冠心病流行病学与一级预防

专题笔谈 冠 心 病 诊 断 与 治 疗 文章编号：!""#$%!&’（%""%）"($"’’&$") 冠心病流行病学与一级预防 张海澄 郭继鸿 中图分类号：*# 文献标识码：+ 作者单位：北京大学人民医院心内科（!"""’’） %!世纪，冠状动脉性心脏病（冠心病）仍将是一项全球 关注的公共卫生问题。虽然近%"多年来冠心病的发病率 和病死率在工业化国家有明显下降，但仍处于较高水平，并 造成巨大费用消耗。随着我国经济发展和人民生活方式的 改变，人群血压、血清总胆固醇水平以及体重指数等均呈上 升趋势，预示我国冠心病的发病率将可能逐渐上升，应引起 足够重视。 ! 冠心病流行病学 !,! 自然病史 冠心病患者在早期常无明显症状，进展也 较缓慢，患者常在出现较严重症状时才去就医，甚或发生猝 死。因此心血管病的发病率和患病率较难准确统计。 临床的冠心病患者通常是由于动脉粥样硬化发展的结 果。我国的病理研究结果显示，!"!%"岁主动脉脂纹病变 的检出率高达#"-；北京!#!)&岁意外死亡者中重度动 脉粥样硬化病变的检出率约占!／’，并以不稳定斑块居多。 这些资料证实，青年男性即可出现动脉粥样硬化。但动脉 粥样硬化并不是随着年龄增加的必然结果。美国男性在 ."岁前发生冠心病的危险是!／#，女性是!／!/；临床上冠 心病一些严重的表现形式，如心肌梗死（心梗）、心性猝死， 女性比男性发病晚!"!%"年。在第一次发生心血管病的 事件中，大多数男性表现为心梗，而女性为心绞痛。冠心病 发病率与病死率因年龄、种族和主要危险因素等不同亦有 较大的差异。 !,% 流行状况 012于!&&(年公布的世界卫生统计年 鉴的资料表明，在).个死亡登记的男性人群中，冠心病病 死率俄罗斯排首位，中国城市排第!(位，农村位居第%! 位，病死率最低的是日本、法国和西班牙。女性情况与男性 相似，中国城市和农村分别排在第!"和第!%位。 据 012 32456+!&(#!!&&"年%&个监测点在 #/%#/.%名)#!.’岁人群中登记的/&..&次急性心肌梗 死或可能的冠状动脉事件，男性冠心病病死率)!#倍于女 性，男性病死率最高的为芬兰的北卡莱利（)&#／!"万），最 低为中国北京（’#／!"万）；女性病死率最高的为英国的格 拉斯哥（!%/／!"万），最低为西班牙卡塔罗尼亚（!#／!"万）， 中国北京次低（’#／!"万）。 !,) 中国人群冠心病特征 （!）与国际相比发病率和病死 率仍属较低水平。据 012公布的 32456+)/个人群 !&("!!&(#年至!&&!!!&&#年共)/!个人群年!.."""个 冠状动脉事件的登记资料，%!个国家)/个人群年龄)#! .’岁冠心病病死率存在很大差异。在这组最长!’年最短 (年，平均!"年的随访观察中，男性发病率最高的是芬兰 北卡莱利，冠脉事件平均年发病率为()#／!"万，最低为中 国北京（(!／!"万）；女性最高的是英国的格拉斯哥（%.#／!" 万），中国北京与西班牙卡塔罗尼亚同为最低（)#／!"万）。 （%）发病率与病死率逐年增加。据卫生部公布的!&((! !&&.年我国城市和农村冠心病病死率的资料表明，&年内 城市冠心病增加#),’-，平均以每年#,&-的速度递增；农 村&年内冠心病增加’",’-，平均以每年#,"-的速度递 增。北京地区心血管病监测!&(’!!&&)年急性冠心病事 件发病率也呈上升的趋势，人群年龄标化发病率年平均增 加在男性为%,)-，女性为!,.-。男性高于女性的性别差 异明显。中国32456+部分人群!