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手术治疗寰枢椎不稳

2010-11-14 3页 pdf 212KB 30阅读

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手术治疗寰枢椎不稳 ·论   著· 手术治疗寰枢椎不稳 朱  夏 Ξ  林建华 Ξ  叶君健 Ξ  许卫红 Ξ  朱维钦 Ξ 摘要  目的  对寰枢椎不稳的手术治疗进行探讨。方法  31 例中齿状突骨折 15 例 , 寰椎横韧带断裂 4 例 , 枢椎原发肿瘤 4 例 , 寰椎椎弓陈旧性骨折 2 例 , 类风湿性枕颈部发育畸形 6 例。28 例行颈后路手术 , 包括枕颈融合术 14 例 , 寰枢椎融合术 13 例 , 肿瘤病灶清除后植骨 1 例 ; 另 3 例枢椎经口腔病灶清除加钛网融合器椎间植骨及钛板将环椎前弓与 C3 固定 , 其中 2 ...
手术治疗寰枢椎不稳
·论   著· 手术治疗寰枢椎不稳 朱  夏 Ξ  林建华 Ξ  叶君健 Ξ  许卫红 Ξ  朱维钦 Ξ 摘要  目的  对寰枢椎不稳的手术治疗进行探讨。方法  31 例中齿状突骨折 15 例 , 寰椎横韧带断裂 4 例 , 枢椎原发肿瘤 4 例 , 寰椎椎弓陈旧性骨折 2 例 , 类风湿性枕颈部发育畸形 6 例。28 例行颈后路手术 , 包括枕颈融合术 14 例 , 寰枢椎融合术 13 例 , 肿瘤病灶清除后植骨 1 例 ; 另 3 例枢椎经口腔病灶清除加钛网融合器椎间植骨及钛板将环椎前弓与 C3 固定 , 其中 2 例分 别行前后路手术。结果  31 例均获随访 , 时间 3 个月~10 年 , 平均 1315 个月 , 全部骨性愈合。术前合并神经系统症状 26 例 , 术后症状明显改善 14 例 , 加重 3 例。结论  对于由寰枢椎骨折脱位、畸形、肿瘤及横韧带断裂等引起的寰枢椎不稳 , 应早期 进行后路前路融合术。充分控制寰枢椎活动 , 精心准备植骨床是保证手术成功的关键。 关键词  寰枢关节 ; 关节不稳定性 ; 关节固定术 Surgical Treatment of Atlanto2axial Instability Zhu Xia , L in Jianhua , Ye J unjian , et al . Depart ment of Orthopaedics , the First A f f iliated Hospital of Fujian Medical U niversity , Fuz hou , 350005 Abstract  Objective  To investigate the results of surgical treatment of atlantoaxial instability through posterior and anterior approach. Methods  Thirty - one patient with atlantoaxial instability were used for this collective review. They were 15 unstable odontoid process fractures , 4 disrupted transverse ligament , 4 primary tumors on C1 , one old Jefferson fractures and 6 developed2abnormality of rheumatism. Twenty - eight patients were treated by posterior approach. Thirteen patients were treated by atlantoaxial arthrodesis. One patient with tumor was treated by cleaning focal lesion and autologous bone graft . Three patients with tumor were treated by cleaning focal lesion through oral approach and autologous bone grafts. Two of them were through anterior and posterior approach respectively. Results  The patients were followed up for an