周围神经损伤 关莹

null高频超声在外周神经病变中的应用高频超声在外周神经病变中的应用海南医学院附属医院超声科 关莹 null随着高分辨力的高频超声探头的出现，大多数外周神经能够被清晰显示出来。虽然临床医生更喜欢用MRI评价外周神经，但在耗时少、费用低、空间分辨力高、动态观察及双侧对比研究方面，高频超声比MRI具有更多的优势。 什么是周围神经 What is peripheral nerve什么是周围神经 What is peripheral nerve 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。 基本单位： 神经纤维 每条神经纤维被纤 细的神经内膜包绕 多条神经纤维由疏松结缔组织集合成神经纤维束，由致密的神经束膜包绕 粗细不等的神经束形成神经干，由疏松的神经外膜包绕null神经束在神经中的排列不是一成不变的，沿着神经全长各束之间反复的分离或组合，形成复杂的丛样结构。原因:神经的传入传出纤维与不同部位的感受器和效应器相连，，其走形位置也不断变化。神经束在神经中的排列不是一成不变的，沿着神经全长各束之间反复的分离或组合，形成复杂的丛样结构。原因:神经的传入传出纤维与不同部位的感受器和效应器相连，，其走形位置也不断变化。血供:外来系统：神经外膜血管 内在系统：神经内膜内纵 行走向的微血管网血供:外来系统：神经外膜血管 内在系统：神经内膜内纵 行走向的微血管网null 神经外膜内的纵行 血管发出分支进入 神经束膜神经的声像图特征神经的声像图特征纵切：中等回声的管状结构，内部平行排列的线状回声 横切;圆形及椭圆形的小低回声区及包绕其间的点状强回声。筛网状 正常神经超声现二正常神经超声表现二对应组织学结构：对应组织学结构：低回声——神经纤维束 高回声——包裹在神经纤维束周围的神 经束膜 正常神经超声表现一正常神经超声表现一神经与周围组织的鉴别： 神经与周围组织的鉴别： 1—肌腱：回声略强于神经，细而密，排列更，连续性较好。动态扫查，逐渐移行为低回声的肌腹；肌肉运动时，肌腱的粗细及回声会发生变化。而神经的位置及粗细相对固定 2—筋膜：回声与神经相似，但纵切面缺乏线性回声，横切面缺乏点状回声。 3—伴行血管：做为观察伴行神经的标记左图：桡神经：右图;正中神经左图：桡神经：右图;正中神经超声检查神经病变的适应症超声检查神经病变的适应症各种原因所致的神经卡压 闭合性神经损伤 神经来源地软组织肿物 创伤性神经瘤仪器仪器要求探头频率：浅表部位7.5MHz以上 较深部位至少5MHz 线阵探头 检查条件设为：骨骼肌肉超声观察超声观察内容观察神经的连续性、神经鞘膜的完整性 神经内部回声情况及神经与周围肌腱、肌肉的关系 技术要点：与健侧对照。 nullnull挠神经解剖:臂丛挠神经解剖:臂丛5-8颈神经前支和第一胸神经前支组成 反复分支组合后形成三个束：内侧束，后束，外侧束 挠神经是臂丛后束发出的最粗大神经 挠 神 经 解 剖挠 神 经 解 剖腋窝内位于 腋动脉后方， 并伴肱深动脉 下行，经挠神 经沟向外下行， 在肱骨外上髁 前方分为深浅 两支上臂：伴肱深动脉下行上臂：伴肱深动脉下行上臂桡神经沟处紧邻肱骨上臂桡神经沟处紧邻肱骨挠神经深支解剖挠神经深支解剖挠神经与肘平面分为深浅两支，深支进入旋后肌深浅两层之间，并发出肌支，支配旋后肌。 深支出旋后肌后在前臂深浅伸肌之间下行，发出分支支配前臂伸肌。 桡神经深支示意图桡神经深支示意图挠神经浅支解剖挠神经浅支解剖浅支: 在前臂中下三分之一交界处转向背 侧到手背区，分布于手背挠侧半和挠侧两个半指近节背面的皮肤和关节尺神经支配区挠神经支配区nullnull桡神经浅支与桡动脉伴行桡神经浅支与桡动脉伴行桡神经深支走在旋后肌深浅两层之间桡神经深支走在旋后肌深浅两层之间挠神经解剖挠神经解剖肘窝内的结构： 8为肱动静脉 2为挠神经 6为正中神经扫查方法扫查方法上臂后方，肱骨螺旋沟处横切，找到挠神经后再分别向上向下追综。 向上追踪到肱三头肌中外起始端之间，向下到肘窝外侧深浅分支的分叉处。