上颈椎损伤治疗方法的选择

总之, 丙泊酚复合瑞芬太尼进行靶控输注可根据手术刺 激变化控制麻醉深度, 从而达到易控、安全、苏醒快、并发症 少的效果, 可较理想地运用于小儿扁桃体切除术的麻醉。值 得注意的是, 为避免停用瑞芬太尼镇痛不足引起的躁动, 在 停用瑞芬太尼前先给予小剂量的芬太尼进行镇痛处理。 参考文献: [1 ] 李荣, 陈丽, 王晓鹏. 靶控输注瑞芬太尼对全麻拔管时 血流动力学及心率变异性的影响 [J ]. 山西医科大学 学报, 2007, 38 (9) : 8392841. [2 ] 侯晓辉, 刘金锋, 徐咏梅. 全凭静脉麻醉在小儿扁桃体 切除术中的应用 [J ]. 哈尔滨医科大学学报, 2006, 40 (1) : 67269. [3 ] 朱贵芹, 黄萍, 张军, 等. 瑞芬太尼在小儿扁桃体切除术围拔管期的应用[J ]. 中国基层医药, 2006, 13 (12) :195921960.[4 ] 李志坚, 谭朝华. 丙泊酚2瑞芬太尼在小儿扁桃体切除术的应用[J ]. 中国现代手术学杂志, 2005, 9 (5) : 3772379。[5 ] 李申一, 钱若筠, 胡芸, 等. 丙泊酚伍用瑞芬太尼用于小儿扁桃体联合腺样体切除术的麻醉效果 [J ]. 广东医学, 2007, 28 (7) : 106921071.[6 ] 邢玉英, 张加强, 贾丽, 等. 食管癌切除术病人不同靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注的麻醉效果 [J ].中华麻醉学杂志, 2005, 25 (11) : 8652866.收稿日期: 2008207211 作者简介: 刘吉平, 男, 45 岁, 江西吉安人, 学士学位, 副主任医师, 主要从事临床麻醉工作。 上颈椎损伤治疗的选择 武兴国, 谌业光, 谢伟文, 黄　健, 郭伟康 (广东省梅州市人民医院, 广东 梅州　514031) 　　摘要　目的: 探讨和评估上颈椎损伤治疗方法的选择。方法: 1998 年1 月—2006 年12 月46 例上颈椎损伤患者分 别采取了不同的方法进行治疗。结果: 全部病例术后均获得较为满意的效果, 术中未发生神经血管损伤, 经5～ 48 个月 的随访, 枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失, 手术植骨患者均获植骨融合 (融合率 100% , 植骨融合时间 3～ 6 个 月) , 无内固定物折断、松脱。结论: 上颈椎损伤应根据不同损伤类型选择相应的治疗方法, 在获得满意稳定的前提下, 尽可能多地保留上颈椎的功能。 关键词　上颈椎; 损伤; 治疗方法 中图分类号: R 682　　文献标识码: B 　　上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、 韧带撕裂、关节脱位等, 其本质是因暴力原因造成的骨折、关 节脱位、韧带撕裂等导致的不稳定及致命的脊髓损伤。该类 损伤并非少见。有不少病例在到达医院之前已经死亡。在幸 存的病例中, 如诊断和治疗不当, 可造成严重后果。1998 年1 月—2006 年 12 月对46 例上颈椎损伤进行治疗, 根据不同的 损伤类型和患者的具体情况, 探讨各种治疗方法在损伤修复 中的作用和疗效。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 本组共46 例, 男 36 例, 女 10 例, 年龄9～ 68 岁。 致伤原因: 车祸28 例, 坠落伤14 例, 打伤2 例, 暴力推拿 致损伤1 例, 钢丝绳冲击伤1 例。 损伤类型: 环枢椎关节脱位 12 例, C1 爆裂性骨折 (Jef2 ferson) 10 例, C2 椎弓骨折 (H angm an) 9 例, 其中陈旧性骨折 3 例, C2 齿状突骨折14 例, 其中A ndersonÊ 型骨折11 例, 浅Ë 型3 例, 其中陈旧骨折4 例。