股骨颈骨折的治疗进展

·综 述· 股骨颈骨折的治疗进展 浙江省台州市博爱医院台州市股骨头坏死研究所（!"#$%$） 孙 捷 诸葛天瑜综述 袁 浩审校 股骨颈骨折是常见骨折，约占全身骨折的 ! &%#’〔"〕，其骨 折后不愈合及头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的棘手问题， 怎样才能提高其临床效果，也成为临床最为关注的问题。对 此，大多数学者主张应以手术治疗为主，非手术治疗仅限于 ()*+,-!、"型骨折，治疗技术可概括为内固定、内固定加带血 管蒂（膜）瓣移植和假体置换等三大门类，其中人工髋关节置 换及可吸收拉力螺钉尤为瞩目。现将近年来国内外有关研究 进展作综述如下。 ! 内固定 ! &! 单钉类 三翼钉为单钉类内固定物的代，"./" 年由 01234567*3,*89-首次应用于股骨颈骨折，为提高股骨颈骨折的 疗效作了有益的尝试，至今仍在临床应用。三翼钉内固定操 作简单，手术时间短，为单轴植入股骨颈中心，其钉较短，以冲 击力固定，易发生断端移位，且对断端无加压作用，常导致断 端分离，也可对头颈产生冲击性损伤，破坏头颈部血液循环， 其抗张力、抗压强度及抗旋转性能均较差，在操作中易发生卡 壳和骨皮质劈裂现象。姜晓宇等〔:〕采用此术治疗 !$ 例股骨 颈骨折，结果发生骨不连、头坏死 :; 例，占 #$’，故现临床应 用较少。为克服三翼钉抗旋转性能差及容易退钉的缺点，吴 岳嵩等〔!〕设计了匀阻变形分叉钉，该钉吸收了三翼钉和多钉 各自的优点，利用流体力学中非匀阻变向的原理，将三翼钉头 部做成 ! 支“<”形柱，其顶端有 " 个向心 ;%=倾斜面，使其在进 入股骨头内形成 ! 分叉，通过临床比较，结果显示其疗效明显 高于三翼钉组，但分叉钉依然未能避免三翼钉的锤击进钉法， 对股骨头残存血液循环的干扰有多大，尚待证实。 ! &" 多钉（针）类 多钉内固定出现于 #$ 年代中期，目前得 到广泛使用的有 >-9?@,8 钉、A99*, 钉、B,C,*@,3, 钉及多枚克氏 针等。此类固定钉直径较单钉细，而且固定时采用比较轻缓 的方式钻人，对骨质的损伤程度较小，可以经皮穿钉，具有创 伤小、操作简单等优点。张银光等〔;〕通过生物力学测试，! 根 斯氏针有一定的抗旋转性能，而低角度穿入 ! 枚斯氏针并通 过外固定支架有着较强的抗压及抗旋转性能，大角度穿针则 不利于断端加压，穿针应沿压力骨小梁方向尽量贴紧股骨距 低角度钻入才符合生物力学原理。戎利民等〔%〕通过临床比较 后认为多钉内固定组髋关节功能明显优于三翼钉及滑槽加压 钉加接骨板组，其骨折不愈合和头坏死的发生率最低为 "$’， 而锚钉吸收了多钉和加压螺纹钉的优点，具有很好的抗负载 抗旋转性能〔D〕。但同时应注意到，多钉内固定易发生退钉、断 钉、钉贯穿关节甚至游走进入盆腔等，近年来时有报道。 ! &# 钩钉类 E)-889-62-钉于 ".#$ 年由瑞典学者 E)-889- 发 明，其直径为 D &%11，长度为 #$ F "%$11，共 ": 种，分外套及带 唇钩可滑动内芯两部分。每次使用 : 枚，有一套完整的操作 工具，整个手术过程必须在 G 型臂 H 线机的辅助下进行。林 博文等〔/〕通过生物力学测试，表明其承力效果优于骨圆针，陈 杨等〔#〕通过临床比较后认为 E)-889- 钉与 IJ 拉力螺钉组相 近，明显优于可折断式螺钉，对无移位的骨折具有良好的固定 效果，而对于移位性骨折，其失败率较高。K9L1)*M 等〔.〕 D. 例应用 E)-889-62-治疗的患者中，"# 例固定失败，其失败率 为 :D &"’。 ! &% 滑动钉板类 此类内固定物由固定钉和一带柄的套筒 两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面有吸收时，钉 则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，术后早期负 重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合，常用的有 K274)*+ 钉（BE0）和 6N84钉，但 6N84钉内固定时是锤入的，易引起股骨 头、颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血，还有可能使股骨头表面 软骨破裂，且比 BE0更易发生退钉现象，故现较少应用。