整形外科疾病

511 第十七章 整形外科疾病 第一节 一般常规 【 病史采集 】 除普外常规外，应注意询问下列项目: 1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染； 2. 后天畸形的原因（烧伤、创伤或感染、肿病所至）。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、 深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度； 3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。 【 物理检查 】 除普外常规外，应特别注意下列项目： 1. 全身皮肤的质与量； 2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向； 3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形； 4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相； 5. 除常规检查及出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片 移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电 图、X线等检查； 6. 手术中应绘图以示手术切口及操作要点。 【 治疗 】 整形手术，多需分期逐步完成，且手术多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、 年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗 计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则： 1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖 后，再修复深部组织； 2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局 部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植； 3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改 变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果； 4. 选择及制订治疗应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手 术的效果及可能发生的并发症。 【 手术前准备 】 1. 皮肤准备： (1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁； (2) 手术前一日剃净手术区毛发（切忌刮破皮肤），用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂 拭； (3) 皮肤准备范围： 1） 颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔； 2） 大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3 并剃除阴毛，如切除皮片在半 鼓（100cm2）以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃； 3） 胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。 2．陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者， 512 第十七章 整形外科疾病 只需强化注射类毒素一次。 【 手术操作一般要求 】 1．消毒、铺巾（单）: （1） 皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75% 乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及 供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂； （2） 铺巾（单）的要求： 1） 覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上， 无菌巾至少有二层； 2）远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。 