绍奇谈经典

第一篇 《金匱要略》首篇的主題是甚麼？ 第一篇 《金匱要略》首篇的主題是甚麼？ 《臟腑經絡先後病脈證第一》的主題是﹕虛實。外感病重在辨表裏寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內傷病不辨表裏寒熱，而是說各有重點。 本篇一開始就講﹕問曰﹕“上工治未病，何也”？ 從來註家，都在“治未病”三個字即治未病臟腑這個問題上大做文章，我卻認為這是借此引入正題，以虛實異治，揭出全書的綱要，這也就是開宗明義的意思。先談肝的實證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見肝治肝。不知“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實如此，肝虛則“補用酸，助用焦苦，益用甘味以調之。” 肝實肝虛治法不同，肝臟如此，其他臟也如此。因此必須明辨虛實，(毋)虛虛，(毋)實實。實證如用虛證的補法，則邪得其助，使實者愈實；虛證如用實證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最後又再度強調說﹕“補不足，損有餘，是其義也。” 以下，更進一步從正邪關係的角度也就是“養慎”的角度展開論述﹕“夫人稟五常，因風氣而生長”這一大段，強調了正氣為本，正氣在發病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”)，但對於外邪也不能忽視(“客氣邪風，中人多死”；“不令邪風干忤經絡”)，總結起來，就是謹養正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹養正氣(房室勿令竭乏；服食節其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實者邪氣實，所以要慎避外邪(包括感邪之後，趁其未入臟腑之機及時醫治，並結合吐納、導引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無駐足之地，以及避免蟲獸災傷等等)，如此不厭其煩，皆在教人明虛實之理，哪裏是為論述病因學說而發﹗哪裏是為闡述“上工治未病”而發﹗ 這一段之後，是診法舉例﹕同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實也，當下之；虛則形氣不能相保，呼吸動振振搖，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實；有“脈脫”(細微散者)為虛。 接著是講治法，也是舉例：表裏同病，有先後緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾；五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病後將息等等，都有一個虛實的問題。虛實，是貫串於本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇，則通篇皆活。                                        見肝之病，知肝傳脾，當先實脾 張介賓說﹕虛實為察病之綱要，補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實”二字，認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不同，肝病如此，心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也，餘臟準此。” 肝病傳脾，當先實脾，證之於臨床，確為不易之法。但是不是其他臟也這樣？按《內經》“傳，乘之名也”。以此，則見脾之病，知脾傳腎，當先實腎；見腎之病，知腎傳心，當先實心；見心之病，知心傳肺，當先實肺；見肺之病，知肺傳肝，當先實肝。如此，則失之穿鑿附會矣。恕我愚魯，以上多不能在臨床得到驗證，更不可持之為定法。 第二篇 《金匱要略》札記                                                   一. 臟堅癖不止 《婦人雜病脈証并治第二十二》載﹕ 婦人經水閉不利，臟堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。 “臟堅癖不止”，文義不通，傳抄之誤也，應作：“臟堅癖，中有乾血，下白物不止。”                                                        二. 人參湯 《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載： 胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。 人參湯方即理中湯，用於此證，不能無疑。心陽虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當是《傷寒論》太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩)，用桂枝溫通心陽，以人參、甘草益氣，白朮、乾薑健脾溫中為繼，於理當可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。                                        三. 百合病，見於陰者，以陽法救之 百合病多屬陰虛內熱，治以百合地黃湯諸方，即“見於陽者（陽熱症狀，如口苦小便赤，脈微數）以陰法（養陰清熱）救之”，此無疑義。但仲景又說：“見於陰者，以陽法救之”，是因為世間萬事，有常就有變。