不同皮瓣在指腹皮肤缺损修复中的疗效分析

中华 微外科杂志2003年8月第26卷第 3期 Chin J Mierosurg，Aug，2003，Vol 26，N 不同皮瓣在指腹皮肤缺损修复中的疗效 劳维蔼 吴焯鹏 谢国均 谢树武 唐国瑜 【摘要】 目的 及报道不同皮瓣修复指腹皮肤缺损的临床效果及优缺点。 1995年以来，根据手指 皮肤缺损的情况 ，先后应用五种皮瓣移植修复指腹皮肤缺损 139例 151指。 结果 皮瓣均成活 ，术后随访 6个月 一2 年，用传统的腹部皮瓣修复后显得较为臃肿，而用邻指皮瓣或带指神经动脉岛状皮瓣修复则较为理想。 结论 缝合 指背神经或指固有神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣是修复指腹皮肤缺损的最佳术式之一。 【关键词】 外科皮瓣； 指； 创伤； 显微外科手术 在日常生活和工作中，手指的外伤十分常见。对于手指指 腹皮肤缺损，处理不当也会影响手指的外观和功能。随着显微 外科的发展，应用显微外科技术进行修复，可获得较好的临床 效果 1-3]。自 1995年以来我们采用各种不同皮瓣修复多种原 因造成指腹皮肤缺损 139例 151指，术后皮瓣成活 ，15指皮瓣 边缘部分坏死 ，经换药治愈。 资料与方法 一 、临床资料 本组共 139例 151指 ，其中男 9O例，女 49例。年龄 1—55 岁。伤因：切割伤 30例，挤压伤 69例，绞伤 22例，撕脱伤 18 例。入院后均行急诊手术修复。伤指情况：示指 52指 ，中指 67 指 ，环指 23指，小指9指。有 8例同时伤及 2个手指 ，有 2例同 时伤及 3个手指。151指均为指腹 皮肤缺损 ，缺损 面积大小 1．0 cm ×1．5 em 一2．0 cm x2．0 cm。 二、手术方法 伤口彻底清创后，分别采用以下五种不同的皮瓣修复指腹 皮肤缺损。 1．第 1种术式 传统的腹部带蒂皮瓣或交臂皮瓣修复，共 42例 47指，其中同时伤及 2个手指 1例，同时伤及 3个手指 2 例。按皮肤缺损面积设计皮瓣，自深筋膜层掀起皮瓣，修薄并 保护好真皮下血管网，然后转移至指腹创面，供区创面直接缝 合。多指损伤的病例于腹部设计多个带蒂皮瓣覆盖指腹创面。 · 225· 2．第 2种术式 邻指皮瓣修复 ，共 37例 40指，其中同时 伤及 2个手指 3例。采用受伤指尺侧的邻指中节作供区，掀起 皮瓣并保护腱周组织 ，皮瓣移植 于指腹创面，供区创面取全厚 皮片覆盖，加压包扎。 3．第 3种术式 手指掌侧推进皮瓣或手指侧 V．Y推进皮 瓣修复，共 19例20指，其中同时伤及2个手指 1例。 4．第4种术式 带指神经血管束的指动脉逆行岛状皮瓣 修复，共 20例21指 ，其中同时伤及 2个手指 6例 。伤口彻底清 创后，按皮肤缺损面积在伤指近节的一侧设计带指动脉及指神 经的皮瓣，掌背侧均不过中线。手术时注意保护指动脉神经 束 ，结扎近端指动脉 ，游离皮瓣，逆行转移修复脂腹创面。皮瓣 近侧神经断端与对侧指神经残端在手术显微镜下用 1 1-0无创 伤缝线行神经外膜缝合 ，皮瓣供区取全厚皮片覆盖 ，加压包扎。 5．第5种术式 缝合指背神经或指固有神经背侧支的指 动脉逆行岛状皮瓣修复，共21例 23指，其中同时伤及2个手 指2例。