2．切口及止血： （1） 先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）； （2） 切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯 齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开； （3） 止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。 3．缝合及引流： （1） 一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍 局部血运； （2） 剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面， 及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。 4．包扎及制动： （1） 加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相 符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包 扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采 用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料）； （2） 制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。 【 手术后处理 】 1．体位，患部须抬高并放置于舒适位置； 2．饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针 筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养； 3．镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常 需给予镇痛剂、镇静剂； 4．随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血 运障碍，发现及时处理； 5．有以下情况可选用抗生素： （1） 新鲜创伤一期缝合与植皮者； （2） 肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效 的抗菌药物； （3） 骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者； （4） 手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。 【 后期处理 】 1．切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复； 2．移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前， 应向患者讲清，并指导其保护的方法； 第十七章 整形外科疾病 513 3．为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢 尤为必要。 （ 丁祖鑫 ） 第二节 基本手术常规 瘢痕切除术 【 术前注意事项 】 1．瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、 手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复； 2．瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复； 3．有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发； 4．大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝 血机制紊乱。 【 术前准备 】 1．注意清除瘢痕凹隙内的积垢； 2．切除面积较大的瘢痕，须准备输血。 【 术中注意点 】 1．颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术 修复； 2．广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解； 3．已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织， 使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态； 4．关节屈曲挛缩畸形（如月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和 血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸 直后再植皮； 5．瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。 皮片切取术 【 供区的选择 】 1．尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位； 2．肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染； 3．全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。 【 术前注意点 】 1．用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮； 2．在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液， 使局部变平后切取皮片； 3．切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固 定，或放入专用的容器内，严防丢失或烫坏； 4．皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。 【 术后处理 】 1．禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触； 2．供皮区创面用1层油纱布覆盖，其大小应超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm， 超过创缘5～8cm，然后加压包扎，用胶布固定； 514 第十七章 整形外科疾病 3．供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息10～14天，膝关节垫高，使略呈屈曲位，随时检查敷 料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染； 4．手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天（切皮较厚的供皮区可近至3周），若渗出较 多或有感染症状者，应及早检查处理。必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱 布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会； 5．更换敷料注意点: （1） 小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮； （2） 如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可； （3） 创面有部分潮湿或轻度感染时，应剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动； 6．创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理； 7．创面愈合后，继续包扎敷料1～2周，防止擦伤。 【 皮片的保藏 】 将皮片创面相对折（切忌将皮片卷成多层条状），用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。 容器外标明姓名、住院号及日期，然后置于0～4℃冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周（最好在2周内 应用）。 中厚皮片移植术 【 适应证 】 1．新鲜创伤的皮肤缺损，Ⅲ度烧伤焦痂切除后的创面； 2．各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面； 3．健康的肉芽创面。 【 术前准备 】 1．全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于10g/dl。 2．