，冈下肌肩胛骨的附着处面积较大，故压痛点（区）面积也较广，检查全部附着处，作滑动按压，以冈下窝中央部位的压痛最为敏感，绝非仅推此点，简单从事。 6、小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点：小圆肌、大圆肌。 用左手的第2—5指端按住脊柱缘，当左拇指尖沿腋缘背面的小圆肌附着处的压痛点、下移到肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌作滑动按压。 冈下肌、小圆肌、大圆肌继发肩胛下肌肩胛下窝附着处损害引发 6—1、所谓“肩关节周围炎”，多伴有同侧背部软组织损害，其原发性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附着处而不是整个肩关节，行强刺激推拿，可立即消除所有征象。 6—2、向前传导，类似真正的冠心病的征象，常误作“冠心病”；“肋软骨炎”。 6—3、向肩前传导，引出喙突或肱二头肌长头处痛，局部形成高度敏感的压痛点。常诊断为“原发性肩胛骨喙突炎”或“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”。 此三肌肩胛骨背面附着处进行推拿会引出喙突痛和肱二头肌长头痛加剧，推拿完毕，疼痛消失。疼痛经久不愈，喙突处形成继发性无菌性炎症病变，再在此行推拿、针刺、松解手术。 6—4、传导到上臂，引出上臂痛、麻木等征象。 6—5、传导到肘内方或肘外方。若疼痛经久不愈，肘部形成了继发性无菌性炎症病变，则在肩胛骨背面三肌附着处原发性压痛点上任何治疗仅能减轻肘部 征象而不能根治，针对肘关节内外侧的继发性病变软组织进行治疗。 6—6、严重病例引出上肢征象（前臂、腕、手、指的传导痛），肩胛骨背面压痛点上推拿可加重上肢的传导征象，治疗完毕后，征象随之立刻消失。 7、三角肌锁骨——肩峰——肩胛冈压痛点：三角肌。 肩关节前方痛、外方痛、后方痛或上臂外侧痛。 用拇指尖作滑动按压。 8、肱三头肌长头肩胛盂下唇压痛点：肱三头肌长头 腋窝痛、肩关节前方痛和后方痛、外展功能受限，向下引出上肢传导征象。 拇指尖按住肩胛盂下唇滑动按压。 9、肩胛下肌肩胛下窝压痛点：肩胛下肌 引出腋窝痛或前胸或上肢传导征象，影响肩外展功能。有此敏感性压痛点者必有肩胛骨背面三肌附着处的敏感性压痛点群,说明肩胛骨下角肩胛下窝附着处的压痛点仍属继发性传导痛。 用拇指尖向内侧深入并向后按住肩胛下窝滑动按压。 10、肩胛骨喙突压痛点：喙肩韧带和喙锁韧带，喙肱肌、肱二头肌短头、胸小肌。极大多数属同侧冈下肌、大圆肌、小圆肌肩胛骨附着处损害由背面向肩前方的传导痛或上述诸肌肱骨近端附着处的继发性软组织损害性痛。 用右手指尖按住喙突的软组织附着处，固定不动，然后用左手拇指尖针对冈下肌（依次针对大小圆肌）肩胛骨附着处滑动按压，出现： （1）、肩胛骨背面无压痛点，喙突压痛依旧，喙突处为原发痛。 （2）、肩胛骨背面压痛点明显，喙突压痛消失，肩前方痛全属原发性三肌肩胛骨附着处损害的传导痛。 （3）、肩胛骨背面压痛点明显而喙突压痛点更为突出时，用肩胛骨背面压痛点推拿来鉴别： 推拿后肩前方痛消失者，考虑肩胛骨背面三肌损害的传导影响； 推拿后肩前方痛未减轻者，要考虑肩胛骨背面三肌附着处损害向前的传导痛经久不愈，在喙突附着的软组织出现继发性无菌性炎症病变的可能性。 （四）、上臂压痛点检查 （五）、前臂和手部压痛点检查 ​ 腰、腰骶、骶尾痛的压痛点和传导痛 (一)、腰椎和腰骶部压痛点 1、腰椎（1—4横突尖）横突尖压痛点：腰背筋膜前叶、腰髂肋肌。 