功能性胃肠病诊治进展(任光荣)

nullnull苏州市中医医院 任光荣 一、功能性胃肠病的概念与罗马 一、功能性胃肠病的概念与罗马标准 人类疾病分为两大类 人类疾病分为两大类 器质性病变:解剖结构异常并产生相应症状与体征 功能性病变：功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGID） 功能性胃肠病：消化系统症状为临床现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变 罗马标准 罗马标准 罗马I标准 (1994年) 罗马II标准 (1999年) 罗马III标准(2006年)罗马标准制定的意义 罗马标准制定的意义 进一步丰富了医学模式转变的内涵； 进一步明确了FGID是一独立临床疾病； 研究方法取得了突破性进展； 促进了治疗新物的研发。医学模式的转变医学模式的转变生物医学模式 社会、神经和心理 生物医学 生物医学--社会--心理 FGID是一独立临床疾病 FGID是一独立临床疾病 胃肠动力变化 内脏高敏感性 粘膜免疫炎症和肠道菌群改变 脑—肠轴双向传入 脑肠肽及其受体 研究方法突破性进展 研究方法突破性进展 胃肠道腔内阻抗检测技术 三维超声检测法 正电子发射计算机断层显象（PET） 功能性磁共振（fMRT） FGID罗马Ⅲ分类（2006）（成人）FGID罗马Ⅲ分类（2006）（成人） A 功能性食道疾病 A1功能性烧心 A2功能性食道源性胸痛 A3功能性吞咽困难 A4癔球病 B 功能性胃十二指病 B1功能性消化不良 B2嗳气症 B3恶心和呕吐症 B4成人反刍综合症 C 功能性肠病 C1肠易激综合症 C2功能性腹胀 C3功能性便秘 C4功能性腹泻 C5非特异性功能性肠病 D功能性腹痛综合症 E 胆囊和Oddi括约肌功能障碍 E1胆囊功能障碍 E2 胆道Oddi括约肌功能障碍 E3胰管Oddi括约肌功能障碍 F 功能性肛门直肠病 F1功能性大便失禁 F2功能性肛门直肠疼痛 F3功能性排便障碍 FGID罗马Ⅲ诊断人分类（儿童）FGID罗马Ⅲ诊断人分类（儿童）G新生儿和婴儿功能性疾病 G1婴儿反食 G2婴儿反刍综合症 G3周期性呕吐综合症 H儿童和青少年功能性疾病 H1呕吐和吞气症 H1a青少年反刍综合症 H1b周期性呕吐综合症 H1c吞气症 H2 功能性胃肠相关性腹痛 H2a功能性消化不良G4婴儿腹痛 G5功能性腹泻 G6婴儿排便困难 G7功能性便秘 H2b肠易激综合症 H2c腹型偏头痛 H2d儿童功能性腹痛 H2d1儿童功能性腹痛综合症 H3 便秘和便失禁 H3a功能性便秘 H3b非潴留性粪便失禁 二、功能性胃肠病的病理生理 二、功能性胃肠病的病理生理 胃肠动力障碍 胃肠动力障碍 动力障碍与5-HT及其受体、乙酰胆碱及其受体、NO和VIP等胃肠神经递质有关 5-HT共有五种受体，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-HT4R和5-HT5R 5-HT3R和5-HT4R与胃肠动力调节关系密切 5-HT7R对胃肠运动和感觉的调控有重要作用 乙酰胆碱（Ach）体内与毒覃碱型M受体结合引起平滑肌收缩和分泌，可分为M1、M2、M3、M4、M5R五个亚型 M2、M3R与胃肠道平滑肌收缩密切相关 null 胃动方”对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达的影响 胃动方”对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达的影响———————————————————————————————————————————————— 组 别 数量 △ CT △ △ CT 5-HT3R mRNA相对表达量 ———————————————————————————————————————————————— 空白对照值 5 11.42± 0.13 0± 0.13 1.0(0.9~1.1) 模型组 5 10.56± 0.53 - 0.86± 0.53 1.8(1.3~2.6) 胃动方小剂量组 5 12.63± 1.51 1.21± 1.51 0.4(0.2~1.2) 胃动方中剂量组 5 12.20± 0.73 0.78± 0.73 0.6(0.4~1.0) 胃动方大剂量组 5 12.24± 0.27 0.82± 0.27 0.6(0.5~0.7) 莫沙比利组 