寰椎后弓合并枢椎椎体后壁额 状面纵行劈裂骨折 1 例。临床现: 全部病例均表现为枕颈部疼痛, 颈部活动受限。36 例出现躯干及四肢麻木及不同程度的四肢肌力减低,2 例呈脊髓半切性损害, 表现为一侧肢体的无力和对侧躯体的痛觉减退。其余患者均无神经症状, 1 例齿状突骨折患者在入院拍片时由于头颅后伸出现呼吸抑制, 经改变体位并人工辅助呼吸, 症状消失。1. 2　治疗方法对于存在骨折移位或寰枢椎脱位的患者先行颅骨牵引,牵引时间 13 h～ 18 d, 牵引重量 2～ 5 kg, 对于新鲜骨折引起的脱位, 经牵引大多即刻复位, 之后在全麻下行内固定手术,4 例陈旧性齿状突骨折, 经大重量头环颅骨牵引未能复位,其中1 例为陈旧性寰椎后脱位行C2 椎板切除减压侧块钢板螺 钉枕颈内固定术, 另 1 例行寰椎后弓切除减压枕颈融合术。需要注意的是在大重量快速牵引复位过程中应在C 型臂X 光机监测下进行。本组病例, 采用单纯H alo2V est 外固定 15 例, 包括环枢 ·499· 　P roceeding of C lin icalM edicine J ,O ct. 2008,V o l 17 N o. 10B　 椎半脱位 6 例, Jefferson 骨折 5 例, 枢椎椎体骨折 3 例, 寰椎 后弓骨折合并C2 椎体后壁额状面纵行劈裂骨折1 例; 后路内 固定植骨融合术 21 例, 包括环枢椎经椎弓根钉 5 例, 环枢椎 经关节突关节螺钉4 例,A pofix4 例, 钛缆系统5 例, 枕颈融合 3 例, 融合范围C1～ C3; 前路齿状突空心螺钉固定 10 例, 均 为齿状突新鲜骨折。 2　结　　果 术后经随访均获得较为满意的稳定, 术中未发生神经血 管损伤, 术后次日即可坐起或下地活动, 经 5～ 48 个月的随 访, 枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失, 手术植骨患者 均获植骨融合 (融合率100% , 植骨融合时间3～ 6 个月) , 无内 固定物折断、松脱。 3　讨　　论 上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、 韧带撕裂、关节脱位等, 其本质是因暴力原因造成的骨折、关 节脱位、韧带撕裂等导致的不稳定及致命的脊髓损伤。该类 损伤并非少见。有不少病例在到达医院之前已经死亡。在幸 存的病例中, 如诊断和治疗不当, 可造成严重后果。治疗上颈 椎损伤的基本方法是牵引、制动、复位和固定, 是否采取手术 治疗取决于是否存在神经损伤和不稳定。 3. 1　环枢椎关节脱位 儿童旋转半脱位常与病毒性疾病有关, 几乎全为自限 性[ 1 ] , 通过保守治疗可痊愈; 轻度脱位予以颈领固定即可, 明 显脱位应予以牵引, 复位后再H alo2V est 外固定。对整复失败 的和陈旧性脱位的患者, 则需采取手术治疗, 一般以后路寰 枢椎融合术较为适宜[ 2 ]。 3. 2　寰椎骨折 治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能, 解除 神经压迫和防止迟发性损伤。多数作者主张非手术治疗, 认 为不管骨折是否稳定, 均能获得满意的疗效[ 3 ]。我们认为, 稳 定性骨折予外固定即可, 不稳定骨折须行寰枢椎融合术, 失 去寰枢椎融合的条件则行枕颈融合术。单纯的寰椎后弓骨折 仅需颈领石膏固定便可愈合, 对侧块骨折和Jefferson 骨折, 颅骨牵引 4～ 6 周, 然后H alo2V est 外固定直至骨折愈合。尽 管如此, 为获得伤后枕寰部的永久性稳定, 仍有作者主张采 取手术治疗[ 4 ] , 通常采用寰枢椎固定术, 包括环枢椎经椎弓 根钉, 环枢椎经关节突关节螺钉、A pofix、钛缆系统。