硬膜外麻醉并发症分析

硬膜外麻醉并发症分析 硬膜外麻醉并发症分析 2006年12月17日 星期日 02:13 P.M. 【硬膜外麻醉并发症分析】     第三军医大学大坪医院麻醉科(400042) 刘怀琼  中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会，其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较大。会议过去已经几年，类似的并发症时有发生，有必要就此分析讨论，引起更多人的重视。  根据收集的资料大致可以分为以下几种情况：局麻药进入血管内引起中毒反应107例，局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻72例，拔管困难和导管折断54例，脊神经根损伤31例，胆心反射22例，截瘫12例，硬膜外血肿压迫5例。  一、 情况分析  （一）药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高，某医院5075次硬膜外麻醉发生21例（约0.4%）。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见，出血多时可改换穿刺点，再遇出血则应放弃硬膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿，要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。  硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进局麻药从血管破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。  (二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生，处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中发生6例（0.024%）。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现，或者是太硬的导管刺破硬脊膜，注射试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸，不至于死亡。  （三）拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管是多次使用，质地变硬，易刺破硬脊膜，且易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有关，和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时，为收缩的肌肉所夹住，或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。  （四）神经根损伤，多是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。虽然病人在3~6月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太少，有报道硬膜外镇痛时，导管压迫神经根造成损伤。  （五）胆心反射造成的心动过缓较多见，容易处理，如果未及时处理，或者同时伴有低氧血症、高碳酸血症以及严重的手术刺激，可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系，为安全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。    （六）截瘫的发生较少，但后果严重，发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例，术前应重视病史询问，加强检查，病人可能没有预兆的症状和体征，硬膜外麻醉后才引起截瘫，可能与硬膜外腔压力升高有关。硬膜外腔注入空气过量，结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻药，造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量，易造成缺血性损害。  （七）硬膜血肿压迫，发生在以下情况：穿刺困难，反复操作，出血量多，形成血块。腹腔内压力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的，多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。  二、预防措施  （一）严格选择适应证  要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难，勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核伴有冷浓疡，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病，常有误诊为外科疾病而手术者更应警惕。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手术，上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作，有求必应，吊以轻心。  （二）改进操作技术  目前操作技术不规范，没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法，穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2~3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感，针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感，注射器内气泡不压缩，只是客观反映，不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前应检查导管质量，包括硬度、韧性、有无折痕等。  如果穿刺针有出血，量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固，应拔出换间隙重新穿刺置管，或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药，目前还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水，如出现血肿压迫，经CT证实可考虑用溶栓药。  对穿刺有出血的病人，术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候，麻醉平面尚固定不变应有警惕，及早作CT检查。争取早作处理，6h以后效果就不理想。  神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多，特别在多次硬膜外麻醉之后，发生的症状和体征也不一致，有的无症状体征，有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小心。  （三）局麻药和辅助药  试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何，药物中毒死亡不少，应毕生注意。  辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺酮。  （四）拔管困难  报道取导管的方法很多，包括改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症，不必大惊小怪。  总之，三句话：【严格掌握适应证】，【规范操作方法】，【慎重用药】。麻醉方法不是雕虫小技，考虑不周全会造成生命危险。