手术方法基本同上，但在解剖皮瓣时，将神经血管束 的指固有神经留于原位 ，而解剖出指背神经或指固有神经背侧 支并与对侧指神经残端在手术显微镜下用 1 1-0无创伤缝线行 神经外膜缝合。 三 、结果 术后皮瓣均成活，15指皮瓣边缘部分坏死，经换药治愈。 术后随访 6个月 一2年，对皮瓣有无出现危象及其外观、两点辨 别觉 、患指有无出现痛觉过敏或感觉麻木进行比较 ，结果如下。 1 五种术式疗效 比较 作者单位：529300 广东开平市第一人民医院外二科 维普资讯 http://www.cqvip.com · 226· 讨 论 中华显微外科杂志 2003年 8月第26卷第3期 Chin J Microsttrg，Aug，20o3，V0l 26，Nn 3 一 、各种术式的优缺点 1．第 1种术式，即远处带蒂皮瓣移植修复，由于皮瓣面积 小，血运可靠 ，容易成活 ，且操作简便 ，是一种传统的早期处理 方法。但术后需要固定体位 2～3周，给生活带来不便 ，且皮瓣 蒂部常常因为体位改变容易受到牵拉而影响皮瓣的血运，本术 式中有3例术后发生动脉危象，原因就在此，通过改变体位使 皮瓣蒂部松驰而危象得以解除。用腹部或臂部皮瓣修复后的 手指显得较臃肿，常常仍需要作二期修整 ，后期皮瓣有色素沉 着。皮瓣未作皮神经缝接，皮肤感觉恢复较差，不能满足指腹 皮肤的感觉功能要求，痛觉过敏发生率较高，本组47例中有 13 例发生这种情况，达 27．％。 2．第 2种术式 ，邻指皮瓣具有手术简单 、皮瓣厚度适中、质 地良好、成活率高、使用方便等优点 。但要注意的是手指固 定的重要性 ，固定不 良同样会影响到皮瓣 的血运发生障碍 ，本 术式中3例术后发生动脉危象与固定欠妥有关。因皮瓣未作 皮神经缝接，皮肤感觉恢复亦较差，痛觉过敏发生率亦较高，本 组 40指中有 10例发生，达 25％。 3．第 3种术式 ，手指掌侧推进皮瓣或指侧 V·Y推进皮瓣， 适合于较小的指腹皮肤缺损。因皮瓣含有两侧的神经血管束， 故修复后的指腹可具有良好的外型和功能 ，痛觉过敏发生率较 低，本组发生的病例仅为5％。但修复面积较小为其缺点。如 修复面积过大，可由于皮瓣的张力大而发生血管危象。本术式 中有 3例术后发生动脉危象，均与此有关 ，后来拆除缝线减张， 才使皮瓣得 以成活 ，但仍有皮瓣边缘发生部分坏死，经换药治 愈，此应引以为鉴。 4．第 4种术式 ，应用指动脉神经蒂逆行岛状皮瓣修复指腹 皮肤缺损 ，因皮瓣近侧神经断端与对侧指神经缝合 ，修复后 的 皮瓣能恢复指腹的感觉功能，本组 2l例指腹皮瓣两点辨别觉 达 1～4 mm，感觉恢复效果满意。由于有可靠的动脉供血，皮 瓣容易成活。转移皮瓣与周 围的颜色相近 ，质地 良好，手术能 一 次完成，是修复指腹皮肤缺损的一种安全有效的方法。 5．第 5种术式，与第 4种术式不同的是在解剖皮瓣时，将 神经血管束的指固有神经留于原位，而解剖 出指背神经或指固 有神经背侧支并与对侧指神经残端缝合。指根部侧腹皮肤 区 域感觉支配来源于尺神经手背支或桡神经浅支的末梢分支构 成的指背神经或指固有神经背侧支 。这是本术式感觉功能 可满意恢复的解剖基础。采用指背神经或指 固有神经背侧支 作为缝合 ，对受区感觉功能恢复无 明显差异，但指背神经的切 取更为方便 、安全 、损伤小。。J。因此 ，我们多采用缝合指背神经 的术式。