股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的研究进展

中医正骨2010年7月第22卷第7期 (总517)·37· 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的研究进展 侯新安 (陕西省铜川矿务局第二医院，陕西铜川 727004) 关键词股骨骨折股骨颈骨折骨折固定术综述文献 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床少见，1953 年Delaney和Street[13首先报道，1997年AlhoBo复习 相关文献，对65篇文献中的448例做了综合。 近年来随着交通运输业和建筑业的高速发展，这种损 伤有日益增加的趋势【3。6J，尽管诊断手段和治疗方法 有了长足的进步，但居高不下的漏诊率和仍存争议的 治疗方法还在困扰着人们。现将这种骨折的损伤机 制、诊断和治疗进展综述如下。 1损伤机制及特点 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多由交通事 故、高空坠落等高能量损伤引起，青壮年多见。目前 认为其发生机制为髋、膝关节屈曲时，由膝部沿股骨 干上传的间接暴力引起"。8J。膝部受到强烈撞击后 股骨干受纵向挤压使高能量吸收首先造成股骨干骨 折，在未完全吸收的能量或残余暴力继续作用下再 造成股骨颈骨折。这种损伤常常合并其他部位(髌 骨、胫骨近端、股骨髁、髋臼和骨盆等)骨折和其他 系统(颅脑、胸部和腹部)损伤。由于正常股骨干具 有向前外侧的生理弯曲，而在一个弯曲物体的两端 向中心施加轴向挤压力时，其凸侧顶点的力矩最大， 故最易断裂。 股骨干骨折多发生在中段，且多为粉碎性开放性 骨折，并有明显的移位。股骨颈骨折多发生在基底 部，骨折线多垂直，移位较轻或无移位，部分为隐匿性 骨折。Wolinsky等【93报道股骨颈骨折有26％一5l％ 的骨折线为纵形、无移位或很少移位。Zettas等¨驯报 道91％的股骨干骨折发生在中段，Bennett等¨u报道 为67％。王捷等∞1报道的交通伤17例，高处坠落伤 9例，股骨颈骨折88％发生在基底部，股骨干骨折 69％发生在中段，其中85％为粉碎性骨折。高洪 等¨引报道的16例均为交通事故伤，股骨干骨折11 例发生在中段，全部为粉碎性骨折，其中4例为开放 性骨折，5例合并髌骨骨折。 2漏诊原因及防治 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折时股骨颈骨折 的漏诊率为19％～70％[9,13—161。若股骨颈为隐匿性 骨折则漏诊率更高，吴新宝等Ⅲ1报道为67％，翟建国 等¨81及何荣等【l州报道的数据则为100％。高洪 等¨2’报道16例中有2例在股骨干骨折内固定术后 随访时发现股骨颈骨折，其中l例术后10月出现股 骨干骨折骨不连时发现股骨颈骨折骨不连。申才良 等旧1报道的26例此类骨折中漏诊6例，其中2例在 骨折后4个月出现髋内翻畸形时才确诊股骨颈骨折。 王志信心¨报道16例中漏诊8例，其中l例术后7个 月出现髋内翻时发现股骨颈骨折。王捷等呤。报道26 例中漏诊10例，其中8例分别在股骨干骨折内固定 术中或术后发现股骨颈骨折。漏诊病例在术中、术 后，尤其在股骨干骨折行顺行髓内钉固定术中、术后 确诊者旧埘J，即使术者心中有数，但很难拿出证据向 病人说明股骨颈骨折是术前已有而非手术并发，由此 常常引发医疗纠纷。 综合各家报道，漏诊原因可分为以下3种：①发 病率低，医生认识不足，警惕性不够。股骨干骨折合 并同侧股骨颈骨折的发生率国外报道为2．5％一 9％【10，25一蚓，国内报道为1．3％～5％【6·27—291。国内缺 乏大样本的流行病学资料，因此加强流行病学调查， 增强认识，明确发病机制，在骨科、急诊科和影像科医 生心目中确立这一特有骨折的概念是当务之急。② 入院时往往病情严重，存在其他部位骨折和其他系统 损伤。昏迷患者不能诉说髋部疼痛，清醒患者髋部疼 痛往往被股骨干骨折的剧烈疼痛所掩盖，医生则重点 抢救生命，满足于明显的股骨干骨折的诊断而忽略了 对肢体的进一步检查。王海强等㈨。报道的20例中 有l例股骨干中上段骨折合并重型颅脑损伤及血气 胸，患者就诊时处于深昏迷状态，急诊与神经外科联 合手术，行顺行髓内钉固定股骨干骨折，术后9d发 现股骨颈骨折。