引起腰痛，并发肋弓痛、腹部不适、腹痛、便秘和慢性腹泻交替发生；上腰段的双侧横突尖痛，汇集与胸11、胸12或腰1棘突部，引成传导区的棘突和传导性压痛点；腰2横突间痛向前引起腹痛。 双侧腰痛或单侧腰痛病例可采取俯卧位或侧卧位，两拇指或单拇指尖分别按压在两侧腰际，紧靠第12肋骨下缘，位于腰2横突部位，向内上方相对地深入嵌压左右两侧腰2横突尖作滑动按压，依次类推。至于腰突尖，仅属髂腰韧带附着处，是不易发生无菌性炎症病变的，由此可知，“髂腰韧带劳损”的诊断是不符合客观实际的。 软组织损害并发上腹部与腹内疾患所引起的上腹痛的鉴别 患者在脊柱超伸展位，令病人用手按住上腹部的疼痛部位，术者用两手的指尖针对并滑动按压腰2横突尖，若疼痛消失，腰部压痛剧烈，则此上腹疼痛多属腰椎横突向前的传导痛。 2、第十二肋骨下缘压痛点；下后锯肌、腰髂肌、腰背筋膜前叶。 引起肋弓痛，与腰2横突肌完全一样的症状。 在腰2横突尖腰痛点位置上，拇指尖向上移动，再转动指端，使螺面向上，针对第12肋骨下缘向上作滑动按压。 3、腰椎棘突和骶中嵴压痛点：腰背筋膜后叶、后下剧肌、多裂肌、回旋肌。 引起腰痛、腰骶痛或骶尾痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌损害并存。 用拇指尖沿每一个棘突端或骶中嵴端的旁侧，向前和内方向滑动按压。一般以腰4棘突——骶1中嵴的压痛最多。棘突端正中和棘间韧带多无压痛；有压痛者多属两旁腹部软组织损害向中央汇集的传导痛影响。 4、腰椎板和骶骨背面压痛点： 腰3——骶2为好发部位，引起腰骶痛，向上、下或向前引起躯干上部、下部或腹部等诸多并发症。 用拇指尖针对腰1椎板由上向下滑动按压直到骶中嵴背面。 5、腰椎后关节压痛点：多裂肌、回旋肌。 腰椎后关节压痛点是腰部深层肌主要的发痛部位。“后关节综合症”的疼痛全属后关节外表附着的多裂肌和回旋肌之无菌性炎症病变所导致。 用拇指尖自椎板向外移，垂直腰椎后关节突，顺次滑动按压。 6、骶棘肌下外端附着处压痛点：骶棘肌、腰背筋膜后叶的下外端。 腰痛、腰骶痛、下肢传导性麻木感或麻痹等。 拇指尖沿着腰三角区外缘的髂嵴开始，向内至髂后上棘内上缘，在向下直至骶髂关节内侧和骶骨末端，作滑动按压。一般以髂后上棘内上缘的髂嵴压痛最剧和常见，但对骶棘肌下外端深层（即前方）的压痛点无法触及，只能用一支银质针探至此肌深部骨骼附着处作测定。。 7、髂嵴压痛点：腹外斜肌（髂嵴外唇）、腹内斜肌（髂嵴中唇）、腹横肌（髂嵴内唇）、腰方肌、背阔肌、缝匠肌。 前三肌肉是腰痛、腰臀痛或腰腿痛的主要病因之一， 腰肌侧方痛或腰骶部酸痛，实际上是腹肌髂嵴附着处损害的固有征象的临床表现。 以拇指尖沿着整个髂嵴（腰三角区外缘直到髂前上棘），针对诸肌肉作滑动按压，可传导到胸廓外下方的肋骨缘疼痛也不治而愈。 8、腰部深层肌和腰背筋膜压痛点：骶棘肌、多裂肌、旋棘肌的肌腹、腰背筋膜后叶的膜腹均在脊柱腰骶椎的后侧。 腰4——骶2的腰部深层肌骨骼损害性疼痛，向前传导，引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛（大腿根部痛）、男女的性功能减退或消失、月经失调、行经不畅等征象。 在骶骨下段的 腰部深层肌损害，向前传导，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木。习惯性便秘与慢性腹泻交替发生。 一般以腰4——骶2的腰部深层肌骨骼附着处属软组织损害性病变的好发部位，其中腰1-3部位深层肌的变性挛缩，常误诊腰椎横突尖或第12肋骨下缘疼痛。 