新鲜创伤面的准备： （1） 创伤后，争取在6～8ｈ内（头、面部可在12ｈ以内），经彻底清创后植皮，但时间因素 并不能作绝对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素； （2） Ⅲ度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。 3．肉芽创面的准备: （1） 彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉 眼可见的积脓，无急性炎症； （2） 创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须 先用有效的抗菌药液湿敷； （3） 一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药2～3次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、 无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促 使肉芽转为平坦结实；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。 【 术中注意点 】 1．新鲜创伤面及无菌创面： （1） 瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等； （2） 用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥； （3） 缝合皮片使与创缘密切吻合； （4） 皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。 2．肉芽创面： （1） 先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区； 第十七章 整形外科疾病 515 （2） 须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤； （3） 对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处 理，以免出血过多； （4） 大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用粗孔网眼纱布覆盖固定 后，再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动； （5） 大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。 【 术后处理 】 污染创面与肉芽创面于手术后3～4天首次检查并更换敷料，无菌创面于8～10天检查，10～1 2天拆线。 刃厚皮片移植术 【 适应证 】 1．特大面积皮肤缺损，身体可供皮肤不多的情况下； 2．肉芽创面或创面有感染时，在不影响功能与外貌的部位； 3．暂时修复创面、防治感染，为进一步作较厚皮片或皮瓣移植创造条件； 4．修复粘膜腔，手术后可提供良好支架，防止皮片挛缩。 【 术前、术后准备与处理 】 同中厚皮片移植术。 全厚皮片移植术（含真皮下血管网皮片） 【 适应证 】 颜面、颈、手、足等部位的无菌创面及眉毛再造。 【 术中注意点 】 1．供皮区应争取直接缝合，范围大不能直接缝合应另取刃厚或中厚皮片移植覆盖创面； 2．眉毛再造时全厚皮片必须包括毛囊根部，防止损伤； 3．含真皮下血管网皮片在修剪时，宜平摊在纱布上，用小剪刀细致地剪去多余的脂肪，但勿 损伤真皮下血管网。 皮瓣与皮管移植术 【 适应证 】 1．皮肤与皮下组织缺损，伴有深部组织（如神经、血管、肌腱、骨骼）损伤的新鲜创面； 2．皮肤与皮下组织缺损，皮片移植不能满足功能与外貌要求者； 3．较大的皮肤缺损畸形，其瘢痕与深部组织或器官（如神经、肌腱、骨骼等）有粘连，或深 部组织缺损需要修复或瘢痕基底血运不良者； 4．器官缺损（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、阴茎等）需要再造与修复者； 5．洞穿性缺损的修复及放射性溃疡、褥疮的修复。 皮瓣转移术 【 术中注意点 】 1．局部麻醉剂中，勿加肾上腺素，以免影响血运； 2．大型皮瓣移植时，手术中应重复逆行设计确定皮瓣的位置和大小，并绘出皮肤切口设计线； 3．爱护皮瓣组织，术中用钩针或缝线牵引，避免手捏、挤压等，并防止蒂部受折和过度扭转； 4．随时注意皮瓣颜色的改变，如对皮瓣的血运有怀疑时，应找出原因，予以相应处理，如： 516 第十七章 整形外科疾病 解除扭转、解除张力，抬高皮瓣等，如仍无法使血运恢复时，应停止手术，将皮瓣缝回原处，待 下次再行转移； 5．