Ⅲ---腹腔感染

中华外科杂志 2003年 8月第 4l卷第 8期 Chin J Surg，August 2003，Vo1．41．N0．8 629· ． 合 理 应 用 抗 菌 药 "WJ防 治 外 科 感 染 ． 。 口垤 ，1] 乙l丕l 、J 1口 I’，l 米 ‘ 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案 )Ⅲ 《应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 治疗腹腔感染的指导意见 各种原因引起的腹腔感染是外科 常见病与多发病：抗 菌药物的使用是仅次于手术 的重要治疗措施 。临床医生在 治疗腹腔感染时，应结合腹腔感染的病因 、类型 、严重程度 和 抗感染药物的药效学和药代动力学特点 ，合 理选择 药物，制 定用药 ： 一 、 腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和 (或)腹 腔脓肿 。腹膜炎从不 同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎 ，原发性腹膜炎 (自发性细菌性 腹膜炎)和继 发性 腹膜 炎 ，社区获得性腹膜 炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者，尤其是一般情况 较差、伴有免疫抑制或 已有脏器功能障碍的患者 ，腹膜炎(主 要是继发性腹膜炎 )经规范治疗(包括手术和抗感 染药物治 疗 )后腹腔感染持续存在 ，或缓解后又反复发作 ，形成临床上 特别难处理的顽 固性腹腔感染 。此类腹腔感染 已不具备原 有腹膜炎 的典型临床特征和对治疗的反应 ，被称为第三型腹 膜炎(tertiary peritonitis)，通 常表现 为腹部范 围不定 的蜂窝 织炎和多发脓肿。 按严重程度 ，腹腔感染可以分 为：(1)轻度感 染：腹膜炎 较局限，发病在 12 h以内；(2)中度感染 ：弥漫性 腹膜炎，发 病 12～48 h，有一般的脓毒症状 ；(3)重度感染 ：弥漫性腹膜 炎 ，发病 >48 h，有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能 障 碍 亦可用急性生理学和既往健康评 分 II(APACHE II)来 评价腹腔感染的严重程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1．原发性腹膜炎 ：90％以上是由单一细菌引起 。最常见 的致病菌是革兰阴性杆菌 ，以大肠杆菌 、克雷伯肺炎杆菌 和 肠杆菌属 为代表 的肠道杆菌科 细 菌占 60％ 以上 ，还有少量 假单胞菌属 ；其次是肺炎链 球菌 占 15％ ；厌氧菌少见 ，不到 1％ ～5％ 多种细菌混合感染不到 10％ 2．继发性腹膜 炎：多 由空 腔脏 器穿孑L或坏 死 (跨 壁感 染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道 以肠道杆菌科细 菌为主 ，非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆 菌也 不少 见；此 外是肠球菌等革兰阳性球菌 ；厌氧菌的参与并不突出。下消 化道穿孑L或破裂 ，细菌污染要严重得多 ，有厌氧菌(主要是脆 弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性 炎症 和全身脓毒症状 ；厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成 。 3．长期腹膜透析所致腹膜 炎：也是一种继发性 腹膜炎 ， 通信作者 ：任建安，210002南京军区总医院普外科 但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌 和凝 固酶阴性葡 萄球菌多见，革兰阴性肠道杆菌只占 10％ ，铜绿假单胞菌 占 6％ ～8％ 。约有 20％病例培养阴性 。 4．第三型腹膜炎 ：致病菌多为耐药菌。常交替培养 出多 种细菌 ，包括腹腔感染时不大常见的细菌 如白色念珠菌 、葡 萄球菌等。 5．