百合病即以陰虛內熱為常，以陽氣虛餒為變，故養陰清熱為常法，溫養陽氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。                                                        四. 脅下偏痛 《腹滿寒疝宿食病脈症并治第十》載： 脅下偏痛、發熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。 脅下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經所過，於理當通；證諸實踐，此方亦常用於慢性痢疾，慢性結腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)。                                                    五. 赤小豆當歸散 見《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》﹕ 下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。 此腸風、痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出﹕此方用之少驗，與黃土湯不可同日而語，可見同是仲景之方，也有有效無效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會，用地榆、槐花、側柏葉、黃連、銀花、大黃當有效。                                                         六. 赤丸 見《腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》﹕ 寒氣厥逆，赤丸主之。 赤丸方﹕茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩。上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。 此證為陽虛陰盛，證見厥逆，故治當破陰返陽，方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許朱砂只是作標記之用而已。從來釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮降逆，看其用量僅用麻子大三丸，便知不過是想當然耳﹗ 仲景時代尚無“十八反”之說，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀教材《金匱要略》說﹕“方中……用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用朱砂重鎮降逆，並調和烏頭與半夏兩味反藥之性……”，朱砂有這個作用麼？請教。 “內真朱為色”當在“煉蜜丸”之下。                                                      七. 喎僻不遂 見《中風歷節病脈證并治第五》﹕ 古今註家，無一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實，仲景只是說口歪，並沒說眼也歪。《說文解字》謂“喎，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說口歪。只言口歪而不及於眼，可見仲景當時觀察之細，用詞之準。                                             八. 病痰飲者，當以溫藥和之 見《痰飲咳嗽病脈證并治》﹕ 論者咸以“病痰飲者，當以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說，是包括狹義痰飲在內的諸飲的總治則。我以為此方是狹義痰飲即水在胃腸的主方。如以此為總則，則欠妥。 痰飲即水飲，當乘其停留未久，正氣尚可支持之時，視水飲所在而因勢利導，或發汗，或涌吐，或利尿，或瀉下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設。 試問，懸飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結，如何“溫藥和之”來解決？張子和說“飲當去水，溫補反劇”，就是指此而言。和，就是調和，雖然重要，但並非萬能，飲邪結實之時，呼吸都困難了，其可調和乎？當攻不攻，勢必遺害無窮﹗ 當然，強調攻邪也非不考慮正氣，而是要惓惓以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻、桂、辛、夏、薑的同時，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛柔相濟。但不能說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方。                                                      九. 烏頭煎 見《腹滿寒疝宿病脈證并治第十》﹕ 寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈見緊者，大烏頭煎主之。 病屬陽虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈緊，皆足以證之。對於“若發(發作性)則白汗出”之“白汗”，歷來有許多不同說法，以我的經驗，無非是因疼痛劇而大汗出。李某，與我素相識，一日，在縣醫院不遠遇見，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沬，渾身冷濕。