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糖尿病1

2010-11-11 18页 doc 63KB 37阅读

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糖尿病1糖尿病病因 糖尿病病因 【病因学】 根据病因可分原发和继发性两大类:原发性者占绝大多数病因和发病机理不明继发性者占少数如肢端肥大症中垂体性糖尿病柯兴综合征中类固醇性糖尿病等 (一)糖尿病 各型特点如下: 1.胰岛素依赖型(IDDMⅠ型) 其特征为:①起病较急;②典型病例见于小儿及青少年但任何年龄均可发病;③血浆胰岛素及C肽水平低服糖刺激后分泌仍呈低平曲线;④必须依赖胰岛素治疗为主一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁生命;⑤遗传为重要诱因表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减;⑥胰岛细胞抗体(ICA)常阳性尤其在初发病2~3...
糖尿病1
糖尿病病因 糖尿病病因 【病因学】 根据病因可分原发和继发性两大类:原发性者占绝大多数病因和发病机理不明继发性者占少数如肢端肥大症中垂体性糖尿病柯兴综合征中类固醇性糖尿病等 (一)糖尿病 各型特点如下: 1.胰岛素依赖型(IDDMⅠ型) 其特征为:①起病较急;②典型病例见于小儿及青少年但任何年龄均可发病;③血浆胰岛素及C肽水平低服糖刺激后分泌仍呈低平曲线;④必须依赖胰岛素治疗为主一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁生命;⑤遗传为重要诱因现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减;⑥胰岛细胞抗体(ICA)常阳性尤其在初发病2~3年内有时在发病前数年常已呈阳性反应近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中谷氨酸脱羧酶抗体(抗GAD)阳性反应较ICA更有意义尤其在病程较久发展较慢的患者 2.非胰岛素依赖型(NIDDMⅡ型) 其特征为:①起病较慢;②典型病例见于成人中老年偶见于幼儿;③血浆胰岛素水平仅相对性降低且在糖刺激后呈延迟释放有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高糖刺激后胰岛素亦高于正常人但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低;④遗传因素亦为重要诱因但HLA属阴性;⑤ICA呈阴性;⑥胰岛素效应往往甚差;⑦单用口服抗糖尿病药物一般可以控制血糖根据体重又可分为不胖和肥胖两型在不胖的NIDDM中实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒故在确诊时年龄往往较大抗GAD阳性结果明显高于NIDDM76%:12%可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病(LADA)有人也称1.5型糖尿病晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病由于其临床特点呈不典型NIDDM:起病早无肥胖病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退同时尚伴有神经性耳聋故很可能即属于LADA之一种目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中 NIDDM中尚有一类发病在25岁之前在5年内不用胰岛素便能控制高血糖一般不发生酮症酸中毒称为青年人中老年型糖尿病(MODY)多属常染色体显性遗传其微血管并发症与一般NIDDM同样常见但大血管并发症较少 3.与营养不良有关的糖尿病 其特征为:①此型大多见于亚非南美等第三世界发展中国家在热带或亚热带地区故又称热带性胰源糖尿病等命名多种后经WHO定名为与营养不良有关的糖尿病;②起病年龄大多为青少年(15~30岁);③形体消瘦营养不良;④不少病例须用胰岛素治疗有时剂量偏大;⑤但酮症不多见;⑥此型又可分下列二亚型: ⑴胰纤维结石型:①病理上以慢性胰纤维化胰体缩小胰管扩大内有钙化结石以致外分泌与内分泌均受累;②起病于青少年男女之比为3∶1;③以慢性反复发作性腹痛腹泻消化不良营养缺乏等慢性胰病为特征;④血糖有时可很高达400~600mg/dl(22~33mmol/L);⑤约80%须胰岛素治疗;⑥但即使停药酮症罕见;⑦病人大多于40~50岁死亡亦可呈各种慢性糖尿病并发症;⑧目前病因不明有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又称Z型因1955年首见于Zuidema相似病例我院曾见1例有病理解剖证实 ⑵蛋白质缺乏型:此型又称J型或M型因1955年首见于Jamaica特征为:①起病于15~25岁的青少年;②有长期蛋白质与能量营养不良史以致极度消瘦BMI常<19;③血糖中度升高须胰岛素治疗;④酮症罕见;⑤亚洲此病男女之比为2~3∶1非洲男女相等西印度则以女性较多;⑥病因不明可能由于长期营养不良β细胞数及功能低下所致但与IDDM不同糖刺激后仍有C肽释放 4.继发性及其他 ⑴胰源性:由于胰腺切除胰腺炎胰癌血色病等引起的胰岛素分泌不足 ⑵内分泌性:①垂体性糖尿病由于生长激素分泌过多见于肢端肥大症或巨人症;②类固醇性糖尿病由于皮质醇类激素分泌过多见于库欣病或综合征;③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病由于胰岛A(α)细胞瘤分泌胰升血糖素过多;④胰生长抑素瘤所致的糖尿病由于胰岛D(δ)细胞腺瘤分泌生长抑素过多等 ⑶药源性及化学物性:多种药物化学物可影响糖代谢如利尿降压药噻嗪米糖皮质激素女性口服避孕药止痛退热(阿司匹林消炎痛等)三环抗抑制剂中阿密替林去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退 ⑷胰岛素受体异常:又分:①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症(congenital lipodystrophy)及黑棘皮病伴女性男性化;②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病 ⑸遗传性综合征伴糖尿病:有多种:①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症急性阵发性血卟啉病高脂血症等;②遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等;③早老综合征;④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征 (二)葡萄糖耐量减退(impaired glucose tolerance简称IGT) 