修复后的指腹饱满，外观理想，两点辨别觉 <4 mm，痛 觉过敏或感觉麻木发生率低，本组 23例中有 1例发生 ，仅为 4．3％，疗效为各术式中最佳。但值得注意的是，本术式静脉危 象的发生率相对较高，这可能与指静脉和交通支在行程中包绕 指神经有关。我们通过术 中增加血管蒂周围筋膜组织来加强 静脉回流，并防止血管蒂受压可以解决这个问题。本组有 2指 术后 1～2 d皮瓣出现静脉危象 ，呈青紫、肿胀、及张力性水泡， 经拆除缝线、抽吸水泡、抬高患肢等处理后 ，皮瓣得以成活。 二、应用指神经动脉逆行岛状皮瓣手术注意事项 手术注意事项：①指动脉神经蒂逆行岛状皮瓣的血供基础 是两侧指动脉的掌弓和髓弓，血供可靠，指动脉没有恒定的伴 行静脉，皮瓣的血液回流靠血管神经蒂及周围筋膜 。因此， 血管神经蒂只要带上足够筋膜，皮瓣成活不忧，但要注意血管 神经蒂通道上的皮肤不要缝合太紧；本组 21指无发生血管危 象；②指腹损伤时髓弓多有损伤，指动脉神经蒂逆行岛状皮瓣 主要靠掌弓供血 ，因此注意血管神经蒂的旋转点不要超过中节 头部；③术前应常规进行手指的Allen试验，估计指动脉的相互 吻合是否充分 ；④神经缝合时操作要细致，并要在手术显微 镜下完成，这对皮瓣的感觉恢复极为关键。 在进行手功能系统康复治疗和随访过程中，我们发现该术 式有下述明显不足之处：①虽然指腹皮肤感觉功能的修复很重 要，但以牺牲近 、中节一侧感觉为代价。有些病例术后 2年复 查，患者仍诉皮瓣供侧手指麻木 ，本组 21指中感觉麻木的占 12 指，达 57．1％；②如皮瓣供侧为手指的功能侧，即示、中、环指的 桡侧，小指的尺侧，则会造成手功能的损害，因此认为以上的牺 牲是不值得的。 手的灵敏感觉主要靠指腹 ，指腹的皮肤缺损的治疗显得很 重要。不适当的处理会对手功能造成损害。通过以上五种术 式疗效的比较，我们认为，缝合指背神经或指固有神经背侧支 的指动脉逆行岛状皮瓣皮瓣术式修复指腹皮肤缺损，能使手功 能获得满意的恢复，该术式是以上术式中治疗此类创伤的最佳 选择之一 参 考 文 献 1 侯春林 ，匡勇 ．手部小皮瓣移位术的应用 ．中华显微外科 杂志，1997，20(增刊)：15·17． 2 庞水发，于国中，刘均墀，等 ．皮瓣移植修复组织缺损临床 分析 ．中华显微外科杂志，1999，22：104．106． 3 范启申，王成琪，郭德亮，等 ．微型皮瓣或组织瓣在手外科 修复中的应用 ．中华显微外科杂志，1999，22：144． 4 方光荣 ．微型皮瓣在手外科 的应用 ．中国实用手外科杂 志，2000，14：132·133． 5 高士濂 ．实用解剖图谱 ．四肢分册 ．上海：上海科学技术 出版社，1980，226．231． 6 Toshihiko E．Vascular anatomy of the finger and a new idea for coverage ofthefingerpulp defectthat restores 8eli．satioiL JHand Surg(AM)，1992，5：783·786． 7 徐达传，张正治，何尚宽 ．手功能修复重建外科解剖学 ．北 京 ：人民卫生出版社 ，1996，325—335． (收稿 13期：2003—02-12) 维普资讯 http://www.cqvip.com