心血管药

null 心血管系统药物 心血管系统药物 钙通道阻滞药 calcium channel blockers 钙通道阻滞药 calcium channel blockers 能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物。 钙通道阻滞药的分类钙通道阻滞药的分类1. 选择性钙通道阻滞药 苯烃胺类: 维拉帕米 Verapamil 二氢吡啶类: 硝苯地平Nifedipine 苯硫氮卓类: 地尔硫卓Diltiazem 2.非选择性钙通道阻滞药 二苯哌嗪类: 氟桂嗪Flunarizine 二苯丙胺类: 普尼拉明Prenylamine 其它类: 哌克昔林Perhexilinenull作用: (-)Ca2+内流, 妨碍Ca2+在到达结合部位 对心肌的作用 负性肌力作用 心肌收缩性↓(即兴奋-收缩脱偶联) 扩张血管，降低心脏后负荷 →从而明显降低心肌作功的耗氧量。 2. 负性频率和负性传导作用 4相缓慢除极，降低窦房结自律性 →心率及房室结的传导↓，有效不应期↑ 对平滑肌的作用对平滑肌的作用 1. 血管平滑肌: (-) Ca2+内流→与钙调蛋白的结合↓ →血管舒张 (-)磷酸二酯酶→cAMP↓(硝苯地平等) 特点:小A>V →主降低后负荷 2. 其它平滑肌: 呼吸道, 消化道, 泌尿道及子宫其它作用其它作用抑制血小板聚集 钙拮抗药可影响血小板第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集 抑制交感末梢递质释放 第三节 常用钙拮抗药第三节 常用钙拮抗药分类 主作用于心脏: 维拉帕米 地尔硫卓 主作用外周血管: 硝苯地平 尼群地平 主作用于脑血管: 尼莫地平 氟桂嗪作用于心脏作用于心脏维拉帕米 verapamil 1. 抑制窦房结和房室结 4相缓慢除极，降低窦房结自律性 →心率及房室结的传导↓ 2. 冠状动脉和外周血管阻力↓ 后负荷及心率↓→心耗氧↓阵发性室上性速 心颤房扑高血压 心绞痛心梗 其它用途其它用途肥厚性心肌病 食管弛缓不能和痉挛 不良反应 见受体拮抗药 肝功能不良者慎用 null主要作用于外周血管主要作用于外周血管 口服及舌下含服迅速吸收 1.作用 舒张外周小A及冠脉→外周阻力↓ 供氧↑→反射 2.应用 高血压、外周血管痉挛性疾病、 心肌缺血和变异性心绞痛。 3.不良反应 头痛、面红、心悸、踝部水 肿及低血压等硝苯地平 Nifedipine作用于脑血管作用于脑血管尼莫地平(Nimodipine) 氟桂嗪(flunarizine) 选择性舒张脑血管，解除其痉挛 临床用于治疗缺血性脑血管疾病，如血管性痴呆及脑供血障碍，能改善记忆、增加智力。也用于治疗偏头痛及各种眩晕。抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药心肌β受体↓null正性肌力作用药正性肌力作用药1.强心甙类稳定作用调节药效保持药效nullNAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换 抑制Na+-K+-ATP酶， 心肌细胞钠钙交换↑ 心肌收缩力加强。null1.正性肌力： 心衰者-心肌收缩力↑心输出量↑心肌耗氧量↓ 但使正常人无影响 2.负性频率: 迷走神经活性↑ 交感神经活性↓ 3.对电生理特性的影响 自律性 窦房结↓ 浦氏纤维↑ 传导性 房室传导↓ 4.对心电图的影响 T波 S-T段 P-R长 O-T短 5.对其他系统的作用 ①利尿 ②NS:增强交感中枢活性:快速心律失常(兴奋脑干副交感活性)null应用 心功能不全： 心律过快,心脏扩大及心室负担过重者疗效好(伴房颤,高血压,动脉硬化等) 心肌代谢障碍者疗效差(伴甲亢,贫血,维生素缺乏,心肌炎,肺功能异常等) 心脏机械阻塞致疗效差(心包炎,严重二尖瓣狭窄等) 2. 心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动和阵发性室上性心动过速）不良反应不良反应①胃肠道反应 ②神经系统反应: 视力异常(黄视绿视) ③心脏毒性—心律紊乱 增高异位节律点自律性: 室性早搏-室性心动过缓-室颤 抑制窦房及房室结 各种传导阻滞null毒性作用的防治： ① 诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、心 肌缺氧等。 ② 快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、利多 卡因 ③ 缓慢型心律失常—阿托品 ④ 地高辛抗体 给药方法 全效量 维持量常用强心甙体内过程比较常用强心甙体内过程比较null非强心甙类的正性肌力 β受体激动药:扎莫特罗 多巴胺类药:多巴酚丁胺 磷酸二脂酶抑制剂： 米力农、维司力农等 null减负荷药 1、血管扩张药 ① 直接扩张血管药:硝普钠,硝酸甘油 ② 血管紧张速I转化酶抑制剂（ACEI） ③ 钙阻滞药 :硝苯地平,氨氯地平 ④ α受体阻滞药:哌唑嗪 2、利尿药小结:小结:抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrythmic Drugs心律失常分类 心律失常分类 缓慢型: 常采用atropine及isoprenaline治疗。 快速型: 房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速、 室性期前收缩、室速及心室颤动等， 主要用本章所述及的药物治疗 心律失常的电生理学基础 心律失常的电生理学基础 正常心肌电生理和有效不应期 null5 Phases心肌细胞的动作电位Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极Phase 1 快速复极初期：钾离子外流 Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流Phase 4 静息期常见缩写及定义常见缩写及定义APD action potential duration 动作电位时程 指动作电位0-3相的时间 ARP absolute refractory period 绝对不应期 除极化后, 复极化到40~50mv水平前,心肌细胞对任何刺激都不产生兴奋,这一时期 ERP effective refractouy period 有效不应期 除极化后,从复极50~60mv到引起可扩布兴奋的这一时期.null 心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+内流所造成。 窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流所造成。 另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。快、慢反应电活动:null快反应和慢反应电活动心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成； 窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。 正常心肌的电生理null快速心律失常发生机制 快速心律失常发生机制 1. 自律性异常 在相对不应期有上行冲动到来时,可产生4相除极而发放冲动,即为异常自律性 2.折返激动 3.后除极和触发自律性 after depolarization and triggered automaticitynull促成折返的形成因素：①心肌组织在解剖上存在环形传导通路；②在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；③回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；④邻近心肌组织ERP长短不一。 折返（reentry）激动 后除极 在APD中继0相除后又发生的除极,其频率快,振幅小,膜电位不稳定,易引起异常冲动的发放,开成触发活动(triggered activity) 早后除极:发生在2相或3相中null 迟后除极: 发生在4相中的null二、抗心律失常药的基本电生理作用 1、降低自律性 2、减少后除极与触发活动 3、改变膜反应性而改变传导性 4、改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP） 绝对延长ERP 相对延长ERP 提高邻近细胞ERP均一性抗 心 律 失 常 药 物 分 类抗 心 律 失 常 药 物 分 类 常用抗心律失常药物 常用抗心律失常药物ⅠA类R 奎尼丁quinidine 1、药理作用：适度抑制Na+内流， 心脏:自律性↓传导速度↓ 不应期↑ 对植物神经的影响（M-R和α-R阻断作用） 2、临床应用：广谱抗心律失常药,尤其对房性,室上性心律失常 null3、不良反应：多见 ①胃肠道反应 ②心脏毒性（奎尼丁晕厥或猝死） ③金鸡钠反应 ④过敏反应。 普鲁卡因胺 procainamide 对心肌的药理作用与奎尼丁相似，临床主要用于室性心律失常。nullⅠB类 利多卡因 lidocain 1、药理作用：轻度抑制Na+内流，促K+外流， ①降低自律性②影响传导:高钾,PH↓→减慢 ③缩短不应期 2、临床应用：室性心律失常，尤其危急病人 3、不良反应：较少 苯妥因钠 phenytoin sodium 药理作用同上，仅用于室性心律失常，对强心甙中毒者更有效。