此组按诊断血糖空腹期<140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2小时<200mg/dl(11.1mmol/L)但高于正常者口服糖耐量试验(OGTT)曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间此组特征为:血糖偏高但未达糖尿病标准系糖尿病的候选者可分为肥胖型和不胖型这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病饮食和运动干预可减少发病故为预防发生糖尿病的重要对象之一 (三)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus简称GDM) 此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM故已知糖尿病者妊娠时不属此组大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常仅30%以下病人于5~10年随访中转变为真正糖尿病(按WHO标准)此组病人约见于所有孕妇的1%~2% 【发病机理】 胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型(IDDM)相对不足大多见于Ⅱ型(NIDDM)病者绝对不足的证据有以下几点:①空腹血浆胰岛素浓度很低一般<4µU/ml(正常值为5~20µU/ml)甚至测不出;血及24小时尿中C肽均很低常不能测出;②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低呈扁平曲线;③对磺酰脲类治疗无效;④病理切片上示胰岛炎早期有淋巴细胞等浸润;后期β细胞呈透明变性纤维化β细胞数仅及原来10%相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病者但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30~60分钟内Ⅱ型病人的高峰约延迟30~45分钟出现见图1 图1 胰岛素释放试验中正常人非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者与Ⅰ型糖尿病人血浆胰岛素浓度对比 注:①正常人空腹血浆胰岛素浓度为5~20µu/ml口服100g糖后明显增高约45分钟时达最高峰胰岛素浓度为250µu/ml以上3小时后未恢复正常 ②肥胖者(非糖尿病人)空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高口服100g糖后90~120分钟才出现高峰但低于正常 ③Ⅰ型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常口服100g糖后90~120分钟才出现高峰但低于正常 ④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常口服100g糖后2小时才达高峰较正常者明显增高但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低 ⑤上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低且高峰延迟出现提示胰岛素分泌相对不足Ⅰ型糖尿病(幼年型消瘦者)分泌更少 Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常提示绝对分泌不足体重正常的Ⅱ型病人胰岛素分泌量低于正常人且糖刺激后峰值也低而延迟出现但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人但延迟出现提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素: (一)遗传因素 不少病人有阳性家族史我院922例中占8.7%国外报道约25%~50%遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定据近代孪生儿研究Ⅰ型中共显性为50%其余为环境因素;Ⅱ型中共显性更高达90%以上从人类染色体研究中已知Ⅰ型病者第六对染色体短臂上白细胞配伍定型(HLA)等位点上出现频率增减提示遗传属易感性倾向而非疾病本身且随人种与民族而异大量HLA研究总结认为HLA D及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病最后又发现DQβ链变异体与Ⅰ型糖尿病的关系较DR4更密切DQβ57非天门冬氨酸和DQα52精氨酸可明显增加Ⅰ型糖尿病的易感性但其影响远不如白种人显著Ⅱ型患者则HLA无特殊标志 (二)自身免疫 与Ⅰ型患者关系密切胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟(Mimicry)过程所致如某抗原的化学和构成型与β细胞酷似则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击抗原可以是病毒也可以是病毒以外的至于病毒感染后β细胞严重破坏而发生糖尿病的学说由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛细胞损害至出现症状之间当有一个漫长的潜伏期等事实均表明尚需重新估价 具有Ⅰ型糖尿病易感基因个体如接触与β细胞组成酷似的外来抗原(挛生抗原)吞噬细胞即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下经辅助T细胞识别后即对该抗原发动强烈而持久的免疫反应产生针对该原的特异抗体和免疫活性细胞由于β细胞酷似外来抗原因而也受到抗体的攻击针对外来抗原的抗体与β细胞结合后吸引吞噬细胞补体和自然杀伤细胞吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助T细胞后者进一步扩大针对自身抗原的免疫反应 Ⅰ型糖尿病患者细胞和体液免疫的证据有:①病者可伴有多种其他免疫性病如Graves病桥本氏甲状腺炎恶性贫血原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等;②可伴有脏器特异性抗体包括甲状腺胃壁细胞及抗肾上腺抗体等;③起病较急而于6个月内死亡者有胰小岛炎;其中有T淋巴细胞NK细胞和K细胞浸润;④白细胞移动抑制试验阳性;⑤胰岛细胞抗体(ICA)免疫荧光测定阳性在Ⅰ型病例发病1~2年内可高达85%(正常人阳性率仅0.5%~1.7%)后渐下降;后又发现胰岛细胞表面抗体(ICsA)补体结合胰岛细胞抗体(CF ICA)细胞毒性胰岛细胞抗体(Cytotoxic-ICA)64K和38K免疫沉淀抗体等其中ICsACF ICA和免疫沉淀抗体选择性作用于β细胞⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小 糖尿病症状体征 典型病例有三多症群提示本病轻症无症状者诊断完全依靠化验常在健康检查或因其他疾病而偶然发现不少病者首先发现并发症然后追溯及本病但不论有无症状或并发症关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿血糖检查方可确诊 (一)糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况尿糖测定结果仅供诊断参考而确诊糖尿病需依靠血糖测定 1.