以拇指尖自胸11椎板——骶4背面顺次深压腰部深层肌肉，多以腰4椎板——骶1骨面的后方压痛最剧，会引出典型的“放射性坐骨神经痛”之征象加重。 (二)、臀、髋、大腿根部、耻骨联合压痛点检查 1、髂胫束压痛点：位于髂胫束与臀大肌和臀中肌筋膜三者的交界处， 出现臀痛或髋外侧痛，常可摸到一拉紧的腱性束条，“关节外弹响髋”就是因此索条变性痉挛，引起股骨大粗隆在变性挛缩的髂胫束深面下滑动时的不协调，发生弹响。。 用两手的2—3指端分别找准左右两侧髂前上棘处，两拇指尖分别按在髂前上棘后方臀部约一横掌处。加以浅压。 2、臀上皮神经压痛点： 臀痛、腰痛或典型的“放射性坐骨神经痛”。发痛因素在于病变的脂肪组织，不在于神经支的本身。 拇指端移向臀中肌部位，与髂嵴下2—3横指处，由外向内分别作浅表的滑动按压。 3、髂后上棘和髂翼外面内侧压痛点：臀大肌、臀中肌。 腰臀痛和典型的“放射性坐骨神经痛”。 拇指尖在髂后上棘部作浅表的滑动按压。 4、阔筋膜张肌压痛点：阔筋膜张肌。 引起髋外侧痛，向下肢外侧传导，是小腿外侧痛麻的主要发病部位之一。与大腿根部软组织损害一样，患肢不能在坐位上剪脚趾甲的动作。 检查者用腹壁抵柱病人的臀部，将患侧膝关节屈成90度角，放置于检查者的肩上，可保证大腿外展位上的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌和裂状肌完全放松；另一拇指尖垂直针对髂前上棘外缘和外后方此肌附着处（特别是臀小肌附着处）。 5、臀小肌压痛点：臀小肌 6、臀中肌压痛点：臀中肌 一般轻症的阔筋膜张肌和臀小肌骨骼附着处损害产生的髋外方痛传导到大腿外方的膝上部为止。重症者，传导到小腿外侧和足b、部，引起典型的“放射性坐骨神经痛”和腓总神经麻痹一现象。 双侧坐骨大切迹的内后缘臀中肌附着处损害时，传导痛与双侧臀大肌内端骨骼附着处损害一样，汇集于尾骶部，引起骶尾痛和肛门会阴部不适感，下垂感或疼痛等症状。 7、坐骨大切迹后缘、中缘压痛点和坐骨神经裂状肌下口处压痛点： 均会引起臀痛和不典型的“坐骨神经痛”。前者系原发性病变和远原发性疼痛，后者是继发性病变和疼痛，治愈前者压痛点则后者压痛点自行消失。 前者在臀中部用拇指尖向前向上深压坐骨大切迹的后缘、中缘以及内后缘内中缘的骨面作纵行滑动按压。 后者向下移动约一横指宽处。 8、臀下神经压痛点：在骶髂关节外缘，位于髂后下棘下方。 双侧臀下神经传导痛向内汇集骶尾部，同双侧坐骨大切迹压痛点向内的传导痛一样会引出骶尾痛等临床表现。 用拇指间向内和向前的方向纵性滑动按压。 9、臀上神经压痛点：位于坐骨神经裂状肌下出口处的外上方。即髂胫束压痛点和坐骨神经裂状肌下出口处压痛点的连线之中点。 产生臀痛或并发不典型的“坐骨神经痛”。 拇指尖深压臀上神经部位，横过神经支作滑动按压。 10、尾骶骨背侧压痛点：臀大肌内端下部骨骼附着处，此压痛点原发性压痛点。 引起骶尾痛、臀痛或并发不典型的“坐骨神经痛”；引起肛门会阴的不适、下垂感或疼痛，病人因之只能站立多不能就坐。 与坐骨大切迹或双侧臀下神经等继发性压痛点向内汇集与骶尾部的传到痛有所鉴别。 用拇指尖针对骶尾骨背侧臀大肌附着处作滑动按压。 11、大腿根部压痛点（含闭孔外肌）：也称股内收肌群耻骨支和坐骨支压痛点。 11-1、耻骨上支——耻骨结节——耻骨下支压痛点：耻骨肌附着于耻骨上支，长收肌附着于耻骨结节下方和耻骨联合处，股簿肌和内收短肌附着于耻骨下支，内收大肌附着于耻骨下支和坐骨支及坐骨结节。 