average of 1315 months (ranged 3 to 120 months) . All patients obtained solid arthrodesis. Conclusion  Anterior and posterior fusion is recommended for atlantoaxial instability caused by traumatic fracture , ligament disruption , tumor , inflammatory , skeletal dysplasias or congenital abnormalities. It is emphasized that controlling atlantoxial motion adequately and preparing the fusion bed meticulously be the key steps for successful operation. Key words  Atlanto2axial joint ; Joint instability ; Arthrodesis   寰枢椎不稳定使高位颈脊髓处于危险状态 , 可 以渐进发展形成高位颈脊髓压迫 , 也可在外力作用 下出现急性脊髓损伤 , 危及患者生命。因此 , 维持 上颈椎的稳定很重要 , 而手术是治疗寰枢椎不稳的 有效方法。我科自 1992~2003 年采用颈前后路手术 治疗寰枢椎不稳 , 对资料较完整的 31 例进行分析 , 现如下。 1  临床资料 111  一般资料  31 例中男 14 例 , 女 17 例 , 年龄 10~55 岁 , 平均 35 岁。从发病至就诊时间为 2 h~32 个月 , 平均 26 d。齿状突骨折 15 例 , 其中新鲜骨折 13 例 , 陈旧性骨折 2 例。齿状突与枢椎椎体连接处骨折 (Anderson Ⅱ型) 12 例 , 齿状突累及枢椎椎体部骨折 (Anderson Ⅲ型) 3 例 , 齿状突 游离小骨 1 例 , 寰椎横韧带断裂 4 例 , 寰枢原发椎肿瘤 4 例 , 寰椎椎弓骨折 1 例 , 类风湿性枕颈部发育畸形 6 例。临床上 现为不同程度的局部症状和神经系统压迫症状 , 其中以枕 颈部疼痛最为多见 , 颈部僵硬、斜颈、颈部软弱无力或不 稳。合并神经系统症状 26 例 , 其中单纯颈脊髓压迫症状 14 例 , 单纯上颈部神经根压迫症状 (枕大神经或耳大神经痛、 感觉过敏) 6 例 , 颈脊髓及上颈部神经根压迫症状同时存在 者 6 例。本组术前常规摄取颈椎正侧位和张口位 X 线片 , 如 果显像不清或需对骨折进一步分型则可行断层摄片。对于慢 性陈旧性损伤 , 还应常规摄颈椎过伸、过屈侧位 X 线片 , 判 断颈椎在伸、屈状态下寰枢椎的稳定性。寰椎横韧带损伤表 现为寰齿间距增大 , 寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距 离 > 5 mm , 张口位上表现为齿状突与两侧块间的距离不等。 必要时行 CT 扫描及 MRI 检查 , 可显示骨折脱位、骨质破坏 ·073· CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOIN T INJ URY Vol1201NO161J un12005 Ξ 福建医科大学附属第一医院骨科 福建省福州市 350005 及韧带断裂情况 , MRI 还可显示出脊髓受压及神经组织变性 情况。 112  手术方法  术前常规行颅骨牵引 , 重量为 115~415 kg。按寰枢椎复位要求调整牵引方向。牵引 1~2 周后床旁 摄 X线片。如果脱位有复位趋势 , 继续牵引直至复位。如无 复位可能 , 则放弃牵引 , 牵引时间为 1~4 周 , 平均 13 d。 并预制包括头颈胸腹 (背) 的前后石膏床 , 采用鼻腔插管全 麻 9 例 , 口腔内气管插管全麻 5 例 , 气管切开全麻 3 例 , 颈 丛 + 局麻 14 例。根据寰枢椎的复位情况及 MRI 上脊髓是否 受压、受压部位等综合因素选择术式。牵引后复位满意者 , 选择寰枢椎融合术 , 未能复位者则施行枕颈融合术。如颈脊 髓腹侧存在压迫 , 可劈开下颌骨前路减压固定或先施行经口 腔前路减压术 , 二期行颈后路融合稳定术 , 或先行颈后路融 合 , 再经口腔前路减压术。枕颈融合 14 例 , 其中单纯植骨 9 例 , 辅以 CD - Cervical 枕颈内固定 (枕部钉板及颈部椎板挂 钩内固定系统) 3 例 , Cervifix 内固定 2 例。