心电图解读 第2讲 心电图各波及如何阅读和诊断

·讲　座· 心　电　图　解　读 第 2 讲　心电图各波及如何阅读和诊断 许　原 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R540. 4 + 1 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 05 - 0015 - 02 1 　心电图的节律与图形 1. 1 　心电图节律　节律是指控制心脏电活动的起源 部位。正常的心脏节律 (心律)的电活动起源于窦房 结 , 称 为 窦 性 心 律。正 常 时 窦 房 结 的 频 率 60～100 次/ 分钟 (bpm) 。超过该频率称为窦性心动过 速 ,低于该频率则为窦性心动过缓。除窦房结以外的 心房、房室结、心室都有频率不同的自搏节律和部位 , 这些自搏节律点称为异位节律点。 1. 2 　心电图图形与各波的命名　解剖学的心脏分为 4 个腔 ,左、右心房和左、右心室。由于两个心房同时 收缩 ,两个心室也同时收缩。因此 ,从电活动的角度 可把心脏看成两个腔 :心房腔和心室腔。 心房肌质地小、壁薄 ,除极时产生的电位变化小 , 心电图记录的电位较低矮称为 P 波。心室肌质地大、 壁厚 ,心室除极时产生的电位变化大 ,心电图记录的 电位振幅较高称为 QRS 波。心室肌除极后恢复到静 息状态的过程称为复极 ,形成心电图的 T波。 心电图研究早期 ,Einthoven 将心电图的各波用英 文字母表示 :P 代表心房除极波 ,Q、R、S 都代表心室 除极波 ,统称为 QRS 波群。其中 Q 波为 QRS 波群中 的第一个负向波 ,R 波为一个正向 (直立) 波 ,R 波之 后的负向波称为 S波。QRS波最前部分可以有 Q 波 , 也可以无 Q 波。S 波和 T 波之间的部分称为 ST段。 U 波位于 T波后 0. 20～0. 40s 的低而宽的波形 ,形成 不清 (图 1) 。 2 　心电图各波的时限与测量 2. 1 　心电图各波时限和间期　心电图除了 P、QRS、T 波及 ST段外 ,还有电活动经过心脏不同部分传导、扩 布所需时间的间期。例如 :PR 间期、PJ 间期以及 QT 间期等 ,测量心电图各波时限及间期是了解心脏电活 动最直接的方法 (图 2) 。 2. 1. 1 　P波时限 　心房肌除极时间 ,正常值 0. 11s。 2. 1. 2 　QRS波群时限 　电活动通过心室肌传导与扩布 的时间。正常值 0. 06～0. 10s(即 2～3 个小方格) 。心 室出现传导异常时 QRS波时限增宽。 2. 1. 3 　PR间期 　P 波起点到 QRS波起点。正常 PR 间 期值 0. 12～0. 20s ,相当于 3～5 小格。该间期是心房 开始除极和激动在房室结延迟传导的时间。 2. 1. 4 　PJ 间期 　从 P 波的起点到 QRS 波的终点 (J 点) ,是心房除极、房室结传导和心室除极时间 ,正常 值≤0. 26s。 2. 1. 5 　QT间期 　QRS波起点到 T波结束 ,代表心室除 极和复极总时间。由于QT间期长度随心率变化而改 变 ,因此 ,临床应用校正的 QT间期 (QTc )消除心率的 影响 ,正常值 < 0. 44s。 2. 1. 6 　PP间期 　第 1 个 P 波起点到第 2 个 P 波的起 点 ,该间期代表 2 次心房除极间隔时间 ,通过该间期 可计算出心房频率。 2. 1. 7 　RR间期 　第 1 个 QRS 波起点到第 2 个 QRS 波 的起点的长度 ,该间期代表 2 次心室除极间隔时间 , 通过对该间期的计算可得出心室率。 2. 2 　心电图记录与测量 　为了便于了解心脏电活 动 ,对心电图各波及各间期的测量成为心电图的关 键 ,为此 ,心电图记录使用统一的心电图纸 ,其横 向 (长度)代表时间 ,用秒 (s)表示 ,纵向 (宽)代表振幅 高度 ,用毫伏 (mV)表示。心电图纸印有两种正方格 , 每个大正方格内有 5 个小方格 ,每个小方格的边长 1mm ,时间代表 0. 04s ,振幅代表 0. 1mV。以此类推 ,大 方格为 5mm ,代表 0. 2s 的时间和 0. 5mV 的振幅。横 向的 5 个大格则代表 1s (图 3) 。测量心电图时 ,根据 各波所占有的小格的数量推算出时限和振幅 ,图 4 中 的 PR 间期长度占 4 个小格 (0. 04s ×4 = 0. 16s) ,该图 51《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 5 期 (总 271) 的 PR 间期 0. 16s。还可根据描记的 P 波或 QRS 波与 大方格的比例 ,计算出心率。例如 :计算心室率时 ,每 5 个大方格出现 1 次 QRS 波 , 即 RR 间期 1. 0s (1000ms) ,心室率 60bpm(次/ 分) 。每 4 个大格出现 1 次QRS波 ,即 RR 间期 0. 8s (800ms) ,心室率 75 bpm ,依 次类推。也可以应用计算 :心率 = 60000(ms) ÷RR 间期(ms) 。