小儿外科疾病

第三十章 小儿外科疾病 第一节 腹膜后肿瘤 肾胚胎瘤 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历. 2. 包括腹部包块发现的时间、部位、质地。 3. 有无腹痛、血尿、食欲不振。 4. 是否并有高血压以及其他先天畸形。 【 检 查 】 应做静脉肾盂造影、肾功能化验、胸部平片、B超检查。必要时作腔静脉造影及多普勒超声， 了解腔静脉有无侵犯。有条件时作CT扫描。 【 诊 断 】 1. 根据病史和临床检查可以作出初步诊断。 2. 根据手术所见和病理检查可作出分期诊断。 (1) Ⅰ期：肿瘤局限在肾内，包膜完整。 (2) Ⅱ期：包膜已被侵犯。 (3) Ⅲ期：包膜被穿破，腹内有非血源性的种植，并且不能完全切除。 (4) Ⅳ期：肿瘤已血源性转移至肝、肺、骨或脑。 (5) Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。 3. 凡诊断不明确者应与肾积水、神经母细胞瘤、后腹膜畸胎瘤等作鉴别诊断。并作相关的 B超、肾盂静脉造影、X线、CT等检查。 【 治疗原则 】 诊断确定后尽早用手术、放疗、化疗的综合措施。 1. 手术：是首要的，包括检查对侧肾，切除肿瘤，动脉旁淋巴结切除或取标本活检。由于 本病预后相对较好，转移瘤亦可考虑手术切除。 2. 化疗：Ⅱ或Ⅲ期，部分Ⅰ期术后用放线菌素D和长春新硷，Ⅳ和Ⅴ期则术前就开始使用。 较晚期者可加用阿霉素。 3. 放疗：用于Ⅲ至Ⅴ期，大剂量放疗在小儿易引起并发症。 4. 双侧肾胚胎瘤的治疗：术前化疗至少4周，如肿瘤未见缩小，可加用阿霉素及放疗。手 术原则是尽可能保留肾组织。如能保留患肾2/3以上，可做单纯肿瘤切除术或肾部分切除术。 【 预 后 】 病理组织类型，临床分期与预后密切相关。未分化型且弥散分布者预后差。 神经母细胞瘤 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历. 2. 腹部包块发现的时间，包块是否实质结节状，有无腹疼，关节痛、消瘦、贫血等。皮肤、 眼眶有无异常。 【 检 查 】 实验室检查应包括儿茶酚胺的代谢产物VMA测定，骨髓穿刺查瘤细胞，静脉肾盂造影、腹部 X光平片、B超。有条件时作CT、MRI检查。 【 诊 断 】 1. 根据腹部包块等临床现以及上述检查的阳性发现可作出明确诊断。 2. 根据临床、手术所见及病理检查可作出分型及分期：典型神经母细胞瘤：未分化、未成 熟恶性肿瘤，无包膜，广泛浸润周围组织。神经节细胞瘤（Ganglioneuroma）：为良性有完整包 膜，含已分化成熟的神经节细胞。神经节神经母细胞瘤（Ganglioneuroblastoma）为前二者的中 间或过渡型，可含或不含包膜。 (1) Ⅰ期：肿瘤限于原发组织或器官，可完全切除。 (2) Ⅱ期：肿瘤已超越原发组织或器官，但未超越中线。 (3) Ⅲ期：肿瘤超越中线。 (4) Ⅳ期：肿瘤远处转移至骨骼，各种器官、软组织或远处淋巴结。 (5) Ⅳ--S期：肿瘤在Ⅰ或Ⅱ期，但肝、皮肤或骨髓有转移病灶。 3. 凡诊断不明确者应与肾积水、肾胚胎瘤、后腹膜畸胎瘤、肝母细胞瘤、急性白血病等作 鉴别诊断。并作相关检查。 【 治 疗 】 采用手术、放疗、化疗的综合措施。 1. 手术：即使外科手术完整切除肿瘤，60%病例已有远处转移。 2. 放疗：为切除或部分切除原发肿瘤后的辅助手段，或转移瘤的姑息治疗。 3. 化疗：包括使用环磷酰胺，长春新硷，阿霉素，氮烯咪胺。 4. 自身骨髓在清除肿瘤细胞后再植回体内的方法有报道使用於晚期及复发的病例，初步报 告有较好疗效。 【 预 后 】 取决于病理类型，临床分期，病人的年龄及原发肿瘤的部位。年龄小者，完整切除率高，预 后较好。 （ 吴文华 ） 第二节 先天性肥厚性幽门狭窄 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 主要内容包括呕吐发生的时间，是否为喷射性，不含胆汁，是否含咖啡色液。 3. 有无消瘦、营养不良。 4. 有无呼吸浅慢现象（碱中毒）。 【 检 查 】 1. 