寰枢椎融合共 13 例 , 11 例用 Apofix 椎板夹内固定 , 加自体骨植骨 , 单纯植骨 2 例。2 例原发性枢椎椎体肿瘤择期行劈开下颌骨颈前路病 灶清除 + 植骨 + 钛板固定 C1 、C3 术 ; 1 例行后路病灶清除 + C1 、C3 植骨融合内固定术 , 1 例行环椎后弓减压固定再经口 腔行前弓减压术。术后患者卧石膏床并定时翻身或持续颅骨 牵引 2~3 周。常规使用抗生素 3~7 d。若术中对脊髓有扰 动 , 可用地塞米松和速尿静脉滴注 3~5 d。行寰枢椎或枕颈 内固定术者 , 术后 7~10 d 下地行走 , 颈托外固定 3 个月。 行单纯枕颈植骨融合术者拆线后改用头颈胸石膏固定 3 个 月。对寰枢椎肿瘤患者进行综合治疗。 2  结  果 随访时间 2 个月~10 年 , 平均 1312 个月。31 例获得骨 性愈合 (图 1) , 其中延迟愈合 4 例 , 包括单纯枕颈融合术 2 例 , 寰枢椎融合术 2 例。术前合并神经系统症状 26 例 , 术 后症状消失或基本消失 10 例 , 明显改善 5 例 , 轻度改善 5 例 , 无改善 3 例 , 加重 3 例。加重者 1 例系颈丛 + 局麻后躁 动加重脊髓损伤 , 出现呼吸无力、血氧饱和度下降 , 经激 素、脱水等处理改善后继续手术 , 术后又出现呼吸无力、血 氧饱和度下降 , 经多方治疗无效行气管切开呼吸机辅助呼 吸 , 另 2 例为经口腔内气管插管全麻 , 术后症状加重而放弃 治疗。术中术后未发生血管损伤 , 未发现螺钉、椎板钩松 动 , 钢丝断裂等现象。 3  讨  论 311  枕骨髁及寰枢椎间正常的韧带和骨性结构对维 持局部功能至关重要。按寰枢椎损伤结构的不同 , 分为韧带结构不稳定和骨性结构不稳定。正常情况 下 , 寰椎横韧带可维持寰椎的前稳定性 , 如果寰椎 横韧带损伤 , 寰椎将过度前移形成前脱位 , 造成韧 带性结构不稳[1 ] 。骨性结构不稳定主要由寰椎椎弓 骨折、齿状突骨折、枕颈部发育畸形、齿状突游离 小骨、寰枢椎肿瘤和炎症等造成 , 它们破坏寰枢椎 复合体的骨性结构 , 直接导致寰枢椎不稳。其中以 Ⅱ型齿状突骨折和畸形最为常见。暴力严重时 , 两 种结构可同时受损 , 如齿状突骨折可同时伴有寰椎 横韧带撕裂 , 其不稳定性明显加剧 , 非手术治疗不 可能获得愈合效果。此时 , 应早期行融合术。 图 1  C2 肿瘤切除前后入路内固定术后 X线片 312  应根据寰枢椎不稳的类型、程度、复位情况来 选择手术融合方法。常见的颈后路手术方法包括枕 颈融合术、寰椎后弓切除术和寰枢椎融合术。从生 物力学的角度来看 , 寰枢椎融合术更为合理、有效 , 对颈部旋转功能限制相对较小。根据 : ①寰枢椎不 稳伴有不可缓解的枕颈部疼痛、脊髓神经根刺激和 压迫症状 ; ②齿状突骨折不愈合或伴有不愈合倾向 ; ③寰枢椎脱位 , 寰齿关节间距 > 5 mm , 影像学检查 证实有寰椎横韧带撕裂为寰枢椎后路融合术指征[2 ] 。 但行该术式须具备良好的手术条件 , 即 : ①脱位的 寰枢椎经颅骨牵引后能完全复位或接近完全复位 , ②寰枢椎不稳在颈椎伸屈动态情况时可以自行复位。 Anderson Ⅱ型齿状突骨折骨不连的发生率很高。 齿状突骨折不愈合 , 较急性齿状突骨折更易造成创 伤性寰枢椎不稳并出现神经系统症状。对于 Ⅱ型齿 状突骨折的治疗意见并不统一 , 有人主张均行融合 手术 , 立即重建寰枢椎稳定性 ; 也有人主张行非手 术治疗。研究发现 , 骨折前移 > 4 mm、后移 > 2 mm , 年龄超过 65 岁 , 诊断及治疗延误 7 d 以上的 Ⅱ型齿状突骨折的不愈合率明显增加 , 对此可以考 虑早期行寰枢椎后路融合术[3 ,6 ] 。 313  当寰椎后弓完整时 , 可采用各种钢丝及椎板夹 固定技术。钢丝固定技术包括从寰椎椎弓下穿过一 根钢丝 , 而后穿过枢椎棘突的 Gallie 融合法或者继 续从枢椎椎板下穿过的 Brooks 融合法。而 Halifix 及 ·173·中国骨与关节损伤杂志 2005 年 6 月第 20 卷第 6 期 Apofix 法是采用椎板挂钩钩住寰枢椎椎板后连接固 定的一种固定方法。生物力学研究表明 , Halifix 法 和Brooks 法较 Gallie 法在限制寰枢椎旋转和移位方 面更具优越性 , 结合石膏外固定或寰枢椎经关节间 隙螺钉内固定 , 将有效地加强钢丝结扎对寰枢椎的 制动作用[4 ] 。对寰枢椎内固定辅助使用颈椎外固定 均取得了骨性愈合。本组枕颈融合术后 4 例植骨延 迟愈合 , 为单纯行枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨者。 