在危重病人抢救，尤其在多科室协作 抢救时，只要伤情允许，骨科医生就应该尽量做到系 统问诊、仔细查体并完善相应的影像学检查。③初诊 x线片质量差、投照部位及范围不准确、未常规包括 万方数据 ·38·(总518) 中医正骨2010年7月第22卷第7期 髋、膝关节；阅片不仔细，满足于明显移位的股骨干骨 折的诊断，影像科医生漏诊后骨科医生接着漏诊；股 骨颈骨折无明显移位或骨折线隐匿，常规X线片不能 清晰显示，而又未及时加做CT或MRI检查。 股骨干骨折患者人院时，必须常规拍摄清晰度高 的含髋、膝关节的正侧位片。王福生等pu提出行骨 折x线检查时，要坚持“至少三个Two原则”：Two joints，即包括骨折处远近两个关节；Twoaspects，即正 侧位；Twoperiods，即伤时及伤后2周，这是一个值得 牢记的警示。对高危病例x线检查阴性者要及时常 规行骨盆CT检查，这样不仅可以提高股骨颈骨折的 确诊率，并能与股骨干骨折行顺行髓内钉固定术的并 发症相鉴别¨4。。个别隐匿性骨折即使做了CT仍被 漏诊¨81，所以加做MRI十分必要。MRI检查时现 为T1加权低信号的骨折线及骨皮质断裂，他加权高 信号的骨折周围水肿和血肿，MRI在诊断隐匿性骨折 中几乎没有假阳性或假阴性。 3治疗及预后 对多发伤重症患者首先抢救生命，待生命体征平 稳后再处理骨折，争取尽早解剖复位、坚强固定、早期 功能锻炼，这是治疗的基本原则。 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折属不稳定骨折， 治疗难度大，传统牵引治疗因住院时间长、并发症多、 骨折畸形愈合或不愈合率高已被摒弃，采用手术内固 定治疗已成为共识∞3|。尽管具体手术治疗方法多达 60种以上一J，但何种方法更适合，仍存在争 议心。3’5’31’川。治疗时应主要考虑3个方面的因素：合 适的手术时机、合适的内固定选择及术中骨折的处理 顺序。 目前较常用方法的有：空心螺钉加有限接触动力 加压钢板、空心螺钉加顺行带锁髓内钉、空心螺钉加 逆行带锁髓内钉、加长型的动力髋螺钉、加长型的 Gamma钉或加长型的股骨近端钉、股骨重建髓内钉 等。两种内置物联合的优点是两处骨折分别处理，互 不干扰或干扰较小。但钉板联合及动力髋螺钉应用 时，切口长，骨膜剥离广，会进一步破坏骨折处的血液 循环，可增加感染机会并影响骨折愈合。另一个问题 是两种内置物间抗剪力相对较弱，尤其是在距离较近 时，日后锻炼有骨折之虞。一种内置物(动力髋螺钉 除外)可同时固定两处骨折，切口小，感染率低，并有 利于骨折的愈合，中心位髓内固定牢稳，可有效控制 股骨干成角、短缩和旋转，并能在股骨颈骨折处加压， 符合微创理念和生物力学原理。 有作者∞k35q列认为空心螺钉加加压钢板固定治 疗这种骨折，系两种常用的方法联合应用，不增加手 术难度，操作简单，可以避免术中顾此失彼的窘境，出 现失误的概率较小。对于青少年患者，由于股骨远近 端有骨骺存在，髓内钉固定也不适宜，主张以钢板或 弹性钉固定股骨干骨折，空心螺钉固定股骨颈骨 折m]，但目前临床以股骨重建钉应用最多‘3卜圳。 股骨重建钉操作难度大于普通带锁髓内钉，手术 时需注意以下几点：①准确复位股骨颈骨折并用2枚 克氏针或斯氏针临时固定，可避免造成主钉插入时股 骨头旋转和移位，进针时在股骨近端外侧沿前侧皮质 向股骨头颈方向钻入，不能妨碍主钉的插入。②主钉 进钉点一般选在梨状窝，主钉直径应比髓腔小1mln， 若髓腔直径小于8mln时应有限扩髓，一般以ll—12 mill为宜。③近端拉力螺钉正位应位于股骨颈中下 1／3，侧位位于中央，钉尖距股骨头关节面5～10mm。 对于合并骨质疏松或股骨颈骨折延迟愈合的病人，在 股骨颈骨折未愈合前不可完全负重行走，以免造成螺 钉对股骨头的切割。④股骨干骨折应尽量采取闭合 复位，对骨折粉碎移位严重或受伤超过3周的陈旧骨 折，应采用有限切开复位。⑤一般对股骨的粉碎性、 斜形和螺旋形骨折采用静力固定，横形骨折采用动力 固定。端木群力等旧3将粉碎性、斜形和螺旋形骨折 加用记忆合金环抱器后动力固定，认为明显优于静力 固定。静力固定在骨折早期阻止了断端间的纵向移 动，无加压作用，骨折中后期应力遮挡可诱发局部骨 质疏松，造成骨折延迟愈合或骨不连。 对于术中骨折固定的顺序大，多数学者主张先固 定股骨颈再固定股骨干，但亦有相反的观点[4∞J。