如有少量或微量糖尿且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应不少药物如吗啡水杨酸类水合氯醛氨基匹林对氨苯甲酸大量柠檬酸尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条可以避免假阳性结果 2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时应注意测定空腹及饭后2小时血糖以便除外肾糖阈升高的情况 (二)血糖 测定血糖的常用的有三种:静脉血浆葡萄糖(VPG)毛细血管全血葡萄糖(CBG)和静脉全血葡萄糖(VBG)其中以前二者最常采用以不同方法测得的结果略有差异VPG方法测得的结果较CBG高10%较VBG高15%左右分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况如注射糖后各种内分泌疾患脑部病变及应激性情况等后文将述及轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可轻易除外必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验 (三)糖耐量试验 对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病嫌疑的患者(如有阳性家族史或反复小产早产死胎巨婴难产流产的经产妇或屡发疮疖痈肿者等)须进行葡萄糖耐量试验但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定大量葡萄糖可加重负担应予免试 1.口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用以往成人采用一次100g近年WHO建议用75g(或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g总量不超过75g)口服法于口服糖前及后1/2123小时抽取静脉血测糖同时搜集尿标本查尿糖 结果:正常人(年龄15~50岁)空腹血糖为70~100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)糖吸收高峰见于30~60分钟内(50岁以上者后移)一般不超过170mg/dl2小时血糖浓度恢复正常范围3小时可降至正常以下尿糖阴性100g和75g法相较差别不大仅后者血糖较早恢复正常年逾50岁者糖耐量往往生理性减低于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl 诊断标准:目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下: ⑴有糖尿病症状任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病 ⑵如结果可疑应进行OGTT(成人口服葡萄糖75g)儿童每kg体重1.75g总量不超过75g)2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病血糖>140mg/dl~<200mg/dl为糖耐量减退(TGT) ⑶如无糖尿病症状除上述两项诊断标准外尚须另加一指标以助诊断即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl ⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准 以上诊断标准可归纳为表1 表1 世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断暂行标准 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 血糖mg/dl(mmol/L) 静脉全血 静脉血浆 毛细血管全血 糖尿病(DM) 空腹和(或)糖负荷后2h ≥120(6.7) ≥180(10.0) ≥140(7.8) ≥200(11.1) ≥120(6.7) ≥200(11.1) 葡萄糖耐量异常(IGT) 空腹和糖负荷后2h <120(6.7) ≥120(6.7)~ <180(10.0) <120(78) ≥140(7.8)~ <200(11.1)) <120(6.7) ≥140(7.8)~ <200(11.1) 诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶肾上腺皮质甲状腺机能亢进等内分泌病肥胖肝病多种药物(如噻嗪类利尿剂女性避孕药糖皮质激素苯妥英钠氯苯甲噻二嗪等)应激状态(如发热感染急性心肌梗塞手术治疗等)失钾等 2.饭后2h血糖测定 进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖如超过140mg/dl者为耐量减低≥200mg/dl者为糖尿病 由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d方可获得可靠结果 对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时尚可作下列测定: 1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5~20µu/mlⅠ型患者往往在5µu/ml以下有时低至测不出Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常少数也有偏低者肥胖患者常高于正常增高明显者呈高胰岛素血症提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的一个组成可认为是冠心病的危险因素之一近年来备受关注胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为一般放免测定法测出而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素已有研究胰岛素原的测定应用于临床 2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能Ⅰ型病者除空腹水平很低外糖刺激后胰岛素水平仍很低呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖(G)与胰岛素(IRI)比值(IRI)/G提示胰岛素分泌偏低(正常值为25µu/mg)Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平提示β细胞功能低下 