注意上腹部逆蠕动波、右上腹橄榄型质硬包块。 2. X线吞钡检查幽门管改变。超声波检查幽门肌肉肥厚程度。 3. 血液电解质检查。 【 诊 断 】 1. 生后2~3周呕吐白色奶块，逐渐加重，右上腹扪及包块，钡餐检查或超声波幽门肥厚阳 性发现者可作出明确诊断。 2. 诊断不明确时应鉴别胃食管返流，食道裂孔疝、幽门痉挛、各种先天性因素引起的十二 指肠梗阻、喂养不良等。腹部立卧位平片、钡餐检查等有助鉴别。有条件时可做食管内压力、PH 监测。 【 治疗原则 】 如诊断确定，必须手术治疗。 1. 手术方式选择：幽门肌切开术。 2. 术前准备：胃管减压，吸除胃内内容物，温盐水洗胃。对严重脱水和营养不良者，术前 可给予静脉高营养。 3. 术后饮食：可从术后4小时开始，少量、多次，术后第三日起正常喂养。如术中作了十 二指肠粘膜修补，则应推迟进食时间，术后继续保留胃管，考虑使用抗菌素预防腹腔感染。 【 疗效标准 】 1. 治愈：经治疗症状消失。 2. 好转：经治疗症状减轻。 3. 未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡达到治愈或好转，病情稳定者可出院。 （ 吴文华 ） 第三节 先天性肠旋转不良 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 内容包括呕吐发生的时间、频度，是否含有大量胆汁。 3. 有无大便,如出现血性大便可能已发生肠扭转、肠坏死。 4. 少数病儿因胆总管受压可出现高胆红素血症、黄疸。 5. 年长患儿记录以往发作的时间、治疗经过。 【 检 查 】 应做的检查包括肛门指诊、X光腹部立位平片、钡灌肠。 【 诊 断 】 1. 具有发作性胆汁性呕吐病史，X光立位平片可见上腹部“双泡征”，钡灌肠见盲肠位置异 常者可作出明确诊断。 2. 凡诊断不明确者应鉴别引起高位肠梗阻的先天性十二指肠闭锁或狭窄、环形胰腺，以及肠 系膜上动脉综合征。钡灌肠确定盲肠位置等可以协助诊断。 【 治疗原则 】 有高位肠梗阻症状者应早期手术；有肠道出血、腹膜炎体征者应急诊手术。 1. 手术方式选择：Ladd手术。 2. 术前准备：胃肠减压，纠正水、电解质紊乱。 3. 术后处理：继续胃肠减压，维持水电解质平衡，术后第3、4天喂给葡萄糖水，如无呕吐， 即可开始少量喂奶或流质饮食。 【 疗效标准 】 1. 治愈：经治疗症状消失。 2. 好转：经治疗症状缓解。 3. 未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡达到治愈或好转者，病情稳定者可以出院。 （ 吴文华 ） 第四节 先天性肠闭锁 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 小儿生后呕吐发生情况、呕吐物颜色。有无胎便排出。 3. 有无脱水，并发其他畸型。 4. 母亲产前检查B超有无异常发现，羊水多少。 【 检 查 】 应做的检查包括腹部立位平片，肛门指诊，血液电解质检查。忌用钡餐检查。 【 诊 断 】 1. 生后呕吐，含胆汁，不同程度的腹胀，无正常的胎粪排出，X光检查提示完全性肠梗阻 者可作出明确的诊断。 2. 凡诊断不明确又怀疑此症应鉴别诊断，包括单纯性胎粪性肠梗阻、肠旋转不良、环行胰 腺、新生儿期先天性巨结肠。钡灌肠可协助诊断。 【 治疗原则 】 诊断确立后应急诊手术。 1. 手术前准备：禁食，胃肠减压，备血，补充水及电解质，保暖。 2. 手术方法的选择：十二指肠闭锁用十二指肠侧侧吻合或十二指肠空肠吻合。十二指肠膈 膜闭锁则切开肠腔、切除膈膜。小肠闭锁将膨大近端裁剪后首选端端吻合。 3. 手术后的处理：保暖、禁食，持续胃肠减压，维持水、电解质平衡。记录液体出入量。 排便、胃液清亮后可去除胃肠减压，试喂糖水后，如无呕吐，可开始少量喂奶。 【 疗效标准 】 1. 治愈：手术后正常饮食、排便正常。 2. 好转：经治疗症状缓解或改善。 3. 未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，情况稳定者可出院。 （ 吴文华 ） 第五节 肠 套 叠 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 是否有阵发性哭闹或腹痛、腹部包块及腹胀的情况、是否伴有呕吐及有无果酱样血便等。 治疗的经过和对治疗的反应。 【 检 查 】 1. 体格检查重点注意检查腹部情况, 作肛门指诊。 2. 怀疑肠套叠必须行空气或钡剂灌肠检查，必要时行腹部B 超检查。 3. 血常规检查及血电解质检查是必要的。 【 诊 断 】 1. 凡具有典型的阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便和腹部腊肠样包块等可作出诊断。 2. 凡临床症状不典型又怀疑为肠套叠，可以利用空气或钡剂灌肠检查及其他相关检查来帮 助诊断。 3. 肠套叠的鉴别诊断包括细菌性痢疾、蛔虫肠梗阻、腹型紫癜、直肠脱垂等。X线检查、B 超检查及实验室常规化验检查有利于诊断及鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1. 肠套叠的治疗包括非手术治疗和手术治疗。 2. 非手术治疗包括空气或钡剂灌肠等方法，这既是诊断过程又是治疗过程，应严格掌握其 适应证和禁忌证。适应证为发病时间不长而全身情况尚好的病例。禁忌证为发病时间长而全身情 况显著不良者；腹部异常膨胀，X线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者；肠套叠 达到脾曲的远端者；试用空气灌肠时如逐步加压而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。 3. 对空气灌肠复位的鉴定包括碳剂试验等方法。 4. 空气或钡剂灌肠如出现肠穿孔等情况，必须立即用粗针头行腹穿减压，并进行急诊手术。 5. 手术治疗应根据具体情况而选择不同的手术方法。必要的术前准备包括补液、纠正水盐 失衡、胃肠减压、给氧、退热等对于手术后的康复是有益的。 6. 病情复杂或处理困难者，需请相应专科或上级医生会诊或转专科医院治疗。 7. 根据病情及手术情况，有条件者可住入ICU病房。 8. 处理并发症如切口感染及裂开、感染性休克、肠坏死及穿孔、肠粘连等。 【 疗效标准 】 1. 治愈：经空气或钡剂灌肠或者经过手术治疗肠套叠整复，症状消失，各项并发症均已治 愈。 2. 未愈：未达到上述水准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈，病情相对稳定者可出院。 （ 叶 明 ） 第六节 急性阑尾炎 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 病历采集的内容应该包括腹痛的发生、时间、部位、性质、诱因、变化，是否伴有恶心、 呕吐、腹泻及便秘，体温的变化，有无合并症及并发症，治疗的经过和对治疗的反应。 【 检 查 】 1. 体格检查重点注意腹部的望、触、叩、听。检查动作必须轻柔仔细。 2. 血常规检查及其他有关化验检查是必须的。 3. 必须进行胸透检查。 【 诊 断 】 1. 结合典型的病史、症状、体征及化验检查，即可作出诊断。 2. 对于可疑的患儿应严密作动态观察，反复比较腹部及全身情况的变化以及对治疗的反应。 3. 阑尾炎的鉴别诊断应包括急性肠系膜淋已结炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、过敏性紫癫、 Meckel憩室炎、肺炎、原发性腹膜炎等。X线检查、B超检查有利于诊断和鉴别诊断。必要时可 行腹部穿刺检查。 【 治疗原则 】 1. 小儿阑尾炎无论何种病型应早期手术治疗，并配合补液、纠正脱水、抗生素应用等。 2. 手术方式应根据术中具体情况而定。 3. 对于阑尾周围脓肿应依据发病时间、全身状况、腹部体征等情况的不同而作出相应处理， 包括手术治疗和非手术治疗。 4. 处理并发症如切口感染、残余脓肿、粪瘘、肠梗阻等。 5. 病情复杂或处理困难者，需请相应专科或上级医生会诊，或转专科医院治疗。 【 疗效标准 】 1. 