椎管内麻醉并发症防治专家共识

null椎管内麻醉并发症防治 专家共识椎管内麻醉并发症防治 专家共识 中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练null概述 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 椎管内麻醉并发症 椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症null心血管系统并发症 呼吸系统并发症全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3216异常广泛的脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症null1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症null局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS） 321肾上腺素的不良反应 42药物毒性相关并发症 典型病例 典型病例(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S3~5区域双侧感觉明显减弱。null1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症--- Durocaine （含15%普鲁卡因等） 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 1991年报道CSA导致神经毒性（4例） 3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖--- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖---超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（≤27号） 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金”1995年Sakura S等一项实验1995年Sakura S等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346 ------局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 河豚毒素（TTX）试验： 1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点 2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。 治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标：LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 普鲁卡因（二）马尾综合征（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 null（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。马尾综合征病因 马尾综合征马尾综合征马尾综合征的危险因素 马尾综合征马尾综合征 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防 null 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷脂)等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征的治疗null局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS） 321肾上腺素的不良反应 42药物毒性相关并发症（三) 短暂神经症（TNS）（三) 短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS的临床表现 短暂神经症（TNS）短暂神经症（TNS） 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的病因和危险因素 短暂神经症（TNS）短暂神经症（TNS） 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防 短暂神经症（TNS）短暂神经症（TNS） （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的治疗 null1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548null 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎管内血肿的临床表现 椎管内血肿 椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素 椎管内血肿 椎管内血肿椎管内血肿的预防nullnullnullnull⑴ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 ⑵ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ⑶ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗穿刺与置管相关并发症硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548 （四）硬膜穿破后头痛 （四）硬膜穿破后头痛脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）硬膜穿破后头痛的临床表现null硬膜穿破后头痛的危险因素null （1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低穿破后头痛的发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率硬膜穿破后头痛的预防null硬膜穿破后头痛的治疗null穿刺与置管相关并发症神经机械性损伤硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548病例2病例22007年9月30日 女患，70岁，子宫脱垂，在脊-硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁修补术。 术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。 T36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，0.75%甲磺酸罗哌卡因15mg注入蛛网膜下腔。 术后第3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.5℃，第4天加重。随即行CT、X片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫征象，上胸段T6脊髓膨胀，长T1、T2信号，提示急性脊髓炎可能性大，腰4-5间盘变性并突出。 目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达T2。（五）神经机械性损伤（五）神经机械性损伤 发生率: 脊麻为3.5/10000～8.3/10000，硬膜外为0.4/10000～3.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤的发生率和病因神经机械性损伤神经机械性损伤 （1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能 （2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。神经机械性损伤的临床诊断和治疗产后神经损伤并发症的鉴别诊断产后神经损伤并发症的鉴别诊断椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起 神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断 不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断 通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。病例3病例328岁女患，2008年6月15日在脊-硬联合阻滞麻醉下行剖宫产 L2-3穿刺，过程顺利，0.5%布比卡因7mg，术中过程无异常。 术后第2天发现两下肢感觉和运动减弱，出院2周后逐渐加重。产科病人神经损伤产科病人神经损伤null不同神经损伤鉴别诊断不同神经损伤鉴别诊断null（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意 （2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险 （3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移 （4）全身麻醉或深度镇静下穿刺神经机械性损伤的危险因素null（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作 （3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖 （4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉 （5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针神经机械性损伤的预防null对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法 诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和／或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考300mg/d, 三天，重者甲强龙30mg/kg,45分钟后5.4mg/kg.h至24小时 如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复 神经机械性损伤的治疗 结 语null目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果 患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证null关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断 在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导》中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见： null废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。 推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。null废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。 推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。 null废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。null对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。null对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。 推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。null以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。 中华医学会麻醉学分会 2010-05-20null