3.C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能周围血中每次循环将有80%被破坏且其半寿期仅4.8分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能仅受肾脏作用而排泄且其半寿期为10~11分钟故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰与测定胰岛素无交叉免疫反应也不受外来胰岛素注射的影响故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能 ⑴血清C肽浓度测定:用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时浓度为3.1ng/ml据Block等测定正常人口服100g葡萄糖后血清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出 ⑵24小时尿C肽测定:正常人24小时尿C肽为36±4µgⅠ型病者仅1.1±0.5µgⅡ型病者为24±7µg每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%而胰岛素排出量仅占0.1% 上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能目前不仅用于科研临床也常采用 4.HbA1c测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2~3月中血糖情况正常值HbA1c6%HbA1为8%糖尿病者常高于正常 5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血浆中低0.3mmol/L)可反映近1~4周中血糖情况与HbA1c相平行糖尿病者不论Ⅰ型Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高 总之糖尿病的诊断可根病史临床表现辅以上述尿糖血糖及OGTT而确定此外尚须查明有否各种并发症和伴随症并估计其病情轻重类型发展阶段和各主要脏器功能状态等对本病的治疗和预后非常重要 糖尿病检查化验 (一)尿 1.糖尿 重症病例治前经常有糖尿但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下不少久病者由于肾糖阈升高虽有高血糖而无糖尿尿糖可自微量至10g%以上一般在0.5%~5g%左右偶可达15g%以上每日失糖可自微量至数百克一般而论在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比与血糖高度亦有关系决定有无糖尿及尿糖量的因素有三:①血糖浓度②肾小球滤过率③肾小管回吸收葡萄糖率正常人肾糖阈为160~180mg/dl;如菊糖清除率为125ml/min肾小管能回吸收肾小球滤液中葡萄糖250~300mg/min,故血糖正常时尿中无糖但不少晚期病者由于肾小动脉硬化肾小球硬化症等病变肾血流量减少肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时则血糖浓度虽高而无糖尿临床上称为肾糖阈增高反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿临床上称为肾糖阈降低见于肾性糖尿为本病重要鉴别诊断之一 2.蛋白尿 一般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿低于29mg/d或20µg/min白蛋白尿排泄率在30mg~300mg/d时称微量白蛋白尿表明患者已有早期糖尿病肾病白蛋白尿排泄率>300mg/d时称临床或大量白蛋白尿常规尿检可出现蛋白尿此时病变已非早期随病变发展尿蛋白量较多可达0.5g %(约相当于4+)每日丢失蛋白质在3g以上(正常人<30mg/d)常引起严重低蛋白血症和肾病综合征高血压肾小动脉硬化症心力衰竭者亦常有少量蛋白尿有时于酮症酸中毒高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿 3.酮尿 见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时也可因感染高热等进食很少(饥饿性酮症) 4.管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现多见于弥漫型肾小球硬化症大都属透明管型及颗粒管型 5.镜下血尿及其他 偶见於伴高血压肾小球硬化症肾小动脉硬化症肾盂肾炎肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎往往比非糖尿病者为多见有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织为诊断该病的有力佐证 (二)血 无并发症者血常规大多正常但有下列生化改变: 1.血糖 本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L )重症及Ⅰ型病例则显著增高常在200~400mg/dl(11.1~22.0mmol/L)范围内有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L);但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降 2.血脂 未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症尤以Ⅱ型肥胖病人为多但有时消瘦的病人亦可发生血浆可呈乳白色混浊液其中脂肪成分均增高特别是甘油三酯胆固醇及游离脂肪酸有时有乳白色奶油盖其最上层为乳糜微粒大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型甘油三酯可自正常浓度上升4~6倍游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余总胆固醇磷脂低密度脂蛋白(LDL)均明显增高尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者脂质上升更明显而单纯性糖尿病者则升高较少游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速反映糖尿病控制较差与血糖升高有密切关系较甘油三酯升高更敏感高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亚型2降低Apo.A1A2亦降低 3.血酮电解质酸碱度CO2结合力与非蛋白氮(尿素氮)等变化将在酮症酸中毒高渗昏迷乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述 糖尿病鉴别诊断 鉴别诊断方面须除外下列几种情况: 1.非葡萄糖尿 如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后为非常罕见的先天性疾患发现糖尿阳性时应联系临床情况分析判断不宜立即肯定为糖尿病鉴别方法有生化及发酵试验等 2.