目 前更多采用的方法是先用2枚克氏针或斯氏针临时 固定股骨颈，以防止股骨头颈分离加重或旋转，然后 依次完成其他手术操作。 现有资料表明股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折 时股骨颈骨折骨不连及股骨头坏死率均较单纯股骨 颈骨折为低№·10—1’驯，这与两种骨折的损伤机制和骨 折类型不同有关，若对这样的青壮年股骨颈骨折者也 常规采用空心螺钉内固定加带血运骨瓣转移¨引显然 是没有必要的。 4小结 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床少见，漏诊 率高，治疗难度大，充分认识其损伤机制，有助于临床 确诊。加强流行病学调查，充分提高认识和警惕性， 建立必要的骨折分型【5珈。1】，根据骨折类型选择合适 的治疗方法是目前应该注意的问题。 万方数据 中医正骨2010年7月第22卷第7期 (总519)·39· 5参考文献 [1]DelaneyWM，StreetDM．Fractureoffemoralshaftwithfrac· tureofneckof$anlefemur：treatmentwitIlmedullarynailfor 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同侧股骨干、股骨颈骨折常难以做出正确诊断,股骨颈骨折漏诊率 较高,本组病人漏诊率27.3%,股骨干骨折多为粉碎性骨折,股骨颈骨折多为无移位骨折,术后随访2～5年,平均3.3年,内固定治疗效果满意,骨折均达骨性愈 合,无股骨头坏死,关节功能恢复好,Harris评分平均92分.[结论] 对高能量损伤引起的股骨干骨折,要分析其受伤机制,仔细进行体格检查,常规拍摄髋关 节X线平片,必要时行CT或MRI检查,骨折均应早期内固定手术治疗. 2.期刊论文 郭勇敢.胡金明.杨慧芳.盛德岩 同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折10例治疗分析 -中国误诊学杂志 2008,8(3) 目的:探讨同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的治疗方法.方法:对10例同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折患者进行手术内固定和术后功能锻炼等综合治疗 .结果:所有病例均获1～9(平均4.3) a随访.8例骨折愈合,髋关节功能良好,2例发生股骨头坏死,分别于术后6个月行肌骨瓣植骨术和3 a后行人工股骨头置 换术.结论:手术内固定和术后功能锻炼等综合治疗是提高股骨干骨折合并股骨颈骨折治疗成功和恢复肢体功能的的重要措施. 3.期刊论文 孙中华.田昕.王发平 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折诊治体会 -临床骨科杂志2003,6(1) 目的探讨股骨骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断及治疗方法.方法对 10例股骨干骨折采用加压钢板固定,9例股骨颈骨折分别采用加压螺纹钉、三刃钉 、骨圆针和松质骨螺钉固定.结果随防10个月～5年,股骨干骨折均获骨性愈合.3例出现髋内翻,1例出现股骨头缺血坏死,2例出现股骨颈骨折不愈合.结论 全面体检、影像学检查可作出正确诊断,早期宜给予牢靠有效的内固定治疗. 4.期刊论文 顾军.徐宏亮.孙建飞.惠利民 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗 -基层医学论坛2008,""(34) 目的 探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断、手术方法和疗效.方法 回顾分析自1998年1月-2006年12月所收治的27例股骨干骨折合并同侧股骨 颈骨折病例.其中男18例,女9例,年龄19岁～63岁,平均年龄41岁.车祸伤23例,高处坠落伤4例.股骨颈骨折诊断时间有三类:A类入院后即被同时发现19例 ;B类行股骨骨折内固定术中发现3例;c类术后发现5例(术后2 d～42d,平均17.8d).