挠神经扫查挠神经扫查桡神经损伤出现的症状桡神经损伤出现的症状 肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形 深支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍 Radial nerveRadial nerveRadial nerveRadial nerveSUMMARY桡神经损伤SUMMARY桡神经损伤 肘上损伤 伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障碍；垂腕畸形；手背桡侧及桡侧三个半手指背面皮肤麻木 肘部及肘下损伤 伸腕功能基本正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍 挠神经损伤后垂腕挠神经损伤后垂腕nullnull1.观察神经的连续性是神经检查的一项重要内容 2.在神经完全断裂的病例中，超声可以早期发现断裂水平及损伤长度。 3.在不完全断裂的病例中，超声检查可明确损伤平面和范围。 4.在神经吻合术后，超声可以动态观察吻合处的连续性1.观察神经的连续性是神经检查的一项重要内容 2.在神经完全断裂的病例中，超声可以早期发现断裂水平及损伤长度。 3.在不完全断裂的病例中，超声检查可明确损伤平面和范围。 4.在神经吻合术后，超声可以动态观察吻合处的连续性超声在神经断裂方面的应用1神经断裂 neurotmesis1神经断裂 neurotmesis①病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。 ②神经连续性完全或部分中断（缺如）。 远、近两端神经无任何组织或仅以细小的纤维化组织形成的瘢痕索条相连。 ③临床表现：所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。 ④必需进行手术修复。Sunderland(1968)年五度分类Sunderland(1968)年五度分类I度损伤：神经膜血供或离子交换暂时性损伤 II度损伤：轴突中断 III度损伤：轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺 向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。 IV度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。 V损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。 null必需手术必需手术超声表现超声表现神经外膜的带状强回声及内部的线状平行强回声完全或部分中断，中断区为无回声或低回声结构，但仍有部分平行的线状强回声有时挠神经水肿呈高回声，内部回声紊乱有时挠神经水肿呈高回声，内部回声紊乱术中所见术中所见挠神经部分断裂呈薄片样或连续性完全中断，神经鞘膜损伤，伴行小血管断裂神经断裂术后神经断裂术后2神经卡压2神经卡压卡压处神经走行弯曲，神经变细，近段神经增粗，，内部为低回声，线性平行强回声不清楚。腱性囊肿卡压腱性囊肿卡压瘢痕组织卡压瘢痕组织卡压骨折断端卡压骨折断端卡压深部骨皮质连续中断，骨折端向上将桡神经顶起。 横切面，骨质连续性中断，可见骨折端的浅侧紧临桡神经骨折内固定物卡压骨折内固定物卡压异常增生的骨痂卡压桡神经异常增生的骨痂卡压桡神经既往有骨折的病史 桡神经卡在两个骨质之间。骨折愈合过程中，过度增生的骨痂造成桡神经卡压。术中所见术中所见挠神经表面无光泽，苍白，较粗硬，神经表面血供稀少，受压处变扁，可见压痕，局部可见扭转。神经周围不同程度粘连，局部被瘢痕组织包裹神经鞘瘤神经鞘瘤绝大多数为良性 头颈部及四肢屈侧最常见 瘤体将神经纤维束推向一旁，但并不对其造成侵犯。 手术将瘤体全部摘除，而不致损伤神经超声特点超声特点椭圆形 边界清楚 内部低回声 部分伴囊性变 特异性：肿物一端或两端与神经相连---- 与其它软组织肿瘤鉴别挠神经肿瘤挠神经肿瘤神经鞘瘤nullnull术中所见术中所见创伤性神经瘤创伤性神经瘤神经损伤后的并发症：神经受到切割后，神经纤维断裂，神经近端再生的轴突未能长入远端，向各个方向生长而形成的。 治疗;手术切除或行单纯的松解术截肢体后创伤性神经瘤截肢体后创伤性神经瘤注意事项：注意事项：外周神经的识别主要依据对其解剖部位的了解，细致分析其与周围神经的解剖关系 仪器因素：高频探头 人为因素：与肌腱、血管、筋膜鉴别 与健侧对比 null