非糖尿病性葡萄糖尿 ⑴饥饿性糖尿:当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物胰岛素分泌一时不能适应可产生糖尿及葡萄糖耐量减低鉴别时注意分析病情注意饮食史进食总量空腹血糖常正常甚可偏低必要时可给糖类每日250g以上3日后重复糖耐量试验 ⑵食后糖尿:糖尿发生于摄食大量糖类食物后或因吸收太快血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿但空腹血糖及糖耐量试验正常 ⑶肾性糖尿:由于肾小管再吸收糖的能力减低肾糖阈低下血糖虽正常而有糖尿见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时必须进行产后随访以资鉴别肾炎肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿应与糖尿病肾小球硬化症鉴别真正的肾性糖尿如范可尼(Fanconi)综合征为肾小管酶系缺陷颇罕见空腹血糖及糖耐量试验完全正常还可进行肾糖阈测定肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别 ⑷神经性糖尿:见于脑溢血脑瘤颅内骨折窒息麻醉时有时血糖呈暂时性过高伴糖尿可于病情随访中加以鉴别 3.继发性糖尿病 由胰腺炎癌胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑血色病病员有色素沉着肝脾肿大糖尿病和铁代谢紊乱佐证应注意鉴别但较少见其他内分泌病均各有特征鉴别时可结合病情分析一般无困难应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别一般于应激消失后2周可以恢复或于分娩后随访中判明 糖尿病并发症 病程较长控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症多种感染显然属并发症;酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现;微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变眼底病变神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症但大血管病变如动脉粥样硬化及其心脑肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切也可见于非糖尿病者则是否为并发症尚需具体分析 (一)糖尿病酮症酸中毒及昏迷 (二)糖尿病非酮症性高渗性昏迷 (三)糖尿病乳酸性酸中毒 (四)感染 常见的有下列几组: 1.皮肤感染 如体癣指甲癣足癣及疖痈等化脓性感染很常见有时可酿成败血症 2.结核 特别是肺结核一旦得病扩展迅速蔓延广泛病灶多系渗出性二酪样肺炎易成空洞发病率比常人高3~5倍随肺结核等控制情况而波动 3.泌尿系感染 其中以肾盂肾炎膀胱炎为多见有时伴真菌性阴道炎感染不易控制须与严格控制糖尿病同时进行方可获得较好疗效国内坏死性肾乳头炎少见 4.胆囊胆管炎胆石症牙周炎牙龈溢脓及鼻窦炎等 (五)心血管病变 为本病患者最严重而突出的问约占糖尿病人死亡原因的70%以上基本病理为动脉硬化及微血管病变动脉粥样硬化的发病率远比常人为高发生较早进展较速而病情较重国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低特别是心肌梗塞心绞痛及四肢坏疽此组疾病的发病机理与熤的关系至今尚未阐明脂类粘多糖等代谢紊乱特别是甘油三酯胆固醇等血浓度增高HDL2Ch等降低常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病我院曾有1例死于急性心力衰竭伴心源性休克经病理解剖未发现心肌梗塞但见冠状动脉中有血栓形成阻塞大部管腔伴以广泛心肌病变(灶性坏死)可能与心肌内微血管病变有关又从心血管植物神经功能检查发现早期迷走神经功能损害易得心动过速后期交感神经亦可累及形成类似无神经调节的移植心脏以致发生无痛性心肌梗塞严重心律失常常导致心源性休克急性心力衰竭而暴卒我院已发现多个病例故称为糖尿病性心脏病其中包括糖尿病心肌病变糖尿病心血管自主神经病变和(或)高血压以及动脉硬化性心脏病变对此目前虽尚有争议但WHO糖尿病专家组及大多数学者均已公认临床上可采用无创伤性检查在早期帮助诊断如超声心动图左心功能核素检查潘生丁核素心肌显影心电R-R间期频谱分析;创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊在BB鼠链脲佐菌素四氧嘧啶动物实验已进一步证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变参见病理节其机理尚待研究微血管病变的发病机理包括多种因素如血液流变学改变高灌注高滤过微血管基膜增厚血液粘稠度增高凝血机制异常微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织蛋白发生非酶糖化如糖化血红蛋白HbA1C糖化脂蛋白糖化胶元蛋白自由基产生增多最后导致糖化终末产物(AGE)的积聚组织损伤和缺氧等有密切关系 (六)肾脏病变 广义的糖尿病中肾脏病变可包括: 1.糖尿病中所特有者 ⑴糖尿病性肾小球硬化症 ①结节性②弥漫性③渗出性 ⑵糖尿病性肾小管肾病 2.糖尿病中肾动脉硬化症(非糖尿病人所特有者) 3.肾脏感染 (非糖尿病人所特有者) ⑴肾盂肾炎:①急性②慢性 ⑵坏死性乳头炎 本节主要讨论在糖尿病中特有者 典型糖尿病肾脏病变较多见于幼年型(Ⅰ型)病者起病约2½年后5年后更明确至20年以上时约有75%罹此病变故与病程长短呈正相关为Ⅰ型患者主要死亡原因从近代肾移植后发现正常肾移植入Ⅰ型病者2年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征与糖代谢紊乱有密切关系人类糖尿病肾脏病变可分下列三组 结节型 首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述故后称此型为Kimmelstiel-Wilson结节(或综合征)或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症见于17%~36%的糖尿病者解剖中肾小球毛细血管周围有直径20~100µm的球形结节内含PAS阳性糖蛋白脂质及血红蛋白形成网状分层结构呈洋葱头状多层纤维网状病变染伊红色为玻璃样块物;电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节晚期呈透明变性毛细血管早期扩张晚期闭塞 弥漫型 呈毛细血管壁增厚有伊红色物质沉积于基膜上PAS染色阳性早期管腔扩张晚期渐狭窄终于闭塞由于基膜增厚影响通透性和电荷改变故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿细胞和管型等在尿常规检查时被发现此型可与结节型同时存在 渗出型 最少见出现于前述二型病变发生后开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积内含甘油三酯胆固醇及粘多糖粘附于Bowman囊包膜表面三型中以弥漫型最具糖尿病特异性其他二型亦可见于其他疾病尤其是渗出型 症状 最早时患者并无症状尿中也无白蛋白排出或<29mg/d肾脏常增大肾小球滤过率(GFR)增高超过正常约40%此为Ⅰ期表现以后肾小球基膜增厚但尿白蛋白排泄率仍<29mg/d此属Ⅱ期表现至Ⅲ期时患者出现微量白蛋白尿30~300mg/d但常规尿蛋白检查仍属阳性患者GFR开始下降可伴有高血压Ⅳ期时尿中出现大量白蛋白>30mg/d当白蛋白尿>500mg/d时常规尿蛋白检查始呈阳性临床上可出现浮肿和肾功能减退至Ⅴ期时患者已处于肾功能不全或衰竭阶段伴有尿毒症的各种表现 (七)神经病变 神经系统任何部分均可累及统称为糖尿病性神经病变分类可从病变部位发病机理临床表现等分别以下: 1.