失去寰 枢椎融合的条件则行枕颈融合术, 可确保枕寰枢椎的稳定, 但颈椎的运动功能丧失较多。 3. 3　枢椎椎弓骨折 (H angm an 骨折) 枢椎椎弓骨折非常危险, 但是大多数患者并不伴有神经 症状神经损伤, 这是由于临床所见的枢椎椎弓骨折患者, 在 外力造成枢椎椎弓骨折的同时, 并不产生造成脊髓横断的牵 引力 (与绞刑的损伤机制不同) , 另外, 由于颈2 的椎管管径相 对比较宽大, 这也是多数患者并不伴有神经症状神经损伤的 原因。不少学者认为H angm an 骨折通过非手术治疗可以获 得较好的疗效, 包括颈略过伸位颅骨牵引3～ 6 周, H alo2V est 制动3 个月[ 5 ]。如果伴有神经损伤, 通常需要手术固定治疗, 可行后路C2 椎弓根固定、C2、C3 钉棒系统固定术, 亦可行前 路C2～C3 融合钢板固定术[ 6 ]。 3. 4　齿状突的É 型和没有移位的Ë 型骨折 可采用非手术治疗, 而Ê 型及不稳定的Ë 型骨折保守治 疗则有较高的不愈合率, 故许多作者认为应采取手术治疗。 过去常采用后路寰枢椎固定术, 1971 年澳大利亚的Barbou r 教授开展经前路用加压螺丝钉内固定治疗齿状突骨折, 自 20 世纪90 年代, 国内先后开展了此手术。经前路用加压螺丝钉 内固定治疗齿状突骨折, 手术创伤小、固定效果确实, 固定强 度高, 骨折愈合率高, 术中不需要植骨, 术后外固定的时间缩 短, 患者感到更加舒适, 最大限度保留了颈部的生理活动范 围, 尤其是旋转活动, 被认为是对后路融合术的一种转变。但 对齿状突的斜形骨折和伴有横韧带断裂的骨折, 并不能使寰 枢椎间获得理想的稳定性, 因此在临床上还不能完全替代后 路寰枢椎融合术[ 7 ]。 如何在获得满意稳定的前提下, 又能尽可能多地保留上 颈椎的功能, 即达到生理性修复, 是内固定技术所应达到的 最终目标。应根据不同损伤类型和患者及其就医环境的实际 情况选择相应的治疗方法, 适合的就是最好的。 参考文献: [1 ] 刘景发, 尹庆水. 临床颈椎外科学 [M ]. 北京: 人民军 医出版社, 2005: 129. [2 ] L evine A M , Edw ards C C. T reatm en t of in ju ries in the C12C2 comp lex [J ]. O rthopedic C lin ics of N o rth Am erica, 1986, 17: 31. [3 ] 贾连顺, 张文明, 徐印坎, 等. 寰椎椎弓骨折的诊断和 治疗[J ]. 中华骨科杂志, 1987, 7 (1) : 25. [4 ] L evine A M , Edw ards C C. T reatm en t of in ju ries in the C12C2 comp lex [J ]. O rthopedic C lin ics of N o rth Am erica, 1986, 17: 31. [5 ] 张佐伦, 刘立成, 周东生. 脊柱外科手术及并发症学 [M ]. 济南: 山东科学技术出版社, 2002: 87. [6 ] L evine A M , Edw ards C C. T raum atic lesion of the occip itoat lan toax ial comp lex [J ]. C lin O rthop , 1989, 239: 53. [7 ] 袁文. 齿状突骨折及其生物力学研究进展[J ]. 中国脊 柱脊髓杂志, 1998, 8: 47. 收稿日期: 2008207212 作者简介: 武兴国 (1978- ) , 男, 医师, 硕士学位, 主要从事创伤骨科工作。 ·599·　临床医药实践杂志　2008 年 10 月第17 卷第10 期B