脓腔脓肿 ：细菌大都来 自腹腔的病变器官 。在膈下和 上腹部 ，基本上是肠道杆菌 ；在下腹部和盆腔 ，主要是厌氧脆 弱类杆菌和需氧肠道杆菌 ，也有 其他类 杆菌 和梭状 芽胞杆 菌 。 三 、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前 ，应尽可能收集脓液 、穿刺液等标本作 细菌涂片染色、培养和药物敏感试验 ，然后根据感染的部位 和性质 ，对病原菌及其耐药状况的估计，选择适 当药物开始 经验性治疗 。为保证药物的有效浓度 ，应静脉滴注给药。 1．自发性细菌性腹膜炎 ：首选第三代头孢菌素 ，如头孢 噻肟 、头孢 曲松。其他选择有氨苄西 舒 巴坦 、替卡西 克拉维酸 、哌拉西 三唑 巴坦、左 氧氟沙星 等。疗程约 2 周 ，否则容易复发 。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人 的肾毒性 ，应避免使用。 2．继发性腹膜炎 ：上消化道穿孑L或以上腹部为主的腹膜 炎 ，主要须控制革兰 阴性需 氧杆菌。下 消化道穿孑L或 以下 腹 、盆腔为主的腹膜炎 ，必须同时覆盖革兰阴性需 氧杆 菌和 厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多 ，包括广谱青 霉素、第二 、三代头孢菌素 、氨基糖苷类 、氟喹诺酮类等。专 门针对厌氧菌的药物有 甲硝 唑和克林 霉素，但不能单独使 用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆 菌和厌氧杆菌 的药物有氨 苄西彬 舒巴坦 、哌拉西林 (或添加三唑 巴坦 )、替卡西 克 拉维酸 、头孢西 丁、头孢美唑 、亚胺培南、美洛培南等 。对轻一 中度或社 区获得性腹膜炎 ，可选用 添加 B一内酰胺酶抑制剂 的广谱青霉素；或环丙沙星加甲硝唑 ；或第三代头孢菌素 ，加 用或不加用 甲硝唑。对重症腹膜炎，可使用第 四代头孢菌素 (头孢吡肟 )加 甲硝唑；或用碳青霉烯类 (亚胺培南 ，美 洛培 南)。 对青霉素过敏者 ，可使用 氨曲南或环丙沙星 ，加 甲硝唑 或克林霉素。 继发性腹膜炎一般是多种细菌感染 ，第三型腹膜炎的细 菌谱尤其复杂多变 ，因此常须联合用药 ，如广谱青霉素或头 孢菌素与氨基糖苷类联用，或与氟喹诺酮类联用 。对于危及 患者生命 的重度腹腔感染 ，抗菌药物初始治疗必须有足够的 力度 ，力争迅速扭转局面，不可循一定之规逐步升级 ，以免贻 维普资讯 http://www.cqvip.com 630 一 — _ -，_ ‘ ⋯ 一 _ 垡 苤圭 生 旦箜 鲞箜 塑 Chi J Surg．A t 2003．Vol 41， 误救治时机： 3、腹膜透析引起的腹膜炎：首选万古霉素或去甲万古霉 素，与三代头孢联用：用药前应收集 200～400 】从腹腔引 出的透析液 ，离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多 种革兰阴性杆菌 ，应拔除透析管。 4．腹腔脓肿 ：必须充分引流 (切开或穿刺抽吸置 管)，根 据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物 一 四、抗菌药物的针对性应用 一 旦获得细菌培养和药物敏感试验结果 ，便应重新审视 原有用药方案 ，但始终须坚持临床为主的原则。如果原有治 疗确实有效，即便与检验结果 不符 ．也不要轻易更改 ～ 如果 病情严重 ，为稳妥起见 ，可在原方案 基础上加用 一种药敏报 告为敏感的抗菌药：如果原有治疗效果不好 ，则必须考虑洲 整方案。针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草 案 )的“概述”部分一 ： 在进行 目标性治疗时 ，决不能简单地按照细菌培养和药 敏试验结果对号入座 ，而应结合病情 和患者特点综合分析 ， 慎重选择 。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢 及 氨曲南耐药 ．要想到细菌可能产生超广谱 酶(ESBL)，避免再 使用三代头孢，可改用添加 p一内酰胺 酶抑 制剂 的 p一内酰胺 类 、氨基糖苷类或碳青霉烯类 。