&(’!!&&/年!’年内 男性冠心病事件年龄标化发病率增加./-，平均每年增加 %,!-，合计人群增长!,/-。（)）地区性差异明显。根据 !&(/!!&(&年参加中国 32456+研究的!%个监测区资 料，北京、河北、内蒙古、黑龙江、新疆等地男性发病率均超 过#"／!"万，南方省市除四川外均在!"／!"万以下，最高与 最低相差可达))倍之多。!&&(年我国!’组人群%#!/’ 岁冠心病事件标化发病率男性为!!!()／!"万，女性"! !!)／!"万，地区差异很大，呈北高南低、城市高于农村的地 区分布特征。（’）危险因素水平仍在不断增高。"人口老 龄化加剧：我国人口老龄化以),"%-的速度快于人口增长 速度。#人群血清总胆固醇水平增高：随着生活水平提高， 膳食结构改变，我国城市和农村血清总胆固醇水平均明显 增高，升高幅度以城市更为明显。$高血压患病率在增加： 据!&&!年全国高血压抽样调查，我国!#岁以上人群高血 压患病率为!!,%.-，比!"年前增加%#-。%吸烟仍很普 遍：男性吸烟率多在."-以上，我国!"组人群前瞻性研究 表明，吸烟者冠心病发病率的相对危险较不吸烟者增高% 倍，提示吸烟仍为我国冠心病的高危因素。多项流行病学 研究结果表明，我国)#!.’岁人群中具有一项或多项这些 危险因素的人已占总人群的%／)，揭示了我国人群冠心病 发病危险的巨大的“冰山底座”。因此，在我国开展冠心病 的一级预防具有极大的重要性和必要性。 ·&’’·中国实用内科杂志%""%年(月 第%%卷 第(期 ! 冠心病的一级预防 冠心病的一级预防是指对冠状动脉粥样硬化的早期预 防，目的是防止冠心病的发生。 冠心病一级预防旨在减少人群总体的行为危险因素， 并对其识别、分层以及对高危个体在其发展为疾病前进行 治疗，这是减少冠心病总体负担的基石。预防策略应从幼 年时代开始，通过健康教育、环境干预或立法减少有害健康 行为而使人群总体受益，以促进危险因素的转变。 !"# 健康教育和健康促进活动 循证医学实践证明，在全 人群中广泛开展健康教育和健康促进活动，提高全民的自 我保健及防病意识，可有效地降低冠心病的发病率和病死 率。 开始于#$%!年的芬兰北卡莱利研究，在社区采用综合 的健康教育，对冠心病的已知高危因素（尤其是高血压）进 行干预，随访#&年结果表明，干预社区人群冠心病病死率 下降了约’&(。美国斯坦福五城市研究历时)年，深入社 区开展健康教育活动，积极控制冠心病危险因素，使冠心病 发生危险及总病死率明显降低，这一计划停止’年后仍维 持在低水平。美国明尼苏达州健康教育计划的结果与之相 仿。 我国自#$*+年起即开始人群健康教育和危险因素干 预的研究。“八·五”期间，在上海、北京、长沙’个城市和北 京房山区农村进行了心脑血管疾病危险因素的干预性研 究，通过各种形式的健康教育和健康促进活动，并重点管理 和监测’)岁以上的高血压患者，随访,年结果表明，干预 社区冠心病平均病死率为’!"*／#&万，较几年前明显降低， 对照社区为,,"*／#&万，两组相比差异有统计学意义。 由此可见，广泛开展健康教育和健康促进活动，使广大 群众自觉改变不良的生活方式及不健康的饮食习惯，可降 低冠心病的发病率和病死率，值得推广普及。 !"! 危险分层和预防策略 “国际冠心病预防专题委员会 冠心病防治指南”根据-./012（明斯特心脏研究中心）所 确定的$个冠心病独立危险因素（年龄、吸烟史、心绞痛病 史、23家族史、45-、67680、976、:;和糖尿病），应用危 险计算程序进行定量危险分层。