我問他哪裏不舒服，李某說早晨來趕場，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫院醫生說是闌尾炎，要他準備好錢去手術。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，口吐白沬，舌淡苔白。我說這是寒疝，即腸痙攣，李某點頭說，類似這樣的發作一年有兩三次。於是我用川烏頭15克，蜂蜜三勺，老薑一塊，煮四十分鐘，頓服。李取藥後即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。                                                         十. 肝著 見《金匱要略、五臟風寒積聚病脈證并治》﹕ 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。 旋覆花湯方﹕旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。 肝之氣血鬱滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實包括脅。尤怡說﹕“此肝雖著，而氣反注於肺，……蹈之欲使氣內鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐。“蹈”，註家有多種解釋﹕1.足踏；2.“蹈”乃“搯”之誤，搯為用手迫擊；3.動也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振盪為目的者皆是；4.按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了﹕因為氣血鬱滯到於此，不得通暢，很不舒服，想請人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱，也無非是氣血得熱而行的意思。 原文有方名而無方，註家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇，此方主“半產漏下”，恐未合，用於肝著，郤很對證。旋覆花，《神農本草經》謂“主結氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫案中還用，後來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”，有活血行血通絡的作用。至於蔥，則取其辛通。 葉天士對此方大為欣賞，稱之為“絡方”，在《臨證指南醫案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。 附錄筆者治驗一例﹕ 肖某、女、57歲，大學職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫院作過多項檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣鬱滯，久而入絡所致，用旋覆花湯加減﹕旋覆花10克、茜草10克、當歸鬚10克、桃仁10克、丹參15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蔞30克、降香6克、青蔥管6根，6帖，應手而癒。 第三篇 《傷寒論》札記                                                               風濕三方 見《傷寒論》太陽篇174、175條： 傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生薑二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。 風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先後雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉側都困難。甚麼是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及於“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛陽不振也；濇，則營衛為濕邪所鬱之象，治用桂枝湯為基礎，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加朮湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經散寒振陽鎮痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治瀋陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續用藥四年，已服附子數十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。 同一條文中，又有白朮附子湯證： 若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白朮湯主之。 從前許多註家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。” 我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，並且是在用過桂枝去芍加附子之後，衛陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉側。 （2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在裏，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取於白朮，朮得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知朮附能逐在表之濕？其方後註云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痺，半日許復服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子朮並行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內（《金匱》‘皮內’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。） 好一個“附子、朮並行皮內，逐水氣”（濕）﹗不是很明白地告訴我們朮附同用逐濕於表麼？ （3）表有濕而裏無濕的情況應該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表裏同病，不是中外皆濕。 （4）當然，如果真是表裏都有濕，外見身痛不能自轉側，內見“大便溏，小便不利”，用此方則表裏之濕並逐，亦屬正治。 如留聚於關節之寒濕失治，而見骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表裏之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表裏之陽，白朮、甘草崇土驅濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白朮湯二方合為一方去薑棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重於風(寒)，去桂加白朮，偏重於濕(寒)，那麼此方則表裏之陽共振，風寒濕邪並祛之法也。 饒有興致的是《金匱要略》治療歷節病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加朮湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生薑祛風寒通經絡於表，白朮祛濕於裏，用附子既助麻黃桂防薑祛風寒於表，又助白朮祛濕於裏，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪鬱而化熱作釋。但風寒濕邪並未完全轉化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為應用本方可見多種情況﹕一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的症狀，但有口燥、咽乾；三、甚麼局部有熱的症狀也沒有，也無口乾，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。 姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節炎有卓效。關鍵在於附子，不用則無效。我在這裏還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。                                                  關於理中湯的兩種加味 仲景原文並沒有把理中湯、丸作為太陰病主方。理中丸見於《傷寒論》辨霍亂病脈證並治篇。太陰病以吐、利、腹痛、腹滿為特徵，屬太陰脾虛寒證，仲景提示治法是“當溫之”，“宜服四逆輩”。理中丸由人參、白朮、乾薑、炙甘草組成，當屬“四逆輩”。理中丸及湯的加減法中，本有腹滿（陽虛寒凝），去朮加附子一枚，寒者加乾薑，足證其當屬“四逆輩”。正是由於如此，後世才移用此方作為太陰病主方。 理中湯的加味方很多，在我用理中湯的經驗中，有一熱一寒的兩味藥的加入最為重要。 一. 理中湯加附子 這就是理中湯與四逆湯的合方。加附子是為了振奮脾腎之陽，是虛寒之象的進一步發展，也可以是太陰傳少陰，太陰少陰同病。其證除吐、利、痛、脹外，尚見手足逆冷。 周某，女，8個月。體質弱。先因傷食，醫用消導不應，改硝黃下劑，即腹瀉不止，後來改用西藥，不意服矽碳銀、活性炭後，藥亦隨大便排出，瀉出物皆稀水，日十餘次，精神萎頓，頭額冷汗，肢厥，舌淡。補液後腹脹。病在太陰，脾陽衰敗，累及少陰，虛寒證也，用理中湯加附子、灶心黃土，一帖瀉止，易以異功散調理數日而安。 左某，男，64歲。初春某日，晨起放牛上山，歸家即嘔吐、腹瀉、肢厥，昏睡不起，察其舌淡苔白，脈沉細。初議用四逆加人參湯（紅人參10克，附子24克，乾薑15克，炙甘草6克），後採納會診醫生意見再加白朮、龍牡，濃煎以進，一服即酣然入睡，盡劑而安。 周某本脾虛不足之體，由誤下而致太陰虛寒，累及少陰。所服活性碳亦隨之瀉出，中陽不振也；補液更增腹脹，中虛失運也，此際若至用理中湯，猶嫌藥力不足，必得附子之大力，薑附協力，始可回陽救逆，挽回敗局。左案則為寒邪直中太陰、累及少陰，非“四逆輩”不可為功。 二. 理中湯加黃連 方出丹溪《證固脈治》。張潞說本方主治“胃虛挾食，痞滿發熱”，戴复庵說“盛暑逼於外，陰冷伏其中”，俱難得其要領。我的理解，無非脾胃虛寒而又挾腸熱，多年來用此方治療泄瀉屢收捷效。 黃某、女、76歲，久患糖尿病，最近突發不明原因的泄瀉，日四、五次，在某醫院治療半月不效，腹部隱痛，時脹，食不下，口不渴，察其舌質色淡而苔黃膩，斷為中寒而挾腸熱，用連理湯三劑而愈。 謝某、女、56天，腹瀉52天，體重不增，某醫院用過消導健脾藥多付不效。精神萎靡，面色蒼白，皮膚乾皺，啼哭不寧，而肛門紅灼，遂用連理湯，二劑瀉即止，易方調理而愈。 