皮瓣转移后的包扎与固定。 【 术后处理 】 1．注意患者的制动、镇痛、营养等，如行双臂交叉皮瓣或其它强迫体位固定时，尤应加强护 理，并劝说患者积极配合治疗； 2．密切观察皮瓣蒂有无受压或过度扭转，皮瓣的颜色有无异常，其深面有无积血，手术后1～ 2天内尤应注意，如发现应及时处理； 3．皮瓣转移后，如需断蒂，一般于3～4周后进行。 皮管形成术 【 术前准备 】 手术前准备除与皮瓣移植术相同外，设计中须注意下列几点： 1．皮管长与宽的比例，一般不超过3:1，腹部皮管长与宽的比例最好在2.5:1以内，下肢皮管 长与宽的比例不能超过2:1。超过以上长宽比例时，中间需留“桥”，如皮管纵轴的方向不能按血 管神经的走向设计，或估计在手术中将切掉部分脂肪组织时，则长与宽的比例酌情缩小； 2．因皮管在转移过程中可能发生萎缩与损耗，设计时应有足够的估计。 【 术中注意点 】 1．皮管宽度不宜过窄，尤其是肥胖患者，否则，难以形成。为了避免意外，最好在作二平行 切口时，先切开一边，向另一边潜行分离，若能卷成管状，再作另一边切口，以免两侧同时切开 后，才发现皮瓣过窄，则会导致缝合困难或勉强缝合后张力过大影响皮管血运； 2．皮管成形后，供皮区可作减张缝合。如直接缝合有困难，可用皮片移植修复，并注意处理 皮管蒂部创面，使之达到一期愈合。 【 术后处理 】 1．包扎时应在皮管两侧垫以纱布卷，以免皮管受压； 2．手术后10～12天分次间隔拆线，有减张缝线者，14天后拆除。 皮管移植术 【 术前准备 】 转移前应作血运训练，血运训练方法多用皮管夹，肠钳或橡皮筋阻断皮管转移端血运，从术 后18～20天开始皮管血运训练，每日3～4次，由15～20min开始，逐步延长时间，至阻断血运1～2 h皮管颜色良好，柔软，不肿胀时即可转移，一般于前次手术后3～4周转移。 【 术后处理 】 1．注意防止皮管被拉扯及过分扭转，蒂部不能受压； 2．抬高皮管转移端，促使静脉回流； 3．在转移过程中，尤在手术后21天内应保持手术区的严格制动。如用肢体携皮管时，解除制 动过早可能造成撕脱； 4．手术后3周，当血运训练良好时，方可断蒂。 皮瓣延迟术 【 适应证 】 1．躯干超过中线的皮瓣及肢体逆血流方向的皮瓣； 第十七章 整形外科疾病 517 2．头、颈皮瓣其长与宽的比例超过3:1以上者； 3．肢体或躯干皮瓣长与宽的比例超过1.5:1以上者； 4．皮瓣扭转角度达90度以上或估计在转移过程中有瘀血者； 5．用皮管携大型皮瓣者； 6．皮瓣深面需皮片移植作衬里者； 7．已行延迟术的皮瓣，如因故超过10周以上，未能移植者，则须在皮瓣移植前，再行一次延 迟者； 8．轴型皮瓣超过血供范围的部分则需事先延迟。 【 术中注意点 】 1．一般延迟术次数为1～3次，其间隔时间为2～3周； 2．第二次以后的延迟术，其皮肤切开及皮下剥离平面，应与前次延迟区有部分重叠。 轴型皮瓣（或岛状皮瓣）带蒂移植术 【 适应证 】 同一般皮瓣。因含有知名动脉，血运丰富，其形成的长度优于任意皮瓣，不受长宽比例的限 制，操作简便安全，不需吻合血管，故适应证较广泛。 【 术前准备 】 1．对拟设计的轴型皮瓣（或岛状皮瓣）应充分了解其血供类型及手术要点，最好用多普勒超 声仪探血管走向、范围及可能的变异，标出血管走向，绘出皮瓣范围； 2．若皮瓣大小超越的部分应行皮瓣延迟术。 【 术中注意点 】 1．手术成败的关键是准确掌握剥离平面，避免损伤血蒂，在剥离主干血管时，注意保护它的 有关分支，勿使皮瓣与血管分离。除动脉系统外，回流静脉的保护亦很重要，在皮瓣内尽可能包 含1～2条回流静脉； 2．注意皮瓣转移的角度，防止蒂部扭曲及形成锐角。转移后岛状皮瓣的血管蒂不能有张力， 并要有一定量的良好软组织覆盖。通过隧道时，隧道应够宽，防止狭窄致血管蒂受压。 游离皮瓣移植术（或称吻合血管的皮瓣移植术） 【 适应证 】 1．具有一般皮瓣移植的适应证，在不可能应用局部皮瓣时，可选用游离皮瓣移植术； 2．重要功能区及感觉麻木区，可选用带血管神经的游离皮瓣。 【 基本条件 】 1．患者全身情况良好，适应且能承受这类手术者； 2．术者及助手具有比较熟练的小血管吻合技术，熟悉供皮瓣区及受皮瓣区的解剖知识； 3．供皮瓣区组织，必须具有可供吻合的知名血管及完整的动静脉系统，供皮瓣组织必须控制 在吻合血管的供养范围之内； 4．受皮瓣区域尽可能具有相应口径的知名血管而且应注意该血管被阻断后，不致影响原来供 应范围组织的血运。如需带神经的皮瓣移植，则术前应设计好供皮区及受皮区神经吻合的部位， 且术后不致影响供皮区的功能。 【 术中注意点 】 1．在剥离解剖游离皮瓣时，应注意动、静脉系统的畸形变异； 2．吻合一根动脉，同时吻合一根静脉。最好能吻合两根静脉。考虑不致影响受区血供，可采 518 第十七章 整形外科疾病 用端一端或端一侧吻合法。 