注意：内收大肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌、闭孔内肌和提肛肌在坐骨支上的附着处。 引起大腿根部痛、腹股沟痛、下腹痛、痛经等；男女性生殖器痛（阴茎根部或阴蒂的传导痛、性功能减退或消失、性交痛、骶尾痛、会阴不适肛门痛；臀痛或并发典型或不典型“放射性坐骨神经痛”；沿大腿内侧——膝内方（常误诊为“内侧半月板损伤”）——小腿内方——内踝或前足、姆指的传导痛或麻木感； 鉴别“内侧半月板损伤”方法：拇指尖按压内收肌结节上的内收大肌附着处，引出压痛点，再按压耻骨压痛点，膝内方的压痛消失者，为内收肌群损害向下传导痛影响，反之考虑膝关节内侧其他软组织损害性病变。 大腿不能伸直，但直腿抬高试验受限较轻——急性耻骨上支（耻骨肌）和耻骨结节肌（长收肌）附着处； 直腿抬高试验受限较重，但髋膝能完全伸直——耻骨下支（股簿肌、内收短肌）、坐骨支和坐骨结节肌（内收大肌）附着处。 两拇指尖分别先在左右耻骨上支和耻骨结节处滑动按压，再在左右耻骨下支直至接近坐骨支处滑动按压。 11-2、坐骨支—坐骨结节外侧面压痛点：内收大肌。 引出臀下方痛、坐骨结节痛或并发不典型的“坐骨神经痛“以坐位明显。传统诊断为“腘绳肌劳损”（临床上该处损性病变罕见）。 一手固定患侧大腿制动，另一手拇指尖针对坐骨支外缘和坐骨结节外侧面股内收大肌附着处（含闭孔外肌附着处）作滑动按压。 12、腹直肌和凌锥肌耻骨联合压痛点：腹直肌和凌锥肌 耻骨联合部的疼痛，向上产生下腹痛、腹部或上腹部不适、胃讷不佳等征象；向下产生女性阴蒂和尿道口疼痛或不适感，男性的阴茎根部疼痛、不适感或龟头麻（痛）感。该两处病变常与腹肌髂嵴附着处损害或大腿根部软组织损害等同时并存，决非单独发生的病种。 双侧大腿根部软组织损害经久不愈，两侧向内的传导痛可汇集于耻骨联合上缘，形成继发性腹直肌和棱锥肌附着处病变，引起与原发性两肌耻骨联合上缘附着处损害一样的局限痛和一系列并发症。 用拇指尖针对两侧耻骨联合和耻骨结节的上缘骨面两肌附着处作滑动按压。 13、耻骨下支和坐骨支的压痛点（耻骨弓压痛点）：坐骨海绵体肌、会阴深横肌。 大腿根部软组织痛的严重病例会出现继发性损害。 引起生殖器痛、女性阴道痛和性交痛 手指端在大腿根部针对耻骨下支和坐骨的内侧骨面上述两肌附着处，由内向外作滑动按压。女性作阴道指检，侧压痛点会更加明确。 14、髂前下棘压痛点：股直肌。 该处压痛点可由腰臀部和大腿根部软组织损害的继发性膑下脂肪垫损害或原发性膑下脂肪垫损害两者所并发的膝盖上方传导症象所掩盖，很难分清，消除三处损害，把髂前下棘股直肌附着处损害的固有症象选择出来。 发生髋前方不适或酸痛、可传导至膝盖上方。 用拇指尖在髂前上棘下方一横指处作深层滑动按压。 （三）、大腿压痛点 1、股骨臀肌粗隆压痛点：臀大肌下部的外端。 起局限痛外，并发不典型的下肢“反射痛”。 拇指尖针对股骨后臀肌粗隆部位作滑动按压。 2、股骨干前侧、内侧或外侧压痛点：前侧有股中间肌；内侧有股内侧肌和股中肌；外侧有股外侧肌和股中肌以及后侧的股内收大肌和股二头肌短头。 出现局限痛、麻或并发奇冷感，重者大热天穿皮裤保暖，这些多属于腰臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象。如果该部分形成继发性软组织损害的压痛点者，再作此处股骨干前侧、内侧或外侧压痛点治疗。 拇指尖分别作该压痛点自上而下地滑动按压。 3、股骨内上髁压痛点：内收大肌远端、腓肠肌内侧头、胫侧副韧带和内侧膝关节囊。 疼痛常突出于内侧膝关节间隙或其下前方部位，且压痛明显。