nullⅠC类 氟卡尼、普罗帕酮： 药理作用:轻度抑制Na+内流,产生: ①降低自律性 ②抑制传导 限用于危及生命的室性快速心律失常。 Ⅱ类—β受体阻滞药Ⅱ类—β受体阻滞药普萘洛尔 propranolol 1、药理作用： 自律性 ↓传导速度 ↓ 不应期↑ (治疗浓度:浦肯野纤维不应期↓) 2、临床应用： 适用于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常（室上性和室性心律失常）。 美托洛尔 metoprololnullⅢ类—选择性延长APD的药物 胺碘酮 amiodarone 用于广谱抗心律失常药 Ⅳ类—钙拮抗剂 维拉帕米 verapamil 1、药理作用： 自律性及传导速度↓ 不应期↑ 2、临床应用：常用于治疗室上性心律失常，对室性心律失常少用。小结小结复习思考题 复习思考题 1. Arrhythmias的发生机制主要包括哪几种？ 2. Antiarrythmic Drugs的分类有哪几种？并可能通过什么作用机制发挥作用？ 每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？ 简述quinidine、lidocaine和amiodarone对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要的不良反应。抗心绞痛药抗心绞痛药一、心绞痛发生的主要机制： 心肌氧供给 心肌对氧的需求↑null缺血性心脏病 供O2↓+需O2↑，O2的供需失却平衡 →心绞痛或心肌梗死 供O2↓ 需O2↑ 1．冠状动脉粥样硬化,95% 心力↑ 2．冠状动脉痉挛 心率↑ 3．冠状动脉血栓形成 运动、情绪改变 心绞痛 心绞痛   分为： 硝酸及亚硝酸酯类 β-R阻断药 钙拮抗药null硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 Nitroglycerin 药理作用 1. 舒张AV→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ 2. 局部PGE和PGI2合成↑ →冠脉血流量↑ 3. 心室舒张末期压↓→心肌血流重分配 局部代谢物聚集 增加缺血区灌注null作用机制 在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生 一氧化氮（NO）→激活GC → cGMP↑→松弛血管平滑肌。 临床应用 各型心绞痛, 心肌梗塞, 心功能不全 不良反应 血管舒张,耐受性 ,高铁血红蛋白血症 nullβ—肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔propranolol 作用机制： 1.降低心肌耗氧量 阻断β-R→心肌收缩力↓，心率↓ 2.增加缺血区的供血 ①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑ ②心率↓，舒张期↑ 3.改善心肌代谢 ③氧自血红蛋白的解离↑）null临床应用 用于治疗稳定及不稳定型心绞痛， 对心肌梗塞也有效， 但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。 null硝酸甘油与普萘洛尔合用： 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。null钙拮抗药 作用机制： 1、降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢） 2、增加缺血区的供血（舒张冠脉） 3 对缺血心肌的保护作用 临床应用： 对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。 硝苯地平可引起反射性心律加快，与β—肾上腺素受体阻断药合用较理想。与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制。抗高血压药抗高血压药诊断: WHO建议高血压诊断标准为成人血压≥18.7/12 kPa(140/90 mmhg)。 一、抗高血压药物的分类 根据药物作用部位及机制，分类如下： 1.利尿药—主要影响血容量(氢氯噻嗪)null2.交感神经抑制药 ①.中枢降压--咪唑啉受体激动药(可乐定) ②.肾上腺素受体阻断药： β-R阻断药(普萘洛尔), α-R阻断药(哌唑嗪) α和β-R阻断药(拉贝洛尔) ③.