【 术后处理 】 1．密切观察全身情况，血容量及水与电解质平衡等； 2．必要的制动及抬高患部，促进静脉回流，一般肢体抬高15～20?即可,随时注意体位，防 止皮瓣蒂受压； 3．室温一般保持在25℃以上，避免寒冷刺激； 4．解痉抗凝药物的应用； 5．使用抗生素预防感染，必要时给予镇静、镇痛剂； 6．密切观察皮瓣血液循环: （1） 皮瓣肤色红润，苍白抑或紫或肿胀有否加剧； （2） 毛细血管充盈反应； （3） 定时测量皮瓣中心部的皮温，并与健侧皮肤温度作对比。还可用超声血流探测仪监测 动脉通畅情况。 7．如皮瓣出现发白或紫红，皮瓣温度下降，毛细血管充盈反应迟缓，皮瓣中心部皮温低于健 侧2～3℃时，是循环障碍的征象，经解痉抗凝的积极处理1～2h，循环障碍状况仍不见改善时，应 及时手术探查，以解除其原因； 8．皮瓣血运障碍多发生在术后24～48h内，也可发生在术后3～5天水肿期内，一般观察2～3 周。 （ 丁祖鑫 ） 第三节 常见体表器官的整形 鼻部整形术 【 麻醉要求 】 以局麻与眶下神经沮滞为主，必要时采用全麻。局麻时，鼻粘膜可加表面麻醉。 【 术中注意点 】 手术中用吸引器吸出血液，防止血液流入呼吸道。 【 术后处理 】 1．鼻孔可用中空的外裹油纱布的橡皮管填塞，以利通气； 2．鼻部手术后须张口呼吸者，应经常以湿纱布覆盖口部，以滋润气流，并多喂水。 前鼻孔狭窄或闭锁整复术 【 术中注意点 】 1．前鼻孔仅有部分瘢痕性狭窄，多采用“Z”成形术，选鼻孔内上方（鼻尖部）、内下方（鼻 小柱基部）及外下方（鼻翼外脚）三处作“Z”形皮瓣； 2．鼻小柱短者，常需在鼻小柱下方作“V～Y”术，以延长鼻小柱； 3．前鼻孔完全闭锁者要充分切除瘢痕组织，需重建原有通道者，用中厚皮片移植代替缺失的 粘膜及前庭皮肤。 【 术后处理 】 1．术后如无感染，5～7日换药，取出鼻孔填塞物，剪除多余的悬浮皮片并拆线； 2．换药后放入外裹油纱布的通气管，以后每日取出清洗1次； 3．用通气管防止鼻孔挛缩6～12个月，为手术成功的重要措施，须反复向患者说明和鼓励其 坚持使用。 第十七章 整形外科疾病 519 鼻翼部分缺失的耳廓复合组织移植术 【 术中注意点 】 1．患者瘢痕组织须彻底切除，备有良好组织床，以助移植组织存活； 2．复合组织不宜过大，一般宽不超过1cm为宜，复合组织距修复区创缘均小于1cm为准； 3．严格无创伤技术，锐刀取复合组织，尽可能不钳夹； 4．将复合组织缝于缺损部后妥善固定加压，以促使移植复合组织回流。 【 术后处理 】 术后10～12天取出鼻内填塞物，拆线，勿过早更换敷料。 鞍鼻整形术 【 术前准备 】 1．轻型鞍鼻可用软骨、骨、医用高分子化合物（固体硅橡胶）； 2．根据患者鼻部情况雕塑植入支架，或应用蜡型预制硅胶模型。 【 术中注意点 】 1．选用鼻前廷切口或鼻小柱“V”形切口； 2．分离支架置放腔，鼻背部的层次在鼻骨骨膜下； 3．植入垫高支架，清除积血后缝合； 4．术中鼻背鼻尖置纱布6～8层，重叠胶布加压固定。 【 术后处理 】 1．局部冰敷12～24h； 2．半卧位； 3．6～7天拆线，注意勿受暴力碰伤。 额部皮瓣全鼻再造术 【 术前准备 】 1．鼻腔慢性感染须先处理，康华氏反应阳性者须先驱梅治疗； 2．测量额部，估计预成鼻大小，确定皮瓣大小、形状及位置。皮瓣远端呈半圆形或三叶状， 以形成鼻翼和鼻小柱部分。 【 术中注意 】 1．按设计画出额部圆形，根据额部的发际变化，设计出额部皮瓣的大小和形态，额正中皮瓣 或额斜皮瓣； 2．额正中皮瓣不必延迟，但额斜皮瓣须1～2次延迟； 3．分离皮瓣时勿损伤蒂部知名血管； 4．衬里可翻转缺损周围的皮肤； 5．有时鼻尖皮瓣需用支架支撑，保护良好形态； 6．鼻成形缝毕后，鼻孔内填塞，外鼻用纱布卷塑形固定，适当加压。 【 术后处理 】 1．如需断蒂，可在3～4周进行； 2．持续用通气管3～6个月，防鼻孔收缩； 3．成形术后一般不需要鼻梁垫高，如需垫高，常在术后3～6个月施行。 皮管全鼻再造术与带蒂前臂皮瓣全鼻再造术 方式大致与额部皮瓣再造相同。皮管宽度要考虑皮管转移中组织耗损及以后收缩，如需部分 皮管做衬里，其长度需相应增加。 520 第十七章 整形外科疾病 吻合血管的游离皮瓣全鼻再造术 适用额部知名血管受损而无法利用者或患者不愿破坏额部完整者。 耳廓缺损的修复与再造术 【 术前准备 】 1．剃耳周5～8cm的毛发； 2．清洗耳廓及外耳道； 3．先天性缺损一般在10～12岁行再造术。 【 组织来源 】 1．皮肤可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳轮； 2．耳廓支架，可用自体软骨或其他材料（如用硅橡胶），用耳后筋膜瓣或颞筋膜瓣包裹伴皮 片移植。 