常误作“内侧半月板病损”，重者疼痛有向下传导，引起小腿内侧痛、内踝痛、前足内侧痛或拇趾痛，后者常误诊为“痛风”。 一手拇指尖针对内侧膝关节间隙或其下前方部按压，引出剧痛后保持压力不变；另一拇指尖针对股骨内上髁（内收肌结节上）按压，引出剧烈的内上髁痛，可使内侧膝关节间隙或其下方部位压痛立即消失。可查得股骨内上髁浅性或显性压痛点。 4、股骨外上髁压痛点：髂胫束远端、腓侧副韧带、腓肠肌外侧头、跖肌和外侧膝关节囊。与股骨外上髁压痛点的描述类同，外上髁附着处多无主诉征象，疼痛也突出于外侧膝关节间隙，压痛明显，常误诊为“外侧半月板病损”。 同“股骨内上髁压痛点”相同征象，发生在外侧。 同“股骨内上髁压痛点”治疗相同。 （四）、膝关节压痛点 1、膝关节内侧和外侧间隙压痛点：半月板病损不可能引起疼痛的，半月板软骨组织内不具有感觉神经末梢，即时出现病损也是不可能引起疼痛的。只有当与半月板内外缘紧密连接的滑膜附着处出现无菌性炎症病变，就会引起膝关节间隙内侧或者外侧间隙的疼痛。 一手使患者小腿屈曲，另一手拇指按压膝关节内或外侧间隙作滑动按压，，引出剧痛。 但此处压痛点不受股骨内上髁或外上髁软组织损害性压痛点的传导影响。 2、髌尖粗面压痛点：髌下脂肪垫前上缘、髌骨的下1/2段边缘。 膑上压痛实为膑尖粗面压痛点向上的传导影响。病人只知道痛在膝前下方，少数病例的膝盖痛并不突出，仅仅表现为腘窝痛或小腿腹、跟腱、跟骨或跟底部的疼痛。此膝前痛常有可能向上方传导，引起股四头肌不适酸胀感；向下传导，引起沿胫骨前方直至足背和第2-4趾骨背面不适、肿胀、酸痛、吊筋感等。但多数病例的膝盖痛向后传导，引起腘窝不适，肿胀、酸痛、吊筋感等，影响走路。腘窝征象向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛和后跟痛、跟骨痛等。 原发性为：脂肪垫髌尖粗面附着处因急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变所致。 继发性为：髋外侧阔筋膜张肌和臀中、小肌髂翼外面附着处损害之原发性疼痛向外下方传导引起的膝外侧痛结合大腿根部软组织耻骨附着处损害的原发性疼痛向下方传导引起的膝内侧痛，两者汇集于髌下脂肪垫上继发单一膝前下方痛（膝前痛）。 日久形成髌尖粗面脂肪垫附着处的继发性无菌性炎症病变之故。 术者一律站于病人右侧，用右拇指操作患者左右膝盖。用左手的1——2指端按住髌骨上缘，推向下方；再用右手拇指掌面向上，指尖对髌骨下端后方的髌尖粗面，含髌骨的下1/2段边缘，向前下方作横行滑动按压。 (五)、小腿和足部压痛点 1、胫骨粗隆压痛点：髌韧带下端。 引起局限痛，单独软组织损害发病者并不多见。 用拇指尖滑动胫骨粗隆的髌韧带附着处。 2、胫骨骨干内侧或外侧压痛点：内侧骨面附着的全属骨膜；外侧上1/3段骨面附着处有胫骨前肌，下2/5段骨面附着的骨膜。 疼痛反映多属腰臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象，如果在传导部位已形成继发性软组织损害的压痛点者，针对大腿、膝、小腿、踝、足以及小腿的胫骨内侧或外侧在内等病变部位进行治疗补课，方能治愈。 用拇指尖在胫骨骨干内侧或外侧骨面的软组织自上而下作滑动按压。 3、腓骨骨干内侧或外侧压痛点：内侧的骨间缘有骨间膜附着，有拇长伸肌；外侧面有趾长伸肌、腓骨长肌、腓骨短肌。 小腿外侧会出现与胫骨内侧或外侧相同压痛点和痛、麻或冷感，也多属腰、臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象。