其中A类患者股骨干骨折采用L-CDCP内固定1例,逆行髓内钉固定14例.这 15例患者合并的股骨颈骨折采用空心钉固定.另有3例股骨干及股骨颈骨折应用重建髓内钉同时予以固定.B类患者均于顺行髓内钉固定术毕x线透视才发现 股骨颈骨折,当即行髓内钉拆除,L-CDCP固定股骨干骨折,空心钉固定股骨颈骨折.C类患者发现同侧股骨颈骨折时均已行顺行髓内钉固定,发现后用多枚克 氏针固定股骨颈骨折.结果术后随访1.5年～6年,平均4.1年.所有病例股骨干骨折术后均愈合,愈合时间平均24周;股骨颈骨折1年后检查发现有20例已愈合 ,A类和B类患者术后随访期内(长于3年)发现股骨头坏死者有2例;C类患者已发现有3例股骨头坏死.5例股骨头坏死者4例已行全髋关节置换.结论 创伤后股 骨干骨折诊断比较容易,而合并同侧股骨颈骨折漏诊率较高(30%);需要根据骨折的情况选择合适的手术时机和内固定方法;移位的股骨颈骨折加上手术复 位晚导致股骨头坏死发生率高. 5.期刊论文 吴永东.李江 股骨干合并同侧股骨颈骨折的诊疗体会 -中国现代医药杂志2008,10(7) 目的 探讨股骨干合并同侧股骨颈骨折中同侧股骨颈骨折漏诊的原因.方法 1999年8月至2006年3月我院共收治了股骨干合并同侧股骨骨折8例,回顾性 分析8例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者的临床资料.8例患者有1例在术前X线诊断,有2例在术中C型臂透视诊断,其余5例均在术后CT诊断.术前和术中 发现的3例患者采用smith-nephew股骨重建钉固定,4例患者行钢板及AO空心螺纹钉固定,另1例患者行全髋人工关节置换术.结果 全都患者均获得随访,随 访时间10～32个月,平均19个月.7例患者股骨颈和股骨干一期愈合,平均愈合时间分别为:空心螺纹钉与金属接骨板联合应用组:股骨颈愈合时间12周 (10～18周),股骨干愈合时间18周(16～22周),一期愈合率为92%.股骨重建组:股骨颈愈合时间10周(8～12周),股骨干愈合时间14周(12～18周),一期愈合 率为96%.另1例患者发生股骨头坏死,6个月后行人工关节置换术,所有患者髋关节及膝关节功能恢复无活动障碍.结论 股骨干合并股骨颈骨折早期漏诊率 高,是一种较为严重且少见的损伤,以青壮年多见,多为强大暴力所伤,股骨颈骨折常常无移位或移位轻.临床医生应对患者的受伤机制分析,术前检查仔细 ,依靠X线或CT获得诊断,减少股骨颈骨折的漏诊率.采用smith-nephew股骨重建钉固定,术后经过合理的锻炼可获得满意疗效. 6.期刊论文 吴新宝.孙林.王满宜.蒋协远.武勇.WU Xin-bao.SUN Lin.WANG Man-yi.JIANG Xie-yuan.WU Yong 股骨 干骨折合并同侧隐性股骨颈骨折的诊治分析 -中华外科杂志2006,44(8) 目的探讨对股骨干骨折合并同侧隐性股骨颈骨折的诊治方法.方法 1998年3月至2003年10月我院共收治股骨干合并同侧隐性股骨颈骨折9例.回顾性分 析这9例患者的临床资料.9例患者术前CT诊断隐性股骨颈骨折3例,术中诊断5例,术后CT发现合并股骨颈骨折1例.其中5例采用股骨重建髓内针同时固定股 骨干和股骨颈骨折;3例患者股骨干采用逆行髓内针固定而股骨颈采用空心钉固定;另1例在顺行完成股骨干固定后用2枚空心钉固定股骨颈.结果所有患者 均获得随访,随访时间6～36个月,平均20个月.全部股骨干骨折均在术后6个月内愈合,股骨颈骨折在3个月内愈合.结论股骨干骨折合并同侧隐性股骨颈骨 折早期漏诊率高,临床医生通过对患者的受伤机制分析,对高能量损伤患者应考虑隐性股骨颈骨折的可能,术前可用CT获得诊断,行股骨干骨折带锁髓内针 时术中和术后密切注意股骨颈骨折是否存在,从而减少股骨颈骨折的漏诊率.采用髓内针固定可获得满意疗效. 7.期刊论文 于建华.张铁良 同侧股骨干股骨颈骨折 -中华骨科杂志2002,22(5) 目的探讨同侧股骨干、股骨颈骨折的临床特点及诊断要点.方法对1995年5月～1999年5月间治疗的初诊时未诊断出股骨颈骨折的7例同侧股骨干合并 股骨颈骨折的骨折类型、膝关节合并损伤、股骨颈骨折诊断时间、治疗方法、随访结果等进行了回顾性研究.结果7例股骨干骨折均发生于中1/3,股骨颈 骨折均为基底型,2例合并膝关节其他骨折,股骨颈骨折诊断延误时间1～75d,除1例保守治疗外,其余6例股骨干骨折及5例股骨颈骨折均行手术治疗,另1例 股骨颈骨折确诊时已近临床愈合.