周围神经病变 ⑴对称性周围神经病变(又称多发性糖尿病性神经病变) ⑵不对称性周围神经病变(又称单侧性神经病变多发性单侧神经病变) ⑶神经根病变 2.颅神经病变 3.植物神经病变(又称自主性内脏神经病变) 4.脊髓病变 ⑴糖尿病性脊髓病变(又称糖尿病性假脊髓痨) ⑵急性血管综合征脊髓软化症 5.患母的婴儿神经病变 早期糖尿病神经病变多无症状和体征仅呈电生理异常如1980年我院在新诊断患者中以定运动神经传导速度约有90%均呈异常患者多无症状 对称性神经病变起病多缓纤维周围神经均可累及包括股神经股浅神经坐骨腓肠正中桡尺神经喉上神经等亦常累及一般以下肢较上肢为重长神经及感觉神经远端较早发病故早期以感觉障碍为主呈对称性小腿或下肢疼痛灼痛或钻凿痛有时剧痛如截肢夜间更明显或诉手脚腕踝部等感觉异常分布如袜子和手套有麻木感灼热针刺痛或如踏棉垫感如虫爬蚁走或如触电有时伴以痛觉过敏甚而盖被受压不能忍受(需用被架)历时较久后运动神经亦累及肌张力常减低特别是骨盆内外肌群中腰大肌臀肌四头肌腘旁肌肩胛带中三头二头三角肌长旋后肌胸锁乳头肌常累及一般属对称性下肢常软弱无力起立行走困难上肢不能高举后旋等早期反射亢进晚期减低而消失严重者有足垂症甚而完全瘫痪伴以肌萎缩踝部浮肿等凡此症状类似脚气病如能及早控制糖尿病及积极治疗本组症状中尤以运动神经症状与传导速度易于减轻或恢复正常但历时较久者疗效较差部分病例起病较急尤以单侧神经或以近盆腔及肩部肌肉受累者较多有肌痛压痛消瘦无力感觉障碍等但预后较好周围神经病变用胰岛素泵治疗6周已能见效愈早治疗预后愈好我院严格控制糖尿病平均7.2月大多病情好转甚可恢复 颅神经累及者少见其中以第三六对单侧较多发病除眼肌麻痹外有复视睑下垂眼球后痛同侧头痛较多见于50岁以上久病者但如能早治约2~3月后可恢复 当植物神经累及后有瞳孔对光反射消失缩小而不规则但调节正常;上身多汗下身少汗;体位性低血压(属晚期表现)从卧位起立时心率增快迟钝但休息时心率偏快常>90/分提示迷走神经功能损害;阳萎逆向射精男性不育尿滞留或小便失禁淋漓不净;顽固性腹泻或便秘下肢水肿等当膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染后患常严重 神经病变的发病机理至今未明有代谢和微血管两组学说前者较好解释对称性病变后者解释单侧病变代谢说中从早期山梨醇学说发展至肌醇学说近又认为Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足以致发生各种病理变化凡此均与胰岛素不足和高血糖有关经早期治疗后运动神经传导速度及临床症状可以恢复但肌醇治疗疗效不著故尚有疑及糖化蛋白和脂代谢紊乱等可能也有关系单侧神经病变中有滋养神经的微血管病变可引起病理变化但此二学说可相辅相成属复合性的而并不矛盾 (八)眼病变 糖尿病者常诉视力模糊我院门诊随访374例中有白内障有47%其中16.5%病例已有严重视力损害甚而失明糖尿病白内障呈晶体包囊下雪花样浑浊如呈细点对视力影响不大如晶体完全混浊者常仅存光感但后者较少见更严重的是视网膜病变占35.6%患病率随病程而增加我组病程5年以下者28%6~10年者36.4%11~15年者58.0%15年以上者72.7%;18岁以下者少见以后随病程与年龄而增多控制好者患病率较低现已公认无疑问本病视网膜病变可分非增殖期和增殖期①非增殖期表现有微动脉瘤毛细血管呈袋形或梭形膨出荧光血管造影显示的微瘤多于眼底检查微动脉瘤如有渗漏可产生视网膜水肿尚可见到深层斑点出血水肿硬性渗出脂质沉着有黄白色边界清楚不规则渗出灶积聚成堆排列成环此外可见棉毛斑静脉扩张扭曲呈串珠状提示视网膜严重缺血②增殖性视网膜病变由于玻璃体内出血后增生许多新生小血管与纤维组织而发生可导致视网膜剥离视力丧失眼球内初出血时有剧痛继以视野中似有乌云火花常引起视力模糊甚而失明 糖尿病治疗用药 近年来虽对遗传问题病毒感染自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A(cyclosporin A)仅对少数早期Ⅰ型病例有效胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏(胰岛素泵)虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据因此临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症促进β细胞功能恢复保证正常生长发育与妊娠过程防治并发症提高生活质量 自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(DCCT)结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%~70%已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑 具体防治措施如下: (一)宣传教育 由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食运动用药和尿糖血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控制质量;让>50岁的对象尤其是前述高危对象每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治 教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等 教育活动可采用开学习班座谈会观看幻灯片录像带科技电影或甚而个别谈心 (二)饮食治疗 适当节制饮食可减轻β细胞负担对于年长体胖而无症状或少症状的轻型病例尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型(Ⅰ型)或脆性型病者除药物治疗外更宜严格控制饮食饮食中必须含有足够营养料及适当的糖蛋白质和脂肪的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下: 1.