若传导部位形成继发性软组织损害者，再补腓骨干内外侧压痛点治疗。 4、踝前方关节囊压痛点：胫骨下关节面前方和腓骨外踝关节面前方的踝关节囊附着处。 引起踝前方痛。 用拇指间针对踝关节前方起自内踝，沿胫骨下关节面上方直至腓骨外踝关节面的关节囊附着处滑动按压。 5、内踝后下方压痛点：胫骨后肌腱在胫骨内踝沟的腱鞘中通过。 内踝后下方痛，称为原发性内踝后下方软组织损害。继发性内踝后下方软组织损害（内收肌群上下端骨骼附着处），疼痛可向下传导，引起跟骨内侧痛；再向前传导，引起前足内侧、跟底内侧和拇趾的痛、麻感，影响行走。 用拇指尖嵌入内踝沟，自内踝后方、下方直至前方作滑动按压。 6、外踝后下方压痛点：腓骨长肌和腓骨短肌在腓骨外踝后下方的总腱鞘中通过。 可分为原发性和继发性外踝后下方软组织损害。 内踝后下方和外踝后下方软组织损害同时并发时，两者向下的传导痛可以汇集于跟骨底中央部引起跟底痛。常误诊断为“跟骨骨刺痛，只要通过内外踝后下方软组织按压，可使“跟骨痛”消失。若是髌下脂肪垫损害的传导痛，需对其进行治疗，立即消失跟底痛。单独的内踝后下方或外踝后下方软组织损害只能引起跟底内侧痛或外侧痛而不可能引起足底痛，通过单侧治疗，可解除各自的跟底旁侧痛。 7、跗骨窦压痛点：在踝关节外下前的跗骨窦中有一块脂肪垫，附着于窦四周的骨骼和韧带上 踝关节外下前方痛，。重症病例常合并外踝后下方软组织损害，发展成“痉挛性平*足”。 用拇指尖针对跗骨窦脂肪垫作深入的滑动按压。 8、舟骨粗隆压痛点：胫骨后肌附着于舟骨粗隆。 原发性胫骨后肌舟骨粗隆附着处损害，会引起疼痛。 若系内踝后下方软组织损害在舟骨粗隆的传导痛，可在内踝沟压引出剧痛时，使舟骨粗隆压痛消失，若传导痛经久不愈，形成继发性胫骨后肌舟骨粗隆附着处损害。这种疼痛多见于副舟骨畸形，过去根据X光提示骨骼变异而误诊为“副舟骨畸形痛”。 用拇指尖针对舟骨粗隆的胫骨后肌附着处作滑动按压。 9、跟结节的跟腱滑囊、跟腱鞘和跟腱前脂肪垫（即：踝后脂肪垫）压痛点：跟腱附着于跟结节，跟腱前方有一脂肪垫粘附。 出现踝后方痛。 用拇指尖沿跟腱后侧直至其跟结节附着处作滑动按压。查得跟结节、跟腱滑囊、跟腱鞘的压痛点；跟腱前脂肪垫检查，在用拇指尖由跟腱前外（内）方指向踝后关节囊深压病变脂肪垫跟腱，查得跟腱前脂肪垫压痛点。 跟腱前脂肪垫损害也常与内外踝后下方软组织损害并存。 临床常见的严重踝关节痛多属踝前方关节囊附着处损害、内外踝后下方软组织损害、跗骨窦脂肪垫损害和跟腱前脂肪垫损害的组合，可分别诊断为：原发性或继发性踝关节周围软组织损害，一一细查。 10、跟底压痛点；跖腱膜跟骨附着处。误诊断为：“跟骨骨刺痛”。传统概念，压痛部位与骨赘部位同在跟底处而混淆。 跟底痛实属髌下脂肪垫损害向后下的传导痛或内外踝后下方软组织损害向下的传导痛汇集于跟底部的临床表现。 令助手用拇指尖按压跟底引出剧痛后，保持压力不变，检查者用拇指尖按压髌尖粗面引出剧烈的髌下脂肪垫痛而使跟底压痛立即消失；如无效者，检查者用双拇指间分别按压内踝沟和外踝后下方总腱鞘引出剧烈的踝痛，就使跟底的压痛立即消失，放松按压，跟底的压痛就立即重显。笔者还未遇到治疗无效的病例。所以跟骨痛纯属上述上下两处软组织损害的传导征象，并非原发性跟底部软组织损害所致与跟骨骨赘无关。 11、跖骨干内外侧压痛点：第1跖骨内侧和第5跖骨外侧附着的是骨膜；第2——4跖骨的内外侧附着的是骨间背侧肌，该处发生无菌性炎症病变的机会不多，一般与股骨干内外侧和胫腓骨干内外侧软组织损害同时发生。 用拇指尖对每一跖骨的内侧或外侧作滑动按压。