由于未采用内固定 , 难以达到术中的即刻稳定 , 术 后主要依靠石膏外固定 , 即使是很合身的头颈胸石 膏也只能限制正常寰枢椎的 75 %的活动范围 , 加上 石膏松动等原因 , 均可能导致植骨不愈合。寰枢关 节脱位伴有脊髓受压 , 寰椎后弓切除手术危险性较 大 , 除术者操作稳定、精细外 , 麻醉的选择很重要。 作者认为应选择经鼻腔插管全麻为佳 , 避免口腔内 气管插管全麻可能需要将头部后仰 , 人为加重脊髓 损伤 ; 局部麻醉患者在术中随时可能躁动 , 影响手 术操作。本组 3 个脊髓损伤加重病例中可能与下列 因素有关 : ①术中头颈姿势不良或术中头颅摇动 , 致使脱位进一步加重。②寰椎后弓切除减压操作时 , 使已受压变性的脊髓受到刺激。③脊髓减压后“反 跳”水肿。④气管插管将头部后仰有关 , 应用体感 诱发电位于术中监护 , 有助于早期发现异常 , 及时 预防。对于严重的枕颈不稳患者 , 可考虎行枕颈融 合术 , 其手术指征有[2 ] : ①不可整复的创伤性寰枢 关节脱位和骨折脱位 , 并伴有局部不稳者 ; ②肿瘤、 结核、炎症、类风湿等造成寰枢椎骨质韧带破坏 , 累及枕寰关节和寰枢关节者 ; ③寰枢关节脱位伴有 脊髓受压 , 须行寰椎后弓切除减压者 ; ④枕寰枢关 节复合性畸形 , 伴有局部不稳、脊髓受压者 ; 采用 枕颈内固定具有术中获得即刻稳定、重建枕颈稳定 性的优点并能完成对枕颈的矫形、维持正常的生理 弯曲 , 且术后外固定简单、缩短卧床时间。但 CD - Cervical 系统的椎板钩较钢丝占有更大的空间 , 放置 时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙 , 以免发生脊髓 压迫。手术时须小心操作 , 尽量避免损伤。枕颈内 固定术融合固定的节段长 , 对颈椎活动有一定的影 响 , 因此应严格手术适应证并熟悉内固定使用方法 , 枕颈内固定术应用时间尚短 , 对其临床疗效尚需进 一步的观察与研究。若寰椎后弓切除后症状无明显 缓解而颈脊髓腹侧仍存在压迫 , 可在后路融合的基 础上 , 经口腔施行前路减压术。 近年来 , 许多学者提出经口腔下颌骨入路治疗 上颈椎病变 , 根据上颈段解剖特点 , 该入路能充分 显露上位颈椎 C1~3 , 保证在在直视下进行减压、融 合和固定手术 , 适用于治疗寰椎前弓、侧块、齿状 突及枢椎椎体病变[5 ] 。该入路劈开下颌骨 , 显露手 术视野大 , 病灶显露清楚 , 便于较大范围的上颈椎 肿瘤切除或开窗减压、植骨、甚至内固定术操作。 本组 3 例采用这种术式 , 术中应注意保护喉上神经 及舌下神经 , 术后加强气管导管及口腔护理 , 避免 切口感染及并发肺炎 ; 效果良好 , 可作为上颈椎脊 髓前方压迫病变前路手术首选治疗方法 , 本法病例 尚少 , 随访时间较短 , 远期疗效有待进一步观察。 参考文献 1  Dickman CA , Greene KA , Sonntag V K. Injuries involving the transverse atlantal ligament : classification treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery , 1996 , 38 : 44 2  倪 斌 , 贾连顺 , 肖建如 等. 寰枢椎不稳的颈后路手术治疗. 中 华骨科杂志 , 2001 , 11. 25 ; 21 (11) : 681 3  Richman JD. Upper cervical spine fractures : odontoid. Curr Opin Orthop , 1997 , 8 : 7 4  倪 斌 , 贾连顺 , 谭 军 等. 椎板钩加压内固定在寰枢椎融台术 中的应用. 骨与关节损伤杂志 , 2000 , 15 (1) : 3 5  肖建如. 枢椎肿瘤切除与重建技术探讨. 中国矫形外科杂志 , 2002 , 9 (6) : 536 6  贾连顺 , 倪 斌 , 袁 文 等. 齿突骨折与迟发性寰枢椎脱位. 骨 与关节损伤杂志 , 1999 , 14 (3) : 145 (收稿 : 2005 —02 —03) ·273· CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOIN T INJ URY Vol1201NO161J un12005
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