跟骨骨折近代治疗方法及进展

临床医药实践杂志2007年11月第16卷第11期 跟骨骨折近代治疗及进展 王文斌综述，尹芸生审校 (山西医科太学第二医院．山西太原030001) 跟骨骨折是最常见的附骨骨折，约占全身骨折的2％，占 附骨骨折的60％。如处理不当常引起严重的患肢功能障碍． 致残率很高。近年来跟骨骨折的治疗如切开复位、经皮撬拨、 关节镜、植骨等取得了较太进展．但在治疗方法方面仍存在 争议，本文就跟骨骨折的分型及治疗进展综述如下。 1分 型 跟骨骨折因其复杂的解剖结构导致目前有多种分型，分 类依据：是否波及距下关节分型、按骨折部位分型，按骨折形 态分型及CT分型等。 B()HLER(1935)是最早将分型与骨折预后联系在一起 的人，但第一个提出分型的是ESSEXLOPRESTI(1952)Ⅲ， 根据骨折是否累及距下关节面分为两型：I型未累厦距下关 节；日型累及距下关节。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向， 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷彤骨折。该分类方法基于 x线平片，简单易用，但最大缺点是关节塌陷型骨折可包含 多种骨折，给评价不同骨折类型与临床预后带来了困难。 SOEUR等嗍在1975年了一个以损伤机制为基础 的骨折分型。I度骨折为芙节面增宽的无移位的单纯骨折； I度骨折为2条骨折线、3块骨折块，其中2块包括关节面。 Ⅲ度骨折由于碎块太多以致无法数出。 PALEY等啪根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节 内骨折分为4型：I型剪力骨折；I型舌形骨折；Ⅷ型中央塌 陷型骨折；～型粉碎性骨折。 随着CT的发展。CROBY等¨根据CT扫描将骨折分 为3型。1型：骨折线通过后关节面移位和压缩不超过 2mm；Ⅱ型：后关节面骨折块移位或压缩均在2mm以上或 两者同时存在；Ⅲ型：后关节面粉碎骨折。认为I型骨折通过 闭合复位就可取得较好临床疗效．-型骨折治疗效果好坏不 一，Ⅱ型骨折疗效较差。 JOHNSON“1提出根据CT的简单分类方法：I型两碎 片剪力骨折；I型三碎片舌形．或剪力一压迫骨折；I型三碎 片的爆裂骨折。 20世纪90年代初期，SANDERS等钉提出了基于cT 的分类方法．依据跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数 和冠_状位、轴位CT进行分类，在冠状面上选择跟骨后距下 关节面的最宽处分为相等的三柱把跟骨分为四部分。依据骨 折线与移位程度，将跟骨关节骨骨折分为4型：I型所有无 移位骨折；I型两部分骨折．按骨折线位置在A、B或c点又 分为lA、IB、Ⅱc三型；I型为三部分骨折．按塌陷的位置 和范围叉分为ⅢAB、ⅢBC，IAC三型，典型骨折有一中央 压缩骨折线；Ⅳ型为四部分骨折，严重粉碎骨折通常不止 4个骨折块。SANDERS分型是现在指导治疗和报告治疗结 果最常用的分类方法。多数骨科医生认为，SANDERS分型 对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值。 BURDEAUX等”1在SANDERS分类的基础上再制定 一条通过距下关节面外侧方线，在跟骨形成潜在的5个区， 再结合ESSEXLOPRESTl分类划分类型．即：舌状骨折一 关节内型一压缩骨折一关节内型。此种分类法对选择内侧手 术人路较有帮助。 EAsTw()OD分型剖，根据cT将跟骨关节内骨折分为 三型：I型外侧壁由外侧关节骨折片构成；I型由外侧关节 骨折片和体部骨折片构成外侧壁；Ⅲ型由体部骨折片构成外 删壁．此分型对外侧手术的复位内固定有指导价值。 ZWIPP分型o]，根据CT现分为5个骨折块及3个关 节。5个骨块为载距突，结节都，后距下骨折块．前突部和前距 下骨折块；3个关节为后距下关节、跟骰关节和前距下关节。 共分为7型，此分类对判断骨折严重程度尤为有教，有利于 疗效比较和手术选择。尽管对手术结果进行了评价，但没有 以骨折分型为基础的预后评价。 郑韶博等”“在国内首次提出跟骨关节的CT影像分型 法。将跟骨关节内骨折分为】～Ⅲ型。J型：跟骨外删壁骨折 块L与跟骨后关节面A及跟骨体B轻度移位或关节面A有 一条骨折线。Ⅱ型：跟骨外侧壁I。与跟骨体相连或部分嵌入 跟骨体B内，跟骨后关节面也部分塌人跟骨体内，并分成两 部分主要骨折块。Ⅲ型：在1型骨折的基础上．跟骨后关节面 A全部嵌^跟骨体B内．关节面A更为粉碎。此分型有助干 术前判定跟骨后关节面塌陷和粉碎的程度，对术中是否需要 植骨、是否需要使用关节镜监控跟骨后关节面的复位质量以 万方数据 万方数据 临床医药实践杂志2007年11月第16卷第11期 [53J()HNSONEE．Diagnosisandsurgicaltreatmentof intraaricularcalcanuestracture[J]．Orthopedics， 1991，13(10)：1091—1100． [03SANDERSR．FORTINP．DIPASQUALET．eta1． Operativetreatmentin120displacedintraarticular ealcanealfractures：resultsusingaprognosticconr— putedtomographyscanchlassificatioa[J]．ClinOr— thop，1993．290：87—95． [7]BURDEAUXU．UKENNRW，SLAWlKJ．etat．In— tra—articularcalcaneusfracttire：cIassiflcatlonlnCT asaprerequisitefortherapeuticdecisionandquanti— tativecomparison[J]．Unfallchirurg，1992．95：358— 366． [8]EASTWOODDM．GreggPJ，AtkinRM，Intra—ar— tieularFracturesoftheealeaneum．Partl_Pathologi— ealanatomyandclassifieationj[J]．