第四篇 《傷寒論》札記                                                       酒客與桂枝湯 《傷寒‧太陽上篇》云﹕若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。 凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。 註家多認為平素好酒之人，濕熱在中，如患桂枝湯證，汗出惡風發熱，但因為桂枝湯甘溫，服後因甘礙濕、溫助熱則嘔。酒客確喜食辛辣焦香，而不喜甜膩。至於“凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血”，則不僅因為濕熱，而且還包括陽熱內盛之人，所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”。如惲鐵樵說“當陽盛得桂枝，胃不能受而嘔，則其後當見血”，但他指出“可疑處在“膿”字，當是訛字。”舒馳遠說：服桂枝湯而吐者，我見過，然“其後果必吐膿血乎？”“從未之見也﹗”姜春華先生認為：“古人偶有所見，則筆之於書，桂枝本非吐藥，即或服後偶有吐之者，亦未必吐膿血。” 在我的閱歷中，用桂枝湯吐血者時或可見，如雷某之兒子，平素不慎飲食，喜飲酒，胃痛，十多年前適逢前輩蒲輔周先生百年誕辰，名醫云集梓潼，遂請為其診治，其中一位診為胃潰瘍病，雖舌紅苔黃脈數，醫仍用黃蓍建中湯數帖，不意一服便嘔，隨即吐血盈碗，送縣醫院急診，診斷為潰瘍病出血。黃蓍建中為桂枝湯之變方，較之桂枝湯，以有黃蓍、飴糖，就更為甜膩，濕熱內蘊者則頗不相宜。此辨證既誤，又未了解患者病史及生活喜好，只照某病某方套路，誤用甘溫，而至吐血之變。                                                           小青龍湯 傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。 見《傷寒論》太陽上篇第39條。 傷寒表不解五字，即寓惡寒、發熱、無汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內。水氣之成，緣於水氣積蓄在體內，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、乾嘔；蓄於中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹滿；水聚於腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、乾薑、細辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過，又用白芍以監麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說“此方無微不利，真神劑也。” 四十多年來，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個雙胞胎男孩，其時方二歲多，生下來不久即患喘咳，此次又發作而住院治療，我查房時，見兩個孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲癒。 又有董某，咳嗽月餘，痰稀如水，夾風泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過中西藥半月無效。我用小青龍湯三付。其人因在武鬥中誤傷人命，判刑三年，出獄後即來致謝，說我開給他的藥吃完後就進去了，幾年來在裏面一直未犯過咳嗽。 小女何沂，體質偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調車、空調房中即咳，此劉渡老所謂“空調病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。 小青龍湯亦見於《金匱要略》痰飲篇中。其文云“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”並不言“傷寒表不解”，可見單是痰飲，即無外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用於肺寒氣逆之證。 小青龍湯的方後註，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽乾口燥，舌紅而乾，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。 若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這裏是因為飲邪走下，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農本草經》、《本經別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當時已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強了。北京已故老醫生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿並作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水數十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。 若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這裏的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，乾薑、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。 