治愈：经治疗，症状消失，各项并发症均已治愈。 2. 好转：经治疗，病情明显好转或稳定，各种并发症好转。 3. 未愈：未达到上述水准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。 （ 叶 明 ） 第七节 原发性腹膜炎 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 腹部体征及症状的发生、发展、时间、部位、性质及患儿全身情况如神志、体温及对外 界的反应。 【 检 查 】 1. 入院后15分钟内必须完成体格检查。 2. 实验室检查应包括三大常规，血、尿淀粉酶、腹部Ｘ线立位片、Ｂ超等，必要时行腹腔 穿刺抽脓并进行培养及药敏。 【 诊 断 】 1. 具有腹膜炎症状和体征，且排除外了继发性腹膜炎者可明确诊断。 2. 有肝、肾病者，合并腹膜炎，更应考虑本病。 3. 诊断困难者应与胰腺炎、急性胃肠穿孔等病相鉴别。 【 治疗原则 】 诊断明确者，以非手术治疗为主。 1. 非手术治疗： (1) 根据细菌的性质选用抗生素。 (2) 输血和补液。 (3) 放置胃管做持续胃肠减压。 (4) 病情复杂，处理困难者请上级医师会诊及转专科医院治疗。 2. 手术治疗：主要用于诊断不清者，其主要目的为探查及引流。对于诊断明确而中毒症状 重者亦有必要手术治疗。 3. 处理并发症。 【 疗效标准 】 1. 治愈：症状、体征及并发症消失。 2. 好转：症状及体征好转。 3. 未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 临床治愈、病情稳定者可以出院。 （ 刘 磊 ） 第八节 先天性巨结肠症 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 病历采集的内容应包括出生时体重、胎便排出时间及便秘程度、间隔时间，有无腹泻便 秘交替、高热、脱水、酸中毒病史、大便的形状、气味；诱导排便的原因、营养及其它情况。 3. 同时应追询家族史及发育情况、智力及代谢状况。 【 检 查 】 1. 急诊入院者需在15分钟内完成体检，尤其要注意腹胀情况，有无粪块、巨大肠袢、压痛， 肛门指检情况及营养状况。 2. Ｘ线钡灌肠应在住院后2天内完成，其是诊断先天性巨结肠症的主要辅助检查之一。必 要时可行直肠粘膜及肌层活检或肛门-直肠测压法、直肠粘膜组织化学检查法。 3. 实验室检查应包括：三大常规、血电解质、血浆蛋白、肝、肾功能等。 【 诊 断 】 1. 根据典型病史及体征，结合X线检查可初步做出诊断。 2. 根据痉挛段的长短，还将其分为6型： (1) 超短段型； (2) 短段型； (3) 常见型； (4) 长段型； (5) 全结肠型； (6) 结肠小肠型。 3. 诊断不明者可行直肠粘膜肌层活检或肛门-直肠测压法、直肠粘膜组织化学检查法。并与 克汀病、甲状腺功能低下等疾病相鉴别。 【 治疗原则 】 先天性巨结肠症以手术治疗为主。 1. 保守治疗：包括洗肠、肛管排气、扩肛及用泻药等。 2. 手术治疗： （1）肠造瘘： 适应证： 1) 巨结肠危象； 2) 不能控制的小肠结肠炎； 3) 营养不良、贫血，经不起Ⅰ期根治手术者； 4) 长段型巨结肠治疗困难者。 （2）取活检：诊断可疑时取活检确诊。 （3）根治术： 1）术前准备，一般不少于10～15天。 ① 洗肠； ② 给予易消化、高蛋白、高维生素的饮食，术前一周要给少渣或无渣饮食，纠正水 电介质平衡紊乱或给予静脉高营养； ③ 术前给肠道杀菌药。 2）手术方式: ① Duhamel's法； ② Soave'S法； ③ Swenson's法； ④ Rehbein's法； ⑤ Ikada's法。 3）处理并发症： 4）病情复杂请上级医师会诊并转专科医院治疗。 【 疗效标准 】 1. 治愈：临床症状及体征基本消失，并发症消失。 2. 好转：症状及体征好转。 3. 未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 临床治愈、病情稳定者可出院。 （ 刘 磊 ） 第九节 先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 病史内容包括腹部肿块或腹部膨隆的发现时间、大小变化规律；腹痛的部位与时间及与 肿块大小变化之间的关系；血尿、消化道症状如恶心、呕吐；以及是否有尿路感染、高血压和尿 毒症等并发症；诊断治疗经过、治疗反应；母妊娠期间羊水量的多少，术前Ｂ超情况。 【 检 查 】 1. 入院体检除一般项目外，重点检查腹部体征，如肿块大小、位置、囊实性、触痛等。若 有发热、剧烈腹痛、少尿等，应作急诊处理，入院30分钟完成体检。 2. 辅助检查应该包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质和凝血酶原时间、白陶土部分 凝血活酶时间等有关化验以及B超和静脉肾孟造影检查。必要时做排尿性膀胱尿道造影、肾穿刺 造影、逆行肾盂造影。有条件者，依情况选做肾盂测压、同位素肾图、放射性核素肾扫描等检查。 3. 术前必须明确对侧肾脏有无畸形及功能状态。 【 诊 断 】 1. 根据病史、一侧或双侧腰腹部囊性包块体征及上述辅助检查可明确诊断。并判断是否合 并有输尿管远端狭窄或膀胱输尿管返流所致输尿管扩张积水。 2. 需与肾母细胞瘤和胆总管囊肿相区别。 【 治疗原则 】 1. 手术以解除梗阻为原则，尽量保留患肾。只有在患肾基本失去功能或有明显发育异常或 并发感染形成脓肾，而且对侧肾功能良好者，方可施行患肾切除术。 2. 凡有并发症者都应手术治疗，无症状的轻度积水者，定期随访。目前以断离式肾盂输尿 管成形术最有效。 3. 双侧肾积水者，可双侧同期手术；也可先行轻侧手术，分期行另侧手术。 4. 对有严重感染或并发氮质血症者，先行非手术治疗，待感染控制、一般情况好转后再考 虑手术治疗。 5. 对合并有重度膀胱输尿管返流或输尿管远端狭窄者，应分步施行肾盂成形术和抗返流的 输尿管膀胱吻合术。 6. 有条件者术后可住入监护病房。 7. 保持引流通畅。 8. 处理并发症和合并症。 9. 病情复杂，处理困难，需请相应专科会诊或转专科医院治疗。 【 疗效标准 】 1. 治愈：经上述治疗，梗阻解除，临床症状消失，即为临床治愈。 2. 好转：临床症状部分消失或病情改善。 3. 未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 1. 临床症状消失，病情稳定者则出院。 2. 好转病例，若短期内不具备手术条件，也可出院待术。 （ 徐万华 刘 磊 ） 第十节 肱骨髁上骨折 【 病史采集 】 1. 24小时内必须完成病史采集。 2. 病历采集的内容应该包括受伤原因、时间、姿势、落地部位、落地情况、畸形演变、尤 其注意受伤平面以下血液循环、温度、运动、感觉等情况、治疗的经过及治疗后情况。 【 检 查 】 1. 入院后进行体格检查，重点检查肘关节肿胀，畸形，功能情况，反常活动及患肢感觉等 情况。 2. X线应包括肘关节正侧位。 3. 在患侧挠动脉搏动不明确情况下，有条件者，可测定肢端血氧和度。诊断不明者，可行 健侧X线比较。 【 诊 断 】 1. 有典型外伤病史、肘关节部位出现畸形、关节运动障碍、反常运动、肿胀等情况，结合 X线情况可作出诊断。 2. 据X线情况可分为伸直型、屈曲型及确定移位程度。 3. 注意是否存在血管、神经损伤、缺血性肌孪缩、畸形愈合等并发症。 【 治疗原则 】 1. 整复肱骨髁上骨折，解剖复位不是主要的，侧方倾斜移位，旋转移位应予以矫正，而向 内、外、后移位，如果没有成角是可以接受的。 2. 手法复位、夹板或石膏固定：适用于就诊早、肿胀不严重、无张力性水泡、无神经，血 管损伤等并发症的移位骨折。 3. 经皮克氏针固定：就诊时间较早、肿胀不严重、移位骨折、可用此法。 4. 牵引治疗：分为皮牵引或骨牵引二种。适用于骨折时间长、肿胀明显、骨折移位、骨折 部位低或复位后固定困难者。 5. 切开复位：经手法复位或牵引治疗失败或不稳定性骨折；严重血管、神经损伤、缺血性 肌挛缩需手术探查者；陈旧性骨折，畸形愈合影响肘外形和功能。 6. 处理并发症：如肱动脉损伤、神经损伤、缺血性肌挛缩症、肘关节畸形愈合等。 7. 