疤痕性睑外翻矫正及皮片移植术 【 诊 断 】 1．区别眼睑外翻疤痕性、痉挛性、麻痹性或老年性； 2．检查眼裂变形及粘膜、角膜暴露面积，眼睑、睑板、泪小点及邻近骨质有缺损； 3．检查视力及角膜，如有暴露角膜炎，应先治疗。 【 术前准备 】 1．每日温生理盐水冲洗结膜囊，滴0.25%氯霉素眼药水； 2．每晚涂眼膏并用纱布保护。 【 术中注意 】 1．离上、下睑缘2～3mm处与睑缘平行切开皮肤，切口在内眦部应超眦角达鼻根侧部，外侧应 超过外眦向上呈鱼尾状； 2．切口下的挛缩疤痕应彻底松解，将外翻睑组织分离，复原位与眼球贴紧为度（令患者张口 不影响复位的睑组织，则表示松解彻底），在切除疤痕时，应在同一平面上分离，避免损伤眼轮匝 肌； 3．较重睑外翻，可作睑缘粘连，以防术后外翻复发，重度上、下睑外翻，睑缘粘连范围应扩 大，可用一整块皮片修复； 4．移植全厚皮片大小、形态与创面一致，锁骨上、下臂内侧常作供区。 【 术后处理 】 1．术后如有明显异物感可行必要检查，但植皮敷料不要随意移动； 2．术后3～5天，打开外层敷料，清除分泌物，继续包扎，5～7天拆线，睑缘粘连可推迟到1 2天拆线； 3．睑缘粘连约在术后3～6个月，植皮稳定时剪开。 颈及下颌部整形 【 麻 醉 】 严重下颌畸形或颈胸粘连，头不能后仰，防碍气管插管时，可用纤维气管镜插，应提前与麻 醉师联系。 【 术后处理 】 1．卧床3～5天，适当制动； 第十七章 整形外科疾病 521 2．流食3～5天，颈部植皮应嘱患者尽量少吞咽； 3．注意防止呼吸道梗阻； 4．术后带颈部支架6个月。 （ 丁祖鑫 ） 第四节 整容手术 重睑成形术 【 适应证 】 上睑内翻倒睫；单眼皮或伴有上睑臃肿者；单眼皮伴有内眦赘皮、眼裂小；上睑皮肤松驰下 垂遮挡视野。 【 术前准备 】 检查眼部情况决定手术方案，局部有感染时暂不手术。检查出血、凝血时间。 【 术中注意 】 1．双侧上睑定点要对称，测量定点须在轻闭眼的状态下，上睑皱壁宽度不过宽，一般以6～7 mm为宜； 2．外眦部切口线应平行于睑缘或略斜向外上方； 3．如需切除皮肤，切除宽度按上睑皮肤松驰程度定，不宜切除过多，以防外翻； 4．按皮肤切口线方向切除睑板上方的眼轮匝肌一条（宽约2～3mm）露出睑板松驰组织。 将 缝针穿过切口下缘皮肤经睑板前松驰组织扣住，最后从切口上缘皮肤出针。缝针扣住睑板上缘的 高度应与皮肤画线一致，这一步骤对形成一对深在和优美的上睑皱壁十分重要； 5．对水泡眼患者必要时可打开眶隔筋膜，去除中央和内侧脂肪球； 6．对单眼皮伴有内眦赘皮者，可同时应用“Z”成形术矫正； 7．术中彻底止血。皮肤用5～0或6～0尼龙线间断稍内翻缝合。 【 术后处理 】 眼内涂眼膏，包扎1～2天。以后滴0.5%氯霉素眼药水，术后6～7天拆线。 眼袋整复术 【 术前准备 】 作凝血机制检查。 【 术中注意点 】 1．在下睑缘下方1mm处作平行切口线，内侧起于内眦泪点， 外侧与外眦皱纹平行； 2．切除下睑皮肤的宽度可在切开前用无齿小镊试行夹持过多的皮肤，以下睑缘没有外翻为度， 画出下睑松驰皮肤切除宽度，睑板前轮匝肌须保护勿损伤，可在睑板下方切除2mm左右松驰的肌肉 注意下睑皮肤勿切除过多，避免造成术后下睑外翻； 3．暴露眶隔，分外、中、内三区切开眶隔，并去除突出的脂肪球，去除眶隔内脂肪球，要注 意两侧对称，不宜去除过多，以挤压眼球时见脂肪球突出于眶隔外的部分为度，两侧脂肪球去除 太彻底，会造成眶下缘塌陷畸形。切开眶隔不需缝合； 4．因下睑缘的眼轮匝肌肥厚造成下睑缘处的臃肿（或称假性眼袋），只需将下睑缘处的眼轮 匝肌连同皮肤切除修薄，臃肿情况即可矫正； 5．术毕眶下区复盖6～8层纱布重叠胶布加压固定。 【 术后处理 】 眼内涂眼膏，包扎1～2天，以后滴0.5%氯霉素眼药水，术后5 天拆线。 522 第十七章 整形外科疾病 擦皮美容术 【 适应证 】 1．首选适应证： （1） 天花后遗的“痘瘢”； （2） 痤疮及其瘢痕； （3） 爆炸伤后散在性点状异物斑； （4） 水痘、湿疹后遗瘢痕； （5） 手术缝线瘢痕等； 2．相对适应证： （1） 雀斑和某些先天性浅在性色素斑； （2） 经药物治疗无效的扁平疣； （3） 汗孔角化症； （4） 早老性皱纹及老年斑。 【 术前准备 】 1．向患者说明术后可能出现短期色素沉着。手术效果只能减轻和改善； 2．术前1日开始应用抗生素预防术后感染。外伤性墨缄有深部异物者，须肌注精制破伤风抗 毒素1500u。 【 术中注意 】 1．在眼、口周围摩擦病变时，若用磨头，其长轴应与眼裂、口裂垂直，控制摩擦深度，勿磨 穿真皮网状层； 2．深在的“痘痕”可结合切除缝合的方法； 3．超过颜面2/3时，行全颜面摩擦使术后颜色一致。 【 术后处理 】 1．3～6天拆外层敷料，内层待自行脱落，忌揭除； 2．流食、抗生素； 3．