JBoneJointSurg (Br)．1993，75：183—188． [9]ZWlPPH．TSCHEMEH．THERMANN．eta1．Os— teosynthesisofdisplacedintraarticularfracturesof ·1045· calcaneusJ[J]．ClinOrthop，1993，290：76—86． 郏韶博，赵立强，刘伟，等跟骨关节内骨折的CT分 型与手术内固定的改进[J]．中国矫形外科杂志， 2004．10(20)：1554—1557． 都东升，尹芸生，李栋，等．螺旋CT三维重建在跟骨 骨折手术治疗中的价值口]，中国现代医学杂志， 2006．12(23)：3611-3614． 、 ZHANGTL．YUJ H，GUYW．Aninnovat— edtreatmentforIntra2artlcularfractureofeal2eaneus [J]．ChinMedJ(En91)，1990，103：713—720． 俞光荣，梅炯，朱辉，等．可塑性跟骨钛钢板的研制及 其在跟骨骨折中的应用[J]．中华创伤杂志，2000，19： 273—275． CLAREMP．()penreductlonandinternalfixation withprimarysubtalararthrodesisforsanderstypeⅣ ealcaneusfractures口]．TechFootAnkleSurg，2004， 3：250-257． 收稿日期：2007—06—29 作者简介：王文斌(1982一)，男．山西省古史市人，硕士在读，主要从事骨科临床37-作。 喹诺酮类药物的研究进展及合理应用 张泽锋1，李有俊2 (1．山西医科太学第二医院．山西太原030001；2．孝叉市兑镇医院，山西孝艾032302) 喹诺酮类(QNS)药物为化学合成抗菌药。自1962年美 国发现的第一个喹诺酮药物萘啶酸以来，许多学者致力于研 究开发此类药物．特别是近年来取得了快速发展。本文对喹 诺酮类药物的研究进展和合理应用做一简单介绍。 1作用机制”o 早已确认喹诺酮类药物的作用靶位是DNA促旋酶。拓 扑异构酶IV也是喹诺酮类药物的作用靶位。在革兰用性菌 中，主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅳ，而在革兰阴性菌中主要 作用靶位是DNA促旋酶。人体细胞缺乏这些靶体酶，因此喹 诺酮类药物对细菌细胞具有选择性。DNA促旋酶和拓扑异 酶Ⅳ都是细菌生长所必需的酶．其中任一种酶受到抑制都将 使细胞生长被抑制，最终导致细胞死亡。喹诺酮类药物的作 用机制正是通过与DNA、DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ发生 交互作用形成三元复合物．药物的这种作用诱导DNA和拓 tb#t自酶～发生构型改变，从而导致这种酶耐DNA不能发 挥正常的功能，最后导致DNA降解及菌体死亡。 2分 类。2叫] 2．1化学结构分类方法 从化学结构看．喹诺酮类药物大体分为奈啶酸类(奈啶 酸)、吡啶并嘧啶酸类(吡哌酸)、喹啉酸类(环而沙星)和噌啉 酸类(西诺沙星)等4大类。如按喹诺酮骨架中稠合环数目的 不同又可分为二元环类、三元环类、多元环类。早期开发的多 属奈啶酸，呲啶并嘧啶酸和噌啉酸类，而近年开发的多属于 喹啉酸类。 2．2传统分类方法 喹诺酮类药物按其研究的先后及抗菌性能的不同可分 为一、二、三代。第一代喹诺酮类只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克 雷伯杆菌及少部分变形杆菌有抗菌作用，品种有奈啶酸和吡 略酸。因疗效不佳现已少用。第二代喹诺酮类在抗菌方面有 所扩大，品种有吡哌酸、新恶酸等。第三代喹诺酮类抗菌谱进 一步扩大，对革兰阳性苗亦有抗菌作用，对革兰阴性菌的抗 菌作用进一步增强。由于其结构上在奈啶环的6位处引人了 氟原子，在7位上都连有哌嗪环，因而统称氟喹诺酮类。 2．3新分类方法 由于传统的分类方法明显过时且临床意义不大，目前已 被以下新的分类方法所代替。第一代：奈啶酸、吡哌酸及西诺 沙星作用于革兰阴性菌(假单胞菌除外)，临床适用于非复杂 性尿道感染。第二代：诺氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、氧氟沙 叩 妇 妇 胡 胡 [ [ [ [ [ 万方数据 跟骨骨折近代治疗方法及进展 作者： 王文斌， 尹芸生 作者单位： 山西医科大学第二医院,山西,太原,030001 刊名： 临床医药实践 英文刊名： PROCEEDING OF CLINICAL MEDICINE 年，卷(期)： 2007，16(11) 被引用次数： 1次 参考文献(14条) 1.ESSEX-LOPRESTI P The mechanism,reduction,technique and results in fractures of the os calcis 1952 2.SOEUR R.REMY R Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamicportion 1975(04) 3.PALEY D.Hall H Calcaneal fractures controversies:can we put humpty dumpty togher again 1980 4.CROBY L A.FITZGIBBONS T Intraarticular calcaneal fractures results of closed treatment 1993 5.JOHNSON E E Diagnosis and surgical treatment of intraaricular calcanues fracture 1991(10) 6.SANDERS R.FORTIN P.DIPASQUALE T Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:results using a 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