小便不利，少腹滿，均是水飲停蓄於下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹滿為甚麼都要去麻黃？過去不少註家對此方後註表示過懷疑，認為不是仲景之文。《醫宗金鑑》說是“遠表而就裏也”，也就是說，上述五證都是裏證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內，有平沖、化飲之功。說服力似乎不強。 以我使用小青龍湯的經驗，這五個加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內飲，又鬱熱在裏，不得發越，而煩躁脈數者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方乾燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲鬱熱一藥而廓清。三是陽虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發冷、舌質淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。） 此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發越者，我常用以下三法，一是學葉天士去麻黃、細辛；二是學范文虎法，除半夏用10克外，餘者僅用數分；三是學張錫純服小青龍得效後，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過小青龍湯非常服久服之劑，見效後當改用苓桂朮甘湯加半夏、生薑、苡仁、茅朮理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當視其不同見證，臨病製方，師其意不泥其方可也。                                                       桂枝加附子湯 此為太陽病治療不當引起的變證。太陽之治，本當發汗，仲景善用汗法，但特別謹慎，不說表實證之用麻黃湯了，就是表虛證的桂枝湯，也反覆叮嚀﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否則病必不除。太陽病，既可能是麻黃證、大青龍湯證過汗，也可能是桂枝證誤用麻黃湯而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止歷歷如繪，似比“如水流漓”更重，蓋“如水流漓”猶有止時，“漏”則無休無止之謂，其病機則為衛陽虛不能固密。“其人惡風”是指陽虛失於溫煦，“小便難，四肢微急，難以屈伸”，既與陽氣失養，氣化不行有關，也與汗出太多大傷津液不無關係。 仲景因此而用桂枝湯加附子，調營衛，固表陽，則汗可止，汗止則津液自復。前人有說此條是誤汗而陽氣陰津兩亡，似乎言之過重，如是亡陽那就要用四逆湯回陽救逆，而非此方所能治的了。 此證多見，患者一旦傷風感冒，便中西藥雜投，遂至大汗不止者，比比皆是。轉思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡亂用藥，更遠逾麻桂矣。猶記78年一個夏天，正值搶種搶收季節，一女青年因夜晚加班幹活受寒，頭痛惡寒發熱無汗，醫者既注射安乃近針，服APC，再加中藥荊防敗毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，惡風，蓋三床被子，門窗緊閉，猶自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子湯合玉屏風散，調治多日始愈。又，七十年代末，我在北京讀書時，岳美中先生的女婿唐老師，患感冒，自用速效感冒膠囊4個，即汗如雨下不止，手足拘攣不能屈伸，惡風，小便難，急召時振聲老師往診，時即用桂枝加附子湯，又輸了幾瓶鹽水才好。 第五篇 《傷寒論》札記二                                                          小陷胸湯 小陷湯方(黃連6克、半夏9克、全瓜蔞30克)，見《傷寒論》太陽病篇138條。 小陷胸湯，原文頗簡略﹕“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。心下，言其病位；浮滑脈主痰熱，言其性質。按之痛，則痰熱結滯，陷於胸脘，氣機不得升降宣通之故。 考《傷寒論》、《金匱》二書中，均無“痰”字，《內經》亦然，然則仲景時代，豈無痰熱之病乎？有之，此方即典型的痰熱方。半夏，痰飲之常用藥，體滑性降，而不免於辛溫，合黃連、瓜蔞，則辛以開結，寒以泄熱，能通能降，藥雖寥寥三味，卻至精至當，後世方幾無與匹敵者也。 小陷胸湯證多見於﹕慢性支氣管炎急性發作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黃疸肝炎等疾病過程中，凡表已解，痰熱阻滯，病在胸脘(呼吸系、消化系)，證見﹕1. 脈浮滑而數；2. 舌質紅、舌苔黃膩；3.咳喘而咯痰黃稠膠黏；4. 黃疸；5. 便秘；6. 胃部痞滿；7. 胸膈或胃部“按之則痛”者皆有卓效。我很驚訝，仲景的觀察竟如此細緻﹗記得幾年前我為一87歲老人重症肺炎會診，病已一周，病情日重，已上呼吸機。我按他的胸膈部及胃部，他雖不能講話，神色卻立見痛苦之狀，投以小陷胸湯，立見轉機。 小陷胸湯證，多見於傷寒在表誤下而致者。需要提醒﹕誤下，不要片面理解為是用芒硝、大黃，大凡表未解者，苦寒之劑在某種意義上皆與攻下劑相同，表邪內陷而冰伏，邪熱熏灼津液為痰，而釀成痰熱結於胸脘之候。當然，也有痰熱久蘊，為外邪引動，或熱邪直接由表入裏煉津為痰者，未必都是表證誤下所致。 小陷胸湯在《外感溫熱篇》中，葉天士稱作“苦泄法”或“苦辛開泄”。