例如 :60000 ÷800 = 75bpm。 　　心电图记录时应该注意 : ①为防止肌肉震颤引起 心电图伪差 ,病人必须平卧并全身放松 ; ②连接肢体 导联电极及导线 ,确定连接正确 ; ③做心电图机 1mV 的标记 ; ④记录 6 个标准肢体导联心电图 ; ⑤记录 6 个胸前导联心电图 ; ⑦每个导联记录 3 个或 4 个周 期 ,心律失常时记录时间应适当延长。 3 　如何阅读和诊断心电图 3. 1 　阅读心电图的方法 3. 1. 1 　通读心电图 ,注意记录的心电图是否为 12 导 联心电图 ,如果记录导联不完整可影响心电图的最后 诊断。 3. 1. 2 　判断各导联连接是否正确 ,最常见的错误是将 两上肢导联线连接颠倒 ,使 6 个肢体导联的心电图图 形酷似右位心改变 ,Ⅰ导联心电图各波 (包括 P 波) 倒 置 ,但胸前导联却无右位心的特征性改变。 3. 1. 3 　观察各导联 P 波形态、极向、时限和频率是否 正常 ,重点为Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、V1 导联 ,正常时为窦性心 律 ,否则为异位心律。 3. 1. 4 　测量 QRS 波时限、极向和振幅高度 ,这些测量 值均在正常范围 (0. 06～0. 10s) ,即心电图正常 ,否则 为异常。注意测量 QRS波时限应选择 12 导联中最宽 的 QRS波测量。 3. 1. 5 　测量 PR 间期长度 ,其短于 0. 12s 或长于 0. 20s 均为异常。 3. 1. 6 　观察并测量 ST段 T 波 ,ST 段压低、抬高超过 正常值均为异常。T波低平、倒置也视为不正常。 3. 2 　心电图诊断步骤与报告内容　目前对心电图诊 断与报告的基本内容按一定顺序进行 ,在阅读和解释 心电图时 ,应就心电图中可看到的所有表现进行 与描述 ,主要包括 : 3. 2. 1 　基本心律 :确定心电图的基本心律为窦性心 律 ,还是异位节律 ,并确定心率。 3. 2. 2 　传导间期 :测量 PR 间期、ST段、QT间期 ,标出 具体数值。 3. 2. 3 　心电轴 :测量 QRS波电轴。 3. 2. 4 　描述 QRS波时限、形态。 3. 2. 5 　描述 ST段和 T波。 总之 ,在阅读、分析心电图时 ,应仔细测量各波及 各间期的时限 ,认真分析节律与波形改变的原因 ,才 能做出最后正确诊断。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 欢迎选购人民卫生出版社 最近出版新书 2004 版国家执业医师资格考试用书 　(3 种) 143. 00 2004 版国家执业助理医师资格考试用书 　(3 种) 92. 00 眼科手术学—理论与实践 (翻译版) 100. 00 中医藏象学(二版) 99. 00 实用针灸手法学 60. 00 《国家执业药师资格考试应试指导》 　(共 4 册)即将出版 2004 年全国医学博士英语统考模拟 　试(附光盘) 56. 00 助听器 85. 00 实用急性中毒全书 126. 00 临床超声影像学 345. 00 外科学原理与实践(上、下) 268. 00 血液病学(上、下) 239. 00 实用妇产科药物治疗学(二版) 50. 00 心脏病学实践 2003 —新进展与临床案例 98. 00 眼表疾病学 84. 00 现代中医脉诊学 42. 00 相约健康社区行巡讲精粹 　(首席专家谈) 11 册 98. 00 呼吸治疗的基础与临床 64. 00 中西医结合急症诊治 110. 00 现代麻醉学(三版) 298. 00 实用妇产科学(二版) 130. 00 妇产科手术学(三版) 129. 00 医院管理学(上中下) 500. 00 合理用药(四版) 58. 00 图说冠心病 76. 00 泌尿系统影像诊断学 92. 00 中华临床药物学(上、下) 236. 00 临床常见非合理用药(第三版) 117. 00 王琦临床医学丛书(上、下) 138. 00 神经外科手术学(上、下) 480. 00 现代中医肾脏病学 100. 00 韦加宁手外科手术图谱 190. 00 鲁道夫儿科学(上、下 英文版) 368. 00 腹部肿瘤学 140. 00 哈里森内科学(翻译版) 　(上、下 第 15 版) 580. 00 实用肿瘤内科学 74. 00 内分泌疾病影像学诊断 91. 00 新编药物学(15 版) 96. 00 　　以上所列图书全国各地新华书店、医药卫 生书店均有售 ,欢迎选购。以上所列书目标价 均为定价 ,邮购需加收 15 %邮寄费 ,请在汇款 单上注明详细地址及邮编 ,附言内注明所购书 名 ,并与邮局核对。汇款单位地址 :北京市丰 台区方庄芳群园 3 区 3 号楼　人民卫生出版社 图书邮购部 　邮编 :100078 　联系电话 :( 010) 67605754(兼传真) 、67616688 —216 (下转第 34、35 页) 61 (总 272)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 5 期