BE0 主要适用于新鲜股骨颈骨折，张韧等〔"$〕应用 BE0 治疗 :/ 例 股骨颈骨折，骨折愈合率达 ## & .’，但股骨头坏死率偏高，为 :% &.’，其疗效不尽如人意。 ! && 加压内固定类 加压内固定类近年来应用较多，其主要 特点是所用的内固定钉都带螺纹，钉非锤入而是象螺丝钉那 样拧入股骨头的，此类内固定物的优点是可以经皮穿刺，创伤 小，对股骨头血液循环破坏少，符合微创趋势，由于钉带有螺 纹，可使骨折面预先产生压缩应力，通过刺激，可加速骨折的 愈合，不易出现松动、游走或退出现象。此类内固定物可分为 单钉或多钉式，单钉直径粗，螺纹深，抓持力强，有利于早期负 重，但由于是单一固定，其抗旋转性能较差，加之该钉在股骨 颈内所占的体积较大，且较粗的螺纹可能破坏髓内血管，影响 股骨头的血液循环和骨折愈合，故临床应用较少。多钉者如 OPP8)@)螺纹钉、O9-Q)4* 螺纹钉、ORR,S))@ 螺纹钉、K274)*+ 螺纹 钉、加压螺纹子母钉及中空双头螺纹加压钉等，其直径较单针 细，因是多钉固定，防旋转功能明显优于单钉，现多采用 : 或 ! 枚螺钉，也有用 ; 枚的，若以 : 枚螺钉固定，螺钉的直径应以 D &%11以上为宜〔""〕。陈家禄等〔":〕通过生物力学测试后认为， !枚加压螺纹钉的刚度和强度最大且具有较强的抗剪力、弯 应力和抗扭转力。而中空双头螺纹加压钉较实心螺纹钉在抗 压、抗弯、抗热强度和刚度上优势明显，符合生物力学特 点〔"!〕。T,--C等〔";〕比较了不同螺钉的把持力，发现各种螺钉 的把持力无明显差异，而股骨头密度和直径较大的却能明显 提高其载荷能力。高文山等〔"%〕认为骨密度值可作为预测股 骨颈骨折内固定治疗效果的一个重要指标。对于螺钉在股骨 颈内如何布局问题上，刘安庆等〔"D〕通过三维有限元分析后认 为，股骨颈处的压力骨小梁和股骨距是重要的承载结构，内固 定物的放置应沿压力骨小梁方向尽量紧贴股骨距钻入，同时 ·DD· （总 ::D） 中医正骨 :$$D 年 ! 月第 "# 卷第 ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 期 外展肌力的收缩对髋关节有一定的保护作用，余昱等〔!"〕通过 力学疲劳试验，对 #$ 个成人股骨标本进行股骨颈骨折 # 种内 固定构型稳定性比较研究后发现，股骨颈头下型骨折三钉内 固定组明显大于头颈型骨折组，而倒三角内固定构型明显优 于直角三角形构型，并优于正三角形的趋势，# 钉呈倒三角形 的组合方式，在中立位、内收位、外展位时垂直位移比较稳定， 而采用其他组合方式，在外展位时均有明显过大的垂直位 移〔!%〕，沈克良等〔!&〕则认为 # 钉呈等腰三角形平行固定可获得 良好的固定效果并有加压作用。’()*+,-. 等〔/$〕认为适宜于非 移位型股骨颈骨折病人，而对移位型病人其并发症和再手术 率较高，张亚非〔/!〕认为由固定器械在股骨头内所占的体积对 股骨头的血液循环有一定影响，空心钉在能提供必要的稳定 固定、达到强度的前题下，尽量采用 / 枚固定，酌情使用 # 枚 固定，# 枚固定虽有利于骨折愈合，但股骨头缺血性坏死发生 率却有所增加。 ! 0" 可吸收内固定 近年来，国内外学者探索着将可吸收内 固定物应用于股骨颈骨折的治疗，可吸收内固定物与金属内 固定物相比具有以下明显优点：!避免 / 次手术，减少感染机 会；"因其强度逐渐降低，应力逐渐转移，从而减少了骨质疏 松的危险；#无金属腐蚀作用；$固定后存在微小活动，利于 骨折愈合；%内固定物在体内 1% 小时有自身膨胀现象，使固 定物牢固；&无菌包装，不需消毒，使用方便。目前常用的是 自身增强型聚丙交酯拉力螺钉（2345667），8,9*:;9 等〔//〕以 /! 具人尸体股骨作为标本，分别置入 # 枚 2345667，并以金属空 心拉力螺钉作为比较，通过循环负荷试验，结果显示，2345667 的最大负荷（/<$$=）虽不及金属空心拉力螺钉（#1$$=），但临 床应用于 >,-)*:’、(型股骨颈骨折仍显示有足够的固定强 度，?;..,@,等〔/#〕通过临床比较后认为 2345667 拉力螺钉能够 安全地固定 >,-)*:’、(头下型股骨颈骨折，对于 >,-)*:)型 的年轻患者亦可使用，张亚奎等〔/1〕亦证实了这一点。