病情复杂、处理困难时，需请相应专科或上级医生会诊，或转入专科医院。 【 预 后 】 1. 优：骨折临床愈合，肘关节功能佳。 2. 良：骨折尚能临床愈合，肘关节功能部份受影响。 3. 差：超过上述限制，需进一步治疗者。 【 出院与随访 】 凡达功能性复位，病情相对稳定者可出院。 （ 韩镜明 ） 第十一节 股骨干骨折 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 病历采集的内容包括有较严重外伤史，如车祸，高处坠下史、受伤时间、有无伤口，曾 否经过急救与治疗，受伤前后局部及全身有无病理变化，以前同一部位曾否有过外伤史。 【 检 查 】 1. 人院后进行体格检查，重点检查患肢肿胀、畸形、功能情况。有严重外伤史还要注意全 身情况及神经血管损伤等。 2. X线摄片及其他相关检查，如血常规等。 【 诊 断 】 1. 根据外伤史，伤后患肢局部肿胀严重，剧烈疼痛和压疼，并有成角，短缩畸形，可诊断 本病。 2. X线摄片可明确诊断及骨折移位情况，并与病理性骨折相鉴别。 3. 注意有无伤口及合并血管、神经损伤的相应体征。 【 治疗原则 】 1. 一般原则为矫正骨折后的成角和旋转畸形，但也需注意维持股骨长度，鉴于小儿骨折后 有暂时性生长加快，塑形能力好，故断端不一定需要端端对位，允许断端 2厘米内的重迭及 20 度以内成角。 2. 一般采用牵引治疗，牵引方法因年龄不同而异。2岁以下病儿不论何部位骨折均采用悬 吊牵引，牵引过程中密切注意足趾和下肢血循环的变化；3岁以上病儿采用固定牵引法整复：皮 牵引或骨牵引牵，引后2周内经常测量患肢的长度并与健侧对比，以防止短缩或过度牵引发生， 并定期X线检查。 3. 手术治疗：小儿股骨干骨折很少有手术治疗的必要，只有严重开放性骨折、年龄较大的 儿童骨折移位成角严重，经牵引不能满意矫正时等，可以考虑手术治疗，开放性骨折按开放性骨 折处理原则进行。 4. 处理并发症如下肢不等长、内外翻，旋转畸形等。 5. 处理困难时，需请相应专科或上级医生会诊，或转专科医院治疗。 【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折临床愈合，功能恢复。 2. 好转：骨折尚能达到临床愈合，功能部分恢复。 3. 未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 骨折后达到临床愈合或病情稳定者均可出院。 （ 覃均昌 ） 第十二节 急性血源性骨髓炎 【 病史采集 】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 疼痛发生的诱因、时间、部位、性质、有无跛行及功能障碍、全身症状的轻重、诊疗经 过及治疗效果等。 【 检 查 】 1. 体格检查除全身情况外，重点注意局部检查，并于压痛最明显处分层穿刺检查，注意穿 刺的深度。 2. 实验室及X线检查：作血常规、血沉、血及穿刺液培养，拍片等检查，有条件者可行ECT 或MRI检查。 【 诊 断 】 1. 根据起病时有急性败血症的全身症状，要注意新生儿和小婴儿往往全身症状轻微，甚至 体温不升。初期患肢持续剧疼痛，广泛均匀肿胀，呈假性瘫痪，随病情发展，若骨膜发生穿孔， 疼痛有些减轻，可初步诊断本病。 2. 骨膜下或骨髓腔穿刺抽出脓性液或拍片检查有骨质破坏，可确诊为急性血源性骨髓炎。 3. 可疑病例，应与关节炎、蜂窝织炎、脓肿等相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 应力争尽早治疗。 2. 早期静脉联合使用大剂量有效抗生素2周，感染控制后抗生素改口服，至少再用药3周。 3. 穿刺有脓或Ｘ线片上有骨破坏时，可行手术引流。 4. 支持，对症处理。 5. 患肢制动，预防病理性骨折。 6. 病情复杂，处理困难时，应请专科医生或上级医生会诊，必要时转专科医院治疗。 【 预后及转归 】 骨的急性感染若不能彻底控制，则可能一时缓解以后再次复发或转为慢性骨髓炎。 【 出院标准 】 凡体温、血沉、血象恢复正常，病情相对稳定者可出院，定期门诊复查。 （ 刘宝萍 ）