平均随访时间15.6个月,7例股骨颈及股骨干骨折均获得愈合,2例股骨颈骨折畸形愈合.所有患者随诊时均未发现股骨头 有缺血性坏死的表现.结论对高能损伤造成的股骨干骨折患者应常规拍摄骨盆前后位X线片.对髋关节X线片表现阴性,但股骨干骨折内固定之后仍主诉髋关 节疼痛的患者应进行动态检查.一旦发现合并股骨颈骨折应争取早期复位内固定,手术治疗效果优于非手术治疗. 8.期刊论文 王捷.张铁良.于建华.魏万富 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗 -中华骨科杂志2006,26(5) 目的探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术方法和疗效.方法回顾性分析自1996年1月至2002年12月应用手术治疗资料完整的26例股骨干骨折合 并同侧股骨颈骨折患者,男22例,女4例;年龄17～50岁,平均28岁.受伤原因:交通伤17例,高处坠落伤9例.入院后即刻确诊股骨颈骨折16例;延迟诊断10例 ,延迟时间为3～75 d,平均13.1d.全部病例均采用切开复位内固定,其中股骨干骨折采用动力加压钢板内固定13例,顺行髓内钉固定2例,逆行髓内钉固定 5例,该20例患者合并的股骨颈骨折采用空心钉固定;股骨干及股骨颈骨折同时应用重建髓内钉固定4例,动力髋螺钉(DHS)固定2例.结果术后随访3～9年,平 均4.4年.25例股骨干骨折于术后16～32周骨折愈合,平均20周;1例在术后18个月骨折仍未愈合,经再次手术内固定并植骨后24周愈合.25例股骨颈骨折于术 后12～28周骨折愈合,平均16周;1例股骨颈骨折10个月不愈合,行全髋关节置换.术后并发症包括伤口感染1例,内固定断裂1例,股骨头缺血性坏死1例,膝关 节活动受限3例.结论股骨干合并同侧股骨颈骨折相对较少,漏诊率较高(38.5%)且治疗复杂.治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度来确定 内固定方式. 9.期刊论文 牛海明 同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折的治疗方法 -医学理论与实践2010,23(4) 目的:探讨同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折的临床特点和治疗方法.方法:1999-2009年本院收治同侧股骨颈骨折伴股骨干骨折患者15例,术前诊断股骨 颈骨折9例,术中诊断2例,术后发现合并股骨颈骨折4例.其中3例采用股骨重建髓内针同时固定股骨干和股骨颈骨折;2例采用加长动力髋螺钉(DHS)固定 ;4例采用空心钉固定股骨颈骨折,再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折;2例采用顺行带锁髓内钉(UFN)结合空心钉固定;3例采用钢板固定2～3d后 发现股骨颈骨折,再行空心钉固定;1例采用股骨干锁定钢板(LCP)固定同时行全髋置换术.结果:术后随访1～7年,平均3.2年,股骨干骨折均愈合,股骨颈骨 折愈合13例,其中1例畸形愈合,不愈合2例,股骨头坏死2例.结论:同侧股骨颈骨折合并股骨干相对较少,治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位 程度来确定内固定方式. 10.期刊论文 冀海源.黄国发 股骨骨折遗漏股骨颈骨折的临床治疗 -中国实用医刊2010,37(15) 目的 探讨在青壮年股骨骨折中遗漏股骨颈骨折的治疗方法.方法 6例遗漏未愈合的股骨颈骨折行切开复位带蒂骨瓣移植并2～3枚空芯钉内固定.结果 骨折愈合、患髋功能良好,未出现股骨头缺血性坏死. 结论 青壮年股骨骨折遗漏未愈合的股骨颈骨折经切开复位骨瓣转移坚强内固定后可获得愈合. 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zyzg201007012.aspx 授权使用：福建中医学院图书馆(wffjzyxytsg)，授权号：35427b04-031f-42d3-951c-9e1b00d1421c 下载时间：2010年10月26日