但可吸 收内固定亦有不足之处，诸如 A线片上内固定物分辨率差、材 料价格昂贵及异物反应等。 尽管现代外科植入技术和基础病理生理学发展迅速，但 股骨颈头下型骨折的并发症仍较高，诸如内固定物的松动、骨 不愈合、股骨头坏死和后期的股骨头塌陷等，因而在施行内固 定术时，我们应当综合考虑骨折的类型、手术时间、复位质量 及内固定物的放置，同时也应清楚地知道降低关节囊内压力、 复位的技术与，特殊的外科技术及术后处理等都对内固 定的后果亦有较大影响。 # 肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植 对于移位明显的头下型和头颈型股骨颈骨折，/ B # 的病例 股骨头处于缺血状态，因而单靠骨折复位和内固定很难避免 并发症的发生，%$ 年代以来随着显微外科及修复技术的发展， 利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复给股骨颈骨折治疗 提供了有益的尝试，国内报道较多。 # 0! 旋髂深血管蒂髂骨移植 旋髂深血管束比较恒定，蒂 长，易于转位，男性多起于股动脉，女性多起于髂外动脉，起始 部外径平均 / 0%++，管径较粗，血液循环丰富，能有效地增加 股骨头血液循环，降低股骨头缺血坏死的发生，同时在股骨头 颈前侧开骨槽，既降低骨内压、增加动脉血液循环，又促进了 静脉回流及周围软组织对股骨头的血液循环，有利于自身的 修复。谢进等〔/C〕运用此术式治疗 C/ 例青壮年股骨颈骨折病 人，优良率达 &< 0 !D，朱少廷等〔/<〕选用旋髂深血管骨瓣移植 到骨折处，再用旋股外侧血管束移植到股骨头内，治疗股骨颈 骨折病人 #$ 例，并与股方肌骨瓣组相比较，结果显示股骨头 坏死率从 /$D下降到 !$D，功能优良率从 %$D提高到 &$D， 骨折全部愈合，愈合时间缩短了 ! B 1。戴培光等〔/"〕认为此术 式适应于青壮年陈旧性骨折、头下型骨折以及 >,-)*:)、*型 股骨颈骨折，实验显示带血管髂骨膜移植在重建血管密度及 成骨上明显优于带血管的髂骨移植，故我们提倡锐性分离髂 骨与骨膜。而操作不熟练导致血管扭转、栓塞是手术失败的 主要原因。 # 0# 股方肌骨瓣移植 !$"# 年 ?;)*E 最早采用此术治疗股骨 颈骨折，股方肌的血液供应主要来自臀下动脉和 B或臀上动 脉、旋股内侧动脉，在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网， 它是一个有肌蒂和血管蒂双重供血的肌蒂骨瓣，该骨瓣较平 直，植人后对髋关节屈曲活动影响较小，且肌、血管蒂不易栓 塞、扭转，成功率较高。张海波〔/%〕应用此术治疗 !% 例股骨颈 骨折，优良率达 &1 01D，无 ! 例股骨头坏死，刘德忠等〔/&〕认为 此术式尤适用于有错位的青壮年股骨颈骨折（>,-)*:)、* 型）。但股方肌骨瓣移植亦存在一些缺陷，如对关节囊后方和 血液供应有一定影响，且有少数病人出现髋内翻，易洪城〔#$〕 报道 /C 例股方肌骨瓣移植术中，# 例出现髋内翻畸形。 # 0% 缝匠肌骨瓣移植 缝匠肌为长扁带状肌，以不明显的腱 性起于髂骨上棘，由上外斜向内下，与其他肌形成鹅足腱止于 胫骨平台上方，其血液供应由上而下有明显的节段性，与本式 有关的，即缝匠肌近端的动脉来源主要为旋髂浅动脉缝匠肌 支及旋股外侧动脉缝匠肌支，其附着部及髂骨血液供应来自 邻近的动脉分支，形成骨膜动脉网并与肌内分支吻合，因此以 缝匠肌近端的肌蒂髂骨瓣移植，血液供应可靠，有利于骨愈合 和坏死骨的血液循环重建〔#!〕。温晓阳等〔#/〕应用此术治疗儿 童、青壮年股骨颈骨折 /% 例，术后 # 个月均达到骨性愈合，C 个月后弃拐行走。 # 0& 带血管蒂股骨大转子骨瓣移植 旋股内侧动脉深支大 转子骨瓣的大转子支部位表浅，单纯发自旋股内侧动脉深支 者占 "评价

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