遇到 阴沟肠杆菌 、枸橼酸杆 菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑 耐药 ，要想到细菌可能高产 Amp C酶 ，应放弃使用青霉素类 和头孢菌素类，也不用添加 p一内酰胺酶抑制剂的混合制剂， 可用四代头孢或碳青霉烯类。要抓住重点 ，对培养出来的多 种细菌 ，无须也不可能一一顾及 ；例如从消化道穿孑L继发腹 膜炎病例培养 出肠球菌 ，并不能说明它是主要病原菌 只有 当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培 养 出肠球菌时 ，才需要对其进行针对性治疗 ： 五 、抗菌治疗 中的观察和调整 实施某个治疗方案后一般应观察 3天 才能对其效果做 出可靠 的评价 ，在此之前不宜频繁更 动 治疗反应不好时 ， 应根据下述可能的原因采取对策 ： 1．药物未能覆盖主要病原菌 ：应反复进行细菌培养 和药 物敏感试验 ，并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌 、假单胞 菌 )的药物 ： 2．抗菌力度不够 ：原来单独使用 一内酰胺类抗生素的 ， 可以加用氨基糖苷类抗 生素。原来 已经联合使用此 二类抗 生素的 ，可以增加 一内酰胺类 的给药次数 (而不是增加每次 剂量 )．或者加大氨基糖苷类的总剂量 (无禁忌时 )。原来已 联合使用上述 二类药物且剂量 已经够 大时 ，应放弃 原有方 案 ，另选 新 方案 ，如改 用氟 喹诺酮类 ，或 用碳 青霉 烯类 。 3．胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血一胰屏 障的药物 ：应另选能有效进入胰腺组织 的药物如头孢哌酮 、 头孢 松 、头孢他啶、氨 南 、环丙沙星 、亚胺培南等： 4．出现深部真菌感染 ：要积极寻找诊断线索：必要时行 抗真菌经验治疗 5．存在必须手术的外科情况：应及早发现 ，及早处理 五 、停药和时机 抗 菌药物的疗程取决于原有 的疾病 、感染 的严重程度， 感染源经外科处理是否已经消除或有效控制 ，以及病人对抗 菌药物的反应：对于无并发症的腹膜炎病人，若感染源已得 到有效控制，抗菌药物的使用时间一般为 5—7天。 对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑 制病 人的腹 腔 感染．不断积极及时发现和治疗新 的腹腔 内外感染源非常重 要一抗菌药物治疗往往需要较长时间。停药指征为腹 膜炎 症状体征完全消除，体温、自细胞计数正常 3天以上。 有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感 染 灶 ，此时继续使用广谱抗菌药物 弊多利少 ，可在 严密监护下 减少或停用抗菌药物 ，以决定下一步治疗措施。若停药后症 状复发 ，应及时恢复抗菌药物治疗。 参 考 文 献 l 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组．应用抗 菌药物防治外科感 染的指导 意见 (草案 )I．中华 外科 杂志， 2003，41：468470． C0ordinated composing group． Guideline for prophylactic and therapeutic use of antimicrobial agents in surgical patients(working draft)1．Chin J Surg，2003，41：468470． 《应用抗菌药 物防治 外科感染的指 导意见》撰 写协作 组顾 问：盛志 勇、王 爱霞、何 三光、张延 龄、黄莛 庭、陈民均。 协作组成员(按姓氏 笔 划 排 序 )：方 强、王 春 友 、田伏 洲、 安友仲 、刘大为、刘永锋、任建 安、孙永华 、汤耀 卿、陈规 划、 何礼 贤、李 宁、杨 广顺、张 一楚、邹 声泉 、林 洪远 、郑 树 森、 秦新裕、梁力建、董 家鸿 、葛绳德、窦科峰 、管向 东、谭毓 铨、 黎 沾 良 (未完待续) (任 建安 黎沾良 执笔) (收稿 日期 ：2003-03-05) (本文编辑 ：王莉) 维普资讯 http://www.cqvip.com