5 13.43± 1.20 2.01± 1.20 0.2(0.1~0.6) ————————————————————————————————————————————————— 槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠 M2、RmRNA表达 影响（胃窦）槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠 M2、RmRNA表达 影响（胃窦）—————————————————————————————————————————————— 组 别 数量 △ CT △ △ CT M2、M3R mRNA相对表达 —————————————————————————————————————————————— 空白对照值 5 3.98± 0.13 0± 0.31 1.0(0.8~1.2) 模型组 5 5.14± 0.92 1.16± 0.92 0.45(0.2~0.8) 槟榔低剂量组 5 4.6± 0.21 0.62± 0.21 0.65(0.6~0.8) 槟榔中剂量组 5 4.48± 0.56 0.5± 0.71 0.71(0.4~1.2) 槟榔高剂量组 5 4.38± 0.82 0.4± 0.82 0.76(0.4~1.3) 莫沙比利组 5 4.48± 0.59 0.5± 0.59 0.7(0.5~1.1) ——————————————————————————————————————————————功能性胃肠病与胃肠激素 功能性胃肠病与胃肠激素 中枢神经系统 交感神经系统 紊乱 胃肠激素分泌失调 胃肠运动节奏紊乱 肠神经系统 FD患者血浆胃动素水平降低 FD患者空腹及餐后血浆胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）水平下调，血管活性肠肽（VIP）水平升高 HP阳性FD患者，五肽胃泌素水平提高 FD患者血浆MCT浓度降低，生长抑素（SS）浓度增高 功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系 功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系 Hp感染 胃粘膜炎症 胃感觉和运动异常 FD患者中Hp感染率在30%—80%之间 胃食道反流病（GERD）Hp感染成负相关 Hp感染会增加IBS患者合并FD的机率 功能性胃肠病与心理社会因素 功能性胃肠病与心理社会因素 胃肠门诊中大约42%--61%的FGID伴有心理障碍（焦虑和抑郁） 心理社会因素和应激 脑—肠轴 消化功能的异常（肠神经的敏感性增高） 社会因素所造成的心理障碍也是功能性胃肠病发病原因 生物—心理—社会的医学模式 功能性胃肠病的遗传机制 功能性胃肠病的遗传机制 FGID有一定的家族聚集现象 单卵孪生的共同患病率高于异卵孪生，IRS/ 100例，33%患者有家族史 调节胃肠感觉、运动和分泌、神经递质相关基因 编码肾上腺能受体、阿片受体、5-HT受体基因及G蛋白B3亚基（GNB3）基因 调节分泌体液编码的脑肠肽：CCK受体基因 粘膜炎症的介质和调节因子编码 肿瘤坏死因子（TNF）和γ干扰素、白细胞介素（IL）和转化生长因子β1（TGFβ1）等基因 三、功能性胃肠病的药物治疗 三、功能性胃肠病的药物治疗 功能性胃肠病治疗策略的基本原则 功能性胃肠病治疗策略的基本原则 建立良好的医患关系 分析FGID的各种影响因素 做好症状处理 个性化的建立 根据病情轻、中、重不同作分类处理 心理治疗积极配合 中西医结合治疗 5-HT受体激动剂和拮抗剂的应用 5-HT受体激动剂和拮抗剂的应用 ————————————————————————————————————————————  分 类 药 名 效 应 ———————————————————————————————————————————— 5-HT1B/D受体激动剂 舒马曲坦 胃舒张、降低内脏敏感性 5-HT3受体激动剂 YM—31636 增加结肠动力 5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼、托烷司琼 降低内脏敏感性、 昂丹司琼、格拉司琼 减弱胃结肠反射 雷莫司琼 非选择性5-HT4受体激动剂 西沙比利莫沙比利 加强LES张力，增加食道蠕动和胃肠收缩力 扎考必利、伦扎必利 