用於溫邪傳入氣分，痰熱互結，黏滯難解。葉氏強調小陷胸證“必驗之於舌”，而典型的小陷湯舌象便是他說的“舌黃”“或黃或濁”。王孟英則強調此證真偽，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數者，必先開泄，即可用小陷胸湯”。都是對仲景敘證的重要補充，蓋仲景書獨詳於脈而略於舌診也。                                                           梔子豉湯 “發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。” “發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。” “傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。” 這三條原文都明確指出：梔子豉湯證是因為誤治而造成的。證之臨床，也有不因誤治，而在熱病病程中自然形成的，常見於在表不解而初入於裏之時。 虛煩，一“虛”字，點明非是熱邪入裏與有形之痰、水、宿食互結，故此“虛”亦非虛弱之虛，而是空虛無物之虛。有人說“虛煩雖無實邪，但卻是火熱之鬱”，這句話有語病，甚麼叫“實”？“邪氣盛則實”，火熱是實邪，不過火熱為無形之邪而已。 梔子豉湯的主證是“煩”(虛煩、煩熱)、失眠(不得眠)、“胸悶”(胸中窒)、“心中結痛”；煩甚則“反覆顛倒，心中懊憹”。其麼叫“反覆顛倒”？《醫宗金鑑》說“煩，心煩也，躁，身躁也。身之反覆顛倒，則謂之躁無寧時，三陰死證也。心之反覆顛倒，則謂之懊憹，三陽熱證也。懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也”。這裏有三點值得商榷：煩與躁不盡相同，梔子豉湯證只說“煩”，未說“躁”，所以不應該混入“躁”。把“反覆顛倒”強分為“心之反覆顛倒”，“身之反覆顛倒”亦有悖於原意；懊憹云何？說是煩擾不寧是對的，但哪裏有“欲吐不吐”的意思。柯韻伯說：“反覆顛倒”四字，切肖“不得眠”之狀，為“虛煩”二字傳神”。實際上“反覆顛倒”就是說翻來覆去睡不看，臥起不安。“心中懊憹”就是說鬱悶心煩不可名狀；我曾問過幾個河南人，都說是這個意思，並且說現在河南口語中也有“心中懊憹（讀“惱”）得慌”。 胸中窒﹕胸悶，胸有窒塞之感。 心中結痛﹕或謂“絞痛”，或謂“支結疼痛”，或謂“火邪鬱結而作疼痛”，或謂“如物支撐作痛”，俱覺不妥。實則胸中窒，較之“煩熱”重一些，“心中結痛”，較之“胸中窒”又重一些，既然是無形熱邪，上擾心胸，只有熱，而無痰水相合，即無所謂“結”。這裏的“結”，是“聚”的意思，熱邪壅滯不散，氣機不利，故“胸中窒”，氣機因熱邪而窒塞不通。最嚴重的後果，就是心胸疼痛了，也都是熱邪無從發越、聚結不散的緣故，故“結痛”之“結”，是言其原因，“痛”是言其後果。由於煩熱不得眠、胸中窒、心中結痛都是由邪引起的，所以用梔子豉湯祛熱，熱去則胸無留邪，胸中氣機流通，則諸證自已。 過去很多註家包括教材都說梔子豉湯證是熱擾胸膈，與一般的心火、肺火、肝火等不同。不知煩熱，不得眠，甚則反復顛倒，心中懊憹，胸悶窒痛，無一不是心肺之病，即使是熱在胸膈，火性炎上，也必定會擾亂主神明的心，主氣化的肺，影響心肺的功能，而出現上述症狀。 臨床用梔子豉湯，最多、最巧的，當推清代葉天士。王旭高說此方“治溫邪之的方”，他指出葉氏溫熱論“溫邪上受，首先犯肺”未出主方，只說“挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根滑石之流”，沒說加入何方之內，實際上當是此方。讀《臨證指南醫案》，風溫門葉案(風溫入肺，肺氣不通，熱漸內鬱……心中懊憹，脘中痞滿，猶是氣不舒展)，郭案(風溫入肺，氣不肯降，形寒內熱……胸痞，皆膹鬱之象)；溫熱門某案(溫邪入肺)，陳案(熱病後不飢不食不寐)；溫門李案(時今濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以達中道，遂至清肅不行，不飢不食)都用梔子豉湯加味。至於雜病中的氣火上鬱，用梔豉“開通壅過”，心痛“肝陽直犯胃絡”；腸痺，“便不通，不能納食，乃氣痺為結”；黃疸，“一身面目發黃，不飢溺赤”；喘脹，“氣壅不通，便不通爽，弱短渾濁，嗽血，痰多納減脘悶”，也都用梔子豉湯加味。大旨無非解其陳腐鬱熱，宣其陳腐鬱結而已。今人之臨床運用，尚不能出葉氏範圍。 梔子豉湯是陽明清泄之方，而絕非涌吐之劑，柯韵伯認為梔子並非吐藥，唯豉之腐氣能令人吐，並以瓜蒂散取用豉汁合服為證。王旭高於此提出批評，他說瓜蒂本是吐藥，用豉汁調服，是因為豆豉有調中下氣的作用，恐過吐傷其中氣，非瓜蒂必得豉而吐也。 豆豉究竟有甚麼作用？過去都認為它有發汗解表作用，如謂豆豉發汗，讀仲景原文就說不過去，既指出“發汗、吐下後”，豈有再發汗之理？姜春華先生曾經指出，豆豉並無發汗作用，也沒有催吐作用，先生總結其用有四﹕1.除煩；2.調理腸胃；3.有輕微解熱作用；4.作治寒性哮喘的砒制劑紫金丹的賦形劑。(上海成藥名寒哮丸)。鄉前輩李孔定先生則認為豆豉為滋陰之品，功能滋腎寧心，開胃消食，其滋陰之力不及地黃麥冬，但無地麥之呆滯礙胃，因此用於內熱尚盛，陰未大虛者，與梔子合用，頗為合拍。外熱尚盛，微見陰虛，與蔥白合用，亦甚相宜。豆豉加鹽即為食品，李時珍曾說它“香美絕勝也”。今天對其成份的研究證實了：豆豉富含蛋白質，並分解出多種氨基酸，此外還含鈣、鐵、磷及多種維生素，有幫助消化，增加食慾，消除疲勞，增強腦力，減慢老化，提高肝臟解毒能力的作用。所以在初起惡風發熱無汗，配蔥白之發汗（蔥豉湯）；太陽初傳陽明，虛煩不眠心中懊憹，胸悶，配梔子之清熱（梔子豉湯）；溫毒熱入營血，發斑，配生地黃（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋養營陰，又調氣和中之長。