产科-前置胎盘概述

nullnull前 置 胎 盘null 概 述 孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta praevia)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率国外0.5％，国内为0.24％～1.57％。null病 因 null 可能与下列因素有关 子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。 胎盘面积过大 双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎盘发生率较单胎高一倍。 null 胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。 膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。 null分 类null 完全性前置胎盘(complete placenta praevia) 或称中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。 null部分性前置胎盘(partial placenta praevia) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。null边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia) 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。 null必须指出 胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随诊断时期 不同而有变 化，分类也可随之改变。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。 因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。 null临床现null 症 状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的主要症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘 自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例。 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。 null 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前 置胎盘类型关系密切。 完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周 左右， 反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷 入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产 后，出血量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部 分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的 压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可 以停止。 null 体 征 患者一般状况随出血量而定. 大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。 腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下 段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故 先露部高浮. 约有15％并发胎位异常，尤其为臀先露。 临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。 有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。null诊 断null 病史 高危因素；妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 体征 根据失血量而不同。 多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。 除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。 失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。 有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫下段后壁时则听不到。null 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须 在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。 检查方 法: 严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。 窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻 轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘.若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。 null 若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻 伸 人宫颈，检查有无海绵 样组织(胎盘)，若为血块触 之易 碎。 注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。 若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作应 轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。 若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫 产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而 暂时止血。 null 超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。 胎盘定位准确率高 达95％以上，并可重复检查。 近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位 素扫描定位、间接 胎盘造影等。 null B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。 妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多； 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1／3 或 1／4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。 若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。null 近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨 认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100％，能减少 腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。 产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便 核实诊断。 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为前置胎盘。 若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去 诊断意义。 null 综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、 阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。 孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。 null鉴别诊断null 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。 其它原因发生的产前出血， 脐带帆状附着的前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等， 结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘 检查可以确诊。 null对母儿影响null 产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。 早产及围生儿死亡率高 。 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期， 被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。 null预 防null 搞好计划生育，推广避孕。 防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。 加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。 null处 理null 处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、 胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。 期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。 期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方 面 null 出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。 可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血， 若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次20~30分钟。 前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要。 常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等， 若反复出血需提前终止妊娠时，妊娠小于34w时，应用地塞米松5-10mg/次，每日2次，连用2-3天.促胎儿肺成熟。羊膜腔注射 null 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。 资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。 null 终止妊娠 指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠； 胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 剖宫产术： 剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。 完全性前置胎盘持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。 剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。null 术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。 null胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。 大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压lo分钟。 另外用可吸收线局部“8”字缝扎。 或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。null 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。 若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘， 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。 若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。 null 阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。 决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。 若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。 紧急转送的处理： 患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。 null胎 盘 早 剥null 概 述 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption)。 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。 国内报道其发病率为0.46％～2.1％，国外1-2%.null病 因null 胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。 血管病变 孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性 肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血 管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎 盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎 位术矫正胎位、脐带<30cm或脐带绕颈，均可引起 胎盘早剥。 null 宫腔内压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流 出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。 子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发 生仰卧位低血压综合征。 此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少， 血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕 膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 null类型及病理变化null 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自附着处剥离。 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无 症状。 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥 离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流， null 而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。 当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。 null 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。 此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。 有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系 膜。 null 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)， 肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。 胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。 发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。null临床表现及分类null 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种(图12-2)。null 据病情严重程度，将胎盘早剥分为I、II、Ⅲ度 。 I度 分娩期多见，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1／3。 患者常无腹痛或轻度腹痛.贫血体征不显著。 null 腹部检查:子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊 娠周相 符，胎位清楚，胎心率多正常， 若出血量多 胎心可有改变。腹部压痛 不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。 产后检查:见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病 例症状 与体征均不明显，仅在检查胎 盘母体面时发 现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。 null II度 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面1／3左右，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征. 主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛. 疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。 腹部检查：子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。胎盘附着处压痛明显，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫收缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。null Ⅲ度：剥离面超过胎盘面积的1／2，临床表 现较II度 严重，可出现恶心、呕吐、 面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。 腹部检查：子宫硬如板状，子 宫收缩 间歇期 不能放松，胎位触不清楚。胎心多已消失。 null辅助检查null 1．B型超声检查 若胎盘与子宫壁之间出现液性低回声区，，胎盘增厚或胎盘边缘圆形裂开。同时可见有无胎儿胎心、胎动。并能除外前置胎盘 2．化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。null诊断及鉴别诊断null 依据病史、症状、体征与B型超声检查不 难确诊。 轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前 置相鉴别。借助B超超声确定 诊断。 重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无 困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。 null并发症null 1．弥散性血管内凝血(DIC) 和凝血机制障碍 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍胎最常见的原因。伴死内胎者约1/3可发生DIC， 临床表现：皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，有血尿、咯血及呕血现象。对胎盘早剥患者从人院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。 2．产后出血 胎盘早剥发生子宫卒中时影响收缩易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免。 3．急性肾功能衰竭 胎盘早剥伴妊高征的，或失血过多、休克以及DIC，均严重影响肾血流量，造成肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 4。羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子,栓塞肺血管致羊水栓塞。null预 防null 加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性 肾炎，并加强孕妇管理。 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强 行倒转。 对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。 行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。 人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放 出羊水。null处 理null 1. 纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 2. 及时终止妊娠 胎盘早剥危胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。 (1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离, 并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。null 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、 宫底高度、宫缩与出血情况， 仔细听取胎心， 一旦发现 :病情加重 胎儿窘迫征象 ， 应行剖宫产结束分娩。 null (2)剖宫产： 适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不 能在短时间内结束分娩者； ②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象， 须抢救胎儿者； ③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎 儿已死，不能立即分娩者； ④破膜后产程无进展者。 null 剖宫产取出胎儿与胎盘后， 应立即注射宫缩剂并按摩子宫。 发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。 若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除 术。 null 3．并发症处理 (1)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续人母血循环的基础上采用以下方法纠正凝血机制障碍 1)补充凝血因子：及时足量输新鲜血与血小板是补充血容量与其他凝血因子的有效措施。也可直接输纤维蛋白原，I升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g。 如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。常用量为3～6g或 抗凝治疗： 2)应用肝素治疗，多主张早期应用， DIC高凝 期用肝素治疗尤为重要，纤溶期或有显著出血禁用。 null 3) 抗纤溶抑制剂：它的应用意见不一，多数认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用抗纤溶抑制剂。 (3) 肾功能衰竭： 若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量， 若补足血容量每小时尿量少于17ml，应呋塞米20～ 40mg，或甘露醇500ml ivgtt,必要时重复，通常1～2日 可以恢复。 若短期内尿量不增,而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增 高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析,抢救孕妇生命。 null 3 产后出血： 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫； 若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除； 若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。