加快远端结肠传输 选择性5-HT4受体部分激动剂 替加色罗 加强小肠和结肠传输，降低内脏敏感性 选择性5-HT4受体完全激动剂 普卡必利 加强小肠和结肠传输 5-HT4受体拮抗剂 哌波色罗 减缓胃肠运动，延缓结肠通过时间 但不改变感觉和顺应性 其 他 5-HT7受体调节剂 调节胃肠动力 SSRI ——————————————————————————————————————————————— 抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用 抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用 患者抑郁和焦虑症状常伴同存在 疼痛患者无论有无抑郁，应给予抗抑郁药物治疗 三环类抗抑药：阿米替林效果较好 不同类型抗抑郁药之间，效果差异明显 心理治疗 心理治疗 认知行为疗法、放松训练 催眠术、心理（精神）疗法、生物反馈疗法等 四、功能性胃肠的中医药治疗 四、功能性胃肠的中医药治疗 中医药治疗的理论基础 中医药治疗的理论基础   纳差 呃逆 胃 内外环境 脾（主运化，以升为顺） 胃肠 诸气上逆 恶心 肠 变化，神经 胃（主受纳，以通为用， 动力 呕吐 动 体液因素 以降为顺） 紊乱 胃失和降 腹胀 力 失调 腹痛 改 便异 变 外邪、内伤、 情志、体质   中医药治疗FGID的策略 中医药治疗FGID的策略 健运脾胃，升清降浊 疏肝解郁，调和脾胃 寒温并用，辛开苦降 温阳补肾，益气活血养阴FGID辨证分型论治 FGID辨证分型论治 脾胃虚弱 胃肠热结 胃阴亏虚 胃气上逆 中药辨证治疗效果有效率达92.5% FGID治疗 大法FGID治疗 大法补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤 条达肝气，濡养肝阴：四逆散、一贯煎 顺气和中：益胃汤加佛手、香椽 通降镇逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黄连、柿蒂、莱菔子等 良姜、丁香、吴芋、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、沉香、降香、陈皮、厚朴等 升清行气，化湿泄浊：木香顺气汤和沉香交泰丸 养阴通降：玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等 中药治疗FGID的药理研究 中药治疗FGID的药理研究 半夏泻心汤 ：小鼠胃排空明显影响，双向调节 ，胆碱能和5-HT有关 枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空 莪术四逆散：促进胃排空作用 旋复代赭汤：促胃动力作用，通过对5-HT系统发挥作用 枳术汤（古方）：调整胃肠运动功能 ，可能与影响5-HT有关 针灸治疗 针灸治疗 根据《中医病证诊断疗效标准》辨证分型 按经络、神经节段和辨证选穴，足阳明胃经为特点穴 多种针刺方法 疗程7-15天，1次/天或隔日1次 疗效：有效率为86%~97%，治愈率为60%~73% 针灸调节胃肠功能机制的研究 针灸调节胃肠功能机制的研究 研究脾虚与胃肠动力的关系 从胃肠粘膜保护作用探讨防御机制 从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制 针灸治疗的神经—内分泌—免疫网络调控 针灸治疗的神经—内分泌—免疫网络调控 神经通路：中枢神经系统，自主神经系统和肠神经系统 内分泌通路：针灸信息→下丘脑→垂体→肾上腺轴（HPA） →内分泌产生调节； 免疫途径：针刺驱体感觉神经末梢，释放神经肽如P物质、生长抑素（SS）、降钙素基因相关肽（CGKP），参与免疫功能的调节。 其他治疗其他治疗按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱 饮食调理：少吃多餐，细嚼慢咽，基础主食，食不求饱，冷热得当等原则 五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题null进一步规范和强化FGID中医诊断和分型标准（FD和IRS） 遵循循证医学原则 难以客观评价分析 中医临床试验的特殊性，中医和西医不同 中医FGID临床试验研究的规范化 重视复方、成分及经典方临床试验和机制探讨 加强FGID相关的中医基础理论研究 null