影响交感神经递质(利血平) ④.神经节阻断药(美加明) 3. 钙拮抗剂—阻滞钙通道(硝苯地平) null4.肾素-血管紧张素系统抑制剂 ①血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利) ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药(氯沙坦) 5. 扩张血管药 ①血管平滑肌舒张药(肼苯哒嗪 硝普钠) ②钾通道开放药(吡那地尔) nullⅠ交感神经抑制药 A-中枢降压药 可乐定Clonidine 药理作用 ①.降压作用中等偏强，伴心率↓ 和心输↓减少。 ②.镇静作用 作用机制 (+)延脑I1咪唑啉受体及突触前α2 →外周交感张力↑→血压↓。 用于 中度（其他药物无效时）及伴溃疡者 甲基多巴 作用同上，适用于肾功能不良者nullB-肾上腺素受体阻断药 1.β—受体阻断药 普奈洛尔propranolol 降压机制： ①、阻断心脏β-R，减少心输出量。 ②、阻断肾脏β-R，抑制肾素分泌。 ③、阻断突触前膜β-R，减少NA的释放。 ④、阻断中枢β-R，抑制心血管活动中枢。 用于：轻中度高血压(对伴有心输出量与肾素活性偏高者及脑血管病变着疗效较好。null2.α受体阻断药 哌唑嗪prazosin 药理作用：选择性阻断突触后膜α受体→舒张血管→Bp↓(不加快心率和增加血浆肾素) 临床应用：轻中度高Bp及充血性心衰 不良反应：首剂现象（严重体位性低血压、晕厥、心悸等。 3.α、β受体阻断药 拉贝洛尔labetalol 主用于中重度高血压nullC-影响交感神经递质药 利血平 reserpine 机制: 与NA神经囊泡膜胺泵结合→ (-)摄取及贮存功 (-)递质合成 →囊泡递质耗竭 用于 轻中度高Bp,不良反应多，已少用。 胍乙啶guanethidine D-神经节阻滞药---美加明,樟磺米芬nullⅡ钙通道阻滞药 硝苯地平nidedipine 作用 (-)Ca2+内流入细胞→血管平滑肌舒张 →Bp↓ 用于 轻、中、重度高Bp。 不良反应 踝部水肿,伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β-R阻断药可免此反应而增强其降压作用。 氨氯地平amlodipine 尼群地平nitrendipineⅢ 肾素-血管紧张素系统抑制剂Ⅲ 肾素-血管紧张素系统抑制剂收缩血管,释放醛固酮:升高血压 促进细胞增殖肥大:心血管重构释放N0，部分对抗 AT1受体作用ACEA-血管紧张素转化酶抑制剂A-血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利captopril 作用： 降低高血压,保护靶器官,改善心功能 机制： ①抑制循环和局部组织ACE →ATII 生成↓ →Bp↓ 缓解或逆转 醛固酮生成↓ 心血管重构 ②减少缓激肽的降解 → NO释放 → Bp↓ null应用 用于各型高血压，降压时不伴心率加快,可增加机体对胰岛素的敏感性,不易产生耐受 慢性心功能不全 不良反应 低血压,咳嗽,高钾,中性粒细胞减少等B-血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药B-血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型： AT1、AT2。 AT1受体：血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。 AT2受体：肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。null氯沙坦losartan 选择性作用于AT1→血管扩张→血压下降 肾脏血管扩张→肾脏保护 用于高血压合并肾病或糖尿病肾病患者,也可用于充血性心衰治疗 禁忌症同ACE抑制药 缬沙坦Valsartan 同上,主用于高血压Ⅳ 血管扩张药Ⅳ 血管扩张药1.血管平滑肌舒张药 肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药 血管平滑肌细胞K+通道开放→细胞超极化→Ca2+外流→细胞内Ca2+减少→降压 米诺地尔、二氮嗪 Ⅴ 利尿药Ⅴ 利尿药氢氯噻嗪 hydroxhlorothiazide 机制 初期：排钠利尿，减少血溶量。 长期：动脉壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+ 交换↓→胞内Ca2+↓→血管扩张 用于:轻度高Bp及基础降压药,可引起电解质紊乱 吲达帕胺indapamide 抗动脉粥样硬化药 抗动脉粥样硬化药