按病人年龄性别身高从表2得出标准体重 表2 男性理想体重(kg) 年龄 (岁) 身高(cm) 140 144 148 152 156 160 164 168 172 176 180 15 41 42 43 44 45 47 48 50 53 55 58 17 44 44 45 47 48 49 51 53 55 58 61 19 45 46 47 49 50 51 53 55 57 60 67 21 47 48 49 50 51 53 54 56 59 61 64 23 48 49 50 51 52 54 55 57 59 62 65 25 48 49 50 51 52 54 56 58 60 62 66 27 48 49 50 51 53 54 56 58 60 63 66 29 49 50 51 52 53 55 56 58 60 63 66 31 49 50 51 52 54 55 57 59 61 64 67 33 50 51 52 53 54 56 57 59 62 64 67 35 50 51 52 53 55 56 58 60 62 65 68 37 51 52 53 54 55 57 58 60 62 65 68 39 51 52 53 54 55 57 59 60 63 65 69 41 51 52 53 54 56 57 59 61 63 66 69 43 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 45 52 53 54 55 56 58 59 61 63 66 69 47 52 53 54 55 56 58 60 62 64 66 70 49 52 53 54 55 57 58 60 62 64 67 70 51 52 53 54 56 57 58 60 62 64 67 70 53 52 53 54 56 57 58 60 62 64 67 70 55 52 53 54 55 57 58 60 62 64 67 70 57 52 53 54 55 56 58 59 61 64 66 69 59 52 53 53 55 56 57 59 61 63 66 69 61 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 63 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 65 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 67 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 69 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 71 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 73 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 75 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 表2续 女性理想体重(kg) 年龄 (岁) 身高(cm) 140 144 148 152 156 160 164 168 172 176 180 15 38 29 40 42 44 45 48 51 54 58 64 17 42 43 44 46 47 49 52 54 58 62 67 19 43 44 46 47 49 51 53 56 59 63 69 21 43 45 46 47 49 51 53 56 59 64 69 23 44 45 46 47 49 51 53 56 59 64 69 25 44 45 46 48 49 51 54 56 60 64 69 27 45 46 47 48 50 52 54 57 60 65 70 29 45 46 47 49 51 53 55 58 61 65 71 31 46 47 48 49 51 53 55 58 61 66 71 33 46 47 48 50 51 53 56 58 62 66 72 35 46 48 49 50 52 54 56 59 62 67 72 37 47 48 49 51 53 55 57 60 63 67 73 39 48 49 50 52 53 55 58 60 64 68 73 41 48 50 41 52 54 56 58 61 64 69 74 43 49 50 41 53 55 56 59 62 65 69 75 45 49 50 52 53 55 57 59 62 65 69 75 47 50 51 52 53 55 57 59 62 65 70 75 49 50 51 52 53 55 57 59 62 66 70 75 51 50 51 52 54 55 57 60 62 66 70 75 53 50 51 53 54 56 58 60 63 66 70 76 55 51 52 53 54 56 58 60 63 66 71 76 57 51 52 53 55 56 58 60 63 67 71 76 59 51 52 53 55 56 58 60 63 67 71 76 61 50 51 53 54 56 58 60 63 66 70 76 63 50 51 52 54 55 57 60 62 66 70 75 65 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 67 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 69 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 71 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 73 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 75 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 或应用简单公式算出标准体: 标准体重(kg)=身高(cm)-105 2.根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量:休息者每日每公斤体重给予热量0.1~0.13MJ(25~30kcal)轻体力劳动者0.13~0.15MJ(30~35kcal)中度体力劳动者0.15~0.17MJ(35~40kcal)重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上儿童(0~4岁每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)孕妇乳母营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加肥胖者酌减(可减至每日5MJ(1200kcal)以mw )使病人体重下降到正常标准5%以下常可使本病得到满意控制 3.