3月内避日晒，勿饮酒。 颜面除皱术 【 适应证 】 1．家族遗传性早衰，面部皮肤明显松驰； 2．老年性皮肤松驰或中年过早出现皮肤松驰要求整容者。 【 术前准备 】 1．了解有无慢性疾病，如高血压、糖尿病等。检查重要脏器功能，有严重器质性疾病禁忌手 术； 2．术前2日每日洗头2次，并用1:5000 苯扎溴铵液浸泡头发10min，一般不剃头，必要时只需 切口部位剪除宽约3cm的一条头发。 【 麻 醉 】 可用全麻、局麻或神经阻滞麻醉，切口线及剥离区须用1∶20 万肾上腺素加0.5%利多卡因或0. 1%布比卡因浸润。 【 术中注意 】 1．头面颈部皮肤用酒精或碘伏消毒，头发用碘酒、酒精或碘伏消毒，额部和鬓角处头发用橡 皮筋扎小辫，免散发影响视野； 第十七章 整形外科疾病 523 2．额部切口线通常在发际内5cm左右， 切口自耳轮脚开始向上呈弧形，但额高者切口线应沿 发际，以使术后前额缩短； 3．面部切口自耳轮脚向下延伸，紧贴耳前皱壁，沿耳屏边缘绕过耳垂。沿耳后皱壁向上达 1/3处或1/2处呈60度切口向枕部约6cm 左右，切口疤痕隐蔽，利于面、颈部松驰皮肤向上、后方 提紧； 4．额部皮瓣剥离应注意眶上血管神经束。额部横行皱纹过深，可在两侧眶上缘上方3cm横行 切除额肌一条。面、颈部皮瓣剥离， 避免损伤面神经分支，面部皮瓣分离范围，上部不超过颧部， 以免破坏面部浅层表情肌的附着，下部可分离至鼻唇沟区； 5．提紧的张力应两侧对称，皮肤切除要适量，头皮切除要顺毛囊方向，以免破坏毛囊造成切 口线处秃发； 6．眼睑皮肤松驰，可手术中或手术后3个月进行整形。 同期手术，切除上睑皮肤量不宜过多； 7．术后适当加压包扎。 【 术后处理 】 卧床3天，半流食，应用抗生素。 小乳隆起手术 【 适应证 】 1．乳腺发育不全者； 2．哺乳后乳房萎缩者； 3．轻度乳房下垂者； 4．两侧乳房不对称者。 【 术前准备 】 1．检查乳房大小，乳头高低，两侧乳房是否对称，有否下垂，检查时注意身体姿势； 2．根据身高、胸廓大小，以及患者要求，选择人工乳房假体的大小； 3．人工乳房不能与滑石粉及纱布接触，一般经肥皂水清洗后直接置于铝盒或不锈钢罐内高压 消毒。 【 术中注意 】 1．手术取平卧位或上身抬高30度，双上肢平展； 2．手术可在高位硬膜外、全身麻醉或局部浸润麻醉下（注意针尖勿刺入胸腔）进行； 3．常用切口有乳晕切口、腋窝切口和乳房下皱壁切口，切口长度约3～4cm，必须指出，若乳 晕太小，不宜作乳晕切口； 4．乳房假体放置位置可在乳腺下亦可在胸大肌后间隙，但以后者常用。剥离范围内侧是胸骨 旁，外侧是腋前线，下界乳房皱壁下1cm。可在手术前用美蓝标出（取立位或坐位）； 剥离腔隙压迫止血，若腔隙内有血块应冲洗干净，必要时放置确炎舒松40mg； 6．假体放置完毕后，可使受术者成半卧位，观察两乳房的形状、位置、大小是否对称； 7．手术切口分层缝合，术毕乳房周围置多块棉垫，用弹力绷带加压包扎。 【 术后处理 】 1．加压包扎2～3天； 2．拆除绷带后佩带合适胸罩； 3．6～7天拆线； 4．限制双上肢外展2周； 5．拆线后作乳房按摩半年。 524 第十七章 整形外科疾病 脂肪抽吸术 【 适应证 】 局限性肥胖以及周身单纯性肥胖伴有行动不便者（如弯腰、下蹲、步行有困难者），值得指出 的是，对于局部脂肪堆积伴有组织松驰者，在抽吸脂肪的同时必须切除松驰的皮肤。 【 术前准备 】 1．抽吸器械的消毒准备。连接导管为白色透明的塑料管，硬度以在66.5～95.7kpa（500～7 20mmHg ）负压下不被吸扁为宜； 2．备用合适的医用弹力加压服； 3．术前做肝、肾、心肺功能检查（尤其对40岁以上患者，应常规检查）； 4．术前测量体重和抽吸部位的围度； 5．术前标记脂肪堆积的范围和选择的切口（取立位），必要时标出抽吸区重要血管神经走行。 【 术中注意 】 1．选用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉； 2．切口选择在治疗区附近的隐蔽部位，切口长约1～ 1.5cm； 3．手术时须保留皮肤面脂肪组织1cm左右， 抽吸时一手捏起抽吸部位的皮肤和皮下脂肪。吸 头侧孔背向上面作拉锯式抽吸，抽吸范围以切口为中心呈辐射状抽吸，一般超过标出部位1～ 2c m； 4．抽吸时随时观察连接管内抽出物的颜色，若抽出物为全血样脂血混合物，则要变换吸管方 向或停止抽吸； 5．记录抽吸量，血与脂比例。手术中需补充足够量的液体。若吸量过大，须输全血； 6．术毕，切口置烟卷橡皮条引流，外加足够敷料，弹性绷带需加压包扎。 【 术后处理 】 1．适量补液，抗菌和止血药物应用； 2．术后24～48h拔引流条； 3．8～10天拆线； 4．术后必须早期活动，以防栓塞形成； 5．应用弹性加压服3～6个月。 （ 丁祖鑫 ）