食物中糖蛋白质脂肪分配比例(按热量计) ⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8~1.2g(平均1.0g)计算约占总热量的15%~20%孕妇乳母营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右视需要而定 ⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量脂肪量可根据体征血脂高低及饮食习惯等需要而定约每日每kg标准体重0.6~1.0g占总热量的30%~35%以下其余为糖类占总热量的50%~65%按我国人民生活习惯常用的主食量(碳水化合物)250~400g/d糖尿病人可进食200~350g或更多脂肪量约为40~60g如肥胖病人尤其有血脂蛋白过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每日胆固醇摄入量应低于300mg如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量如有乳糜微粒血症者(第ⅤⅠ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到正常标准5%上下所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜完全休息的病人第d主食200~250g(米饭或面食)轻体力劳动者250~300g中体力劳动者300~400g重体力劳动者400~500g以上 4.热量分布 三餐热量分布大概为1/52/52/5或分成四餐1/72/72/72/7可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量 5.随访时调整 在长期疗程中宜根据尿糖血糖HbA1c体重及症状等控制具体病情随访观察疗效且按具体情况调节饮食量肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量 6.粗纤维饮食 可减慢糖等吸收减低血糖血脂等国外采用Guar果胶(Pectin)等国内试用海生植物玉米梗叶等初见成效且可通便减轻便秘等常用食物主要成分表见表3 表3 常用食物主要成分表 食 物 醣(g/100g) 蛋白质(g/100g) 脂肪(g/100g) 中白灿米 77 7.8 1.2 中白粳米 78 6.7 0.9 小米 77 9.7 1.7 精白小麦粉 78 7.2 1.3 小麦粉(富强粉) 75 9.4 1.3 小麦粉(标准粉) 74 9.9 1.8 麦麸 56 13.9 1.2 秫米(高粱米) 77 8.2 2.2 玉蜀黍 73 8.5 4.3 米饭(标准米) 27 2.8 0.5 面条 57 7.4 1.4 馒头(八一粉) 49 6.1 0.2 麦片 68 14.0 7.0 小米粥 7 0.9 0.2 黄豆 25 36.3 18.4 蚕豆 48 29.4 1.8 豆腐 3 4.7 1.3 豆腐干 7 18.8 7.6 豆浆 4 6.8 0.8 黄豆芽 7 11.5 2.0 绿豆芽 4 3.2 0.1 发芽蚕豆 19 13.0 0.8 粉皮(干) 88 0.6 0.2 粉条 85.0 0.3 0 鲜青豆 7.0 13.6 5.7 甜薯 29.0 2.3 0.2 马铃薯 16.0 1.9 0.7 芋头 17.0 2.2 0.1 白萝卜 6.0 0.6 0 洋葱头 8.0 1.8 0 菜类 2~4 2.0 0.1~0.3 瓜类 2~6 0.4~1.5 0.1~0.3 花生(生) 22 26.2 39.2 瘦猪肉 1.1 16.7 28.8 瘦牛肉 1.7 20.2 6.2 瘦羊肉 0.5 17.3 13.6 鸡 0 23.3 1.2 鸭 0.1 16.5 7.5 鸡蛋 0.5 14.8 11.6 大黄鱼(鲜) 1 17.6 0.8 带鱼 1 18.1 7.1 河鱼类 1~0.1 13.0~19.5 1.1~5.2 河虾 0 17.5 0.6 牛奶 6 3.1 3.5 猪肝 3 20.1 4.0 猪血 0.1 1.3 0.2 (摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》) (三)运动锻炼 参加适当的文娱活动体育运动和体力劳动可促进糖的利用减轻胰岛负担为本病有效疗法之一除非病人有酮症酸中毒活动性肺结核严重心血管病等并发症否则糖尿病患者不必过多休息对Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等引起糖原分解和糖异生导致血糖升高 经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5~6次每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数锻炼后应有舒畅的感觉 (四)药物治疗 口服抗糖尿病药物 近年来有迅速的发展从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α-glucosidase inhibitor)供临床应用第4类胰岛素增敏剂(insulin sensitizer)不久也将引入国内至于第5类胰升糖素抑制剂(insulin antagonist inhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesis inhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段本节从略 糖尿病预防保健 糖尿病的预防应构筑三道“防线”在医学上称之为三级预防如果“防线”布设构筑得及时合理和牢固大部分糖尿病是有可能预防或控制的这三道“防线”是: 一级预防 树立正确的进食观并采取合理的生活方式可以最大限度地降低糖尿病的发生率糖尿病是一种非传染性疾病其发生虽有一定的遗传因素但起关键作用的还是后天的生活和环境因素现已知道热量过度摄入肥胖缺少运动是发病的重要因素低糖低盐低脂高纤维高维生素是预防糖尿病的最佳饮食配伍对体重进行定期监测将体重长期维持在正常水平是至关重要的体重增加时应及时限制饮食增加运动量使其尽早回落至正常要使运动成为生命的一个重要组成部分终生的习惯运动不但可消耗多余的热量和维持肌肉量而且能提高充实感和欣快感当然运动要讲究科学和艺术要循序渐进量力而行照顾兴趣结伴进行以易于获得效果和便于坚持要戒烟和少饮酒并杜绝一切不良生活习惯双亲中患有糖尿病而本人又肥胖多食血糖偏高缺乏运动的高危人群尤其要注意预防 二级预防 定期检测血糖以尽早发现无症状性糖尿病应该将血糖测定列为中老年人常规的体检项目即使是健康者仍要定期测定凡有糖尿病的蛛丝马迹如皮肤感觉异常性功能减退视力不佳多尿白内障等更要及时去测定血糖以尽早诊断争取早期治疗的宝贵时间要综合调动饮食运动药物等手段将血糖长期平稳地控制在正常或接近正常的水平空腹血糖宜在每升6.11毫摩尔以下餐后2小时血糖宜在每升9.44毫摩尔以下反映慢性血糖水平的指标——糖化血红蛋白应在7.0%以下还要定期测定血脂血压心电图这些都是血糖控制的间接指标 三级预防 目的是预防或延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展减少伤残和死亡率糖尿病人很容易并发其他慢性病且易因并发症而危及生命因此要对糖尿病慢性合并症加强监测做到早期发现早期诊断和早期治疗糖尿病常可预防并发症的发生使病人能长期过接近正常人的生活 糖尿病目前还是一种终生性疾病尚无根治办法因此应积极行动起来规范自己的生活生活方式科学这是最重要也是最牢固的一条防线如果你已经是一个糖尿病人也不必悲观只要长期有效控制是可以防止和延缓糖尿病慢性合并症的发生或发展的当然如果进入了慢性并发症期那就需要百倍警惕延缓慢性并发症的恶化
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