但也存在局限性，如冠心 病的危险因素不断发现，而定量评估仅针对其中一部分，因 而减弱了判断效率。 冠心病高危人群一般指具有一种以上危险因素的人 群。而对具有一种以上危险因素人群的积极治疗是冠心病 一级预防的重点。 （#）降低血脂：高脂血症是冠心病发病率和病死率的主 要危险因素，美国国家胆固醇教育计划（<0=-）对降低总胆 固醇和67680水平能减少冠心病的发病率和病死率给予 了充分肯定。定量分析发现，血清总胆固醇每相差)&>?／ 6，冠心病事件发生率相差)／#&万。 西苏格兰冠心病预防研究（@/40/-4）共入选年龄在 ,)!+,岁之间、既往无23病史的+)$)名男性，血清总胆 固醇!!)!&>?／6，随机双盲给予普伐他汀或安慰剂，随访) 年，血清总胆固醇降低!&(，67680降低!+(，而安慰剂 组血脂无变化，普伐他汀治疗组非致死性心肌梗死及冠心 病的相对危险减少’#(，总病死率并不增加。降脂的益处 在治疗+个月即已显示，并贯穿整个研究的全过程。 临床脂质研究与冠心病一级预防试验（6.080--:） 入选高脂血症男性’*&+例，为随机双盲对照研究，治疗组 应用考来烯胺，随访%",年，血清总胆固醇降低#’",(， 67680降低!+"’(，冠心病的危险降低#$"&(。 赫尔辛基心脏研究将,&*#例原发性高胆固醇血症的 ,&!))岁无冠心病症状的男性随机分为吉非罗齐治疗组 和安慰剂对照组，随访)年发现，治疗组976水平升高 #&(，:;、:809/、67680分别下降,’(、##(和#&(。 )年累积致死和非致死性心肌梗死的发生率在治疗组和对 照组分别为!%"’(和,#",(，治疗组冠心病事件的减少在 治疗开始后第!年开始显现，以后持续存在。 美国洛杉矶地区复退军人不同饮食结构的对照研究， 对照组采用典型的北美饮食（饮食中脂肪供能约占,&(）， 试验组采用低脂饮食（饮食中胆固醇含量仅为对照组#／!， 且!／’动物脂肪被来源于植物油的多价不饱和脂肪酸替 代），随访*年的结果表明，与对照组相比，试验组血清总胆 固醇水平下降了#’(，严重的动脉粥样硬化事件及病死率 下降了’#(，且年龄较小和基础血清胆固醇水平较高者获 益更大。其它几项类似研究的结果与之相仿，表明控制饮 食可减少冠心病的发生率和病死率。 （!）控制血压：根据我国冠心病危险因素病例对照研究 汇萃分析结果，高血压的/.值为,"!（$)(置信区间’", !)"’），居所列所有危险因素之首，表明高血压是我国冠心 病的最重要的独立危险因素。高血压治疗一级预防心脏病 事件试验（91--9A）、瑞典老年高血压试验（4:/-89）等 临床试验均表明有效降低血压水平可减少冠心病发病率， 许多研究提示，降压治疗的益处在于血压下降本身，而与所 选用药物的类别及降压机制无关。国外资料的定量分析表 明，舒张压每相差%")>>9?（#>>9?B&"#’’C-D），可使冠 心病事件相差!*(。我国人群监测结果表明，收缩压每相 差!"&>>9?，可使冠心病事件相差+"&／#&万。因此，积极 有效地控制血压，可减少冠心病的发生率和病死率。 （’）戒烟：我国近年发表的几项的汇萃分析表 明，吸烟与冠心病的关系密切，/.值为!"!&（$)(置信区 间#"$#!!"!)），且吸烟与冠心病有明显的剂量8效应关 系，即吸烟量越大，发生冠心病的危险越大。女性被动吸烟 患冠心病的危险性也随被动吸烟量的增加而增大，为在公 共场所禁止吸烟提供了一项依据。大样本人群前瞻性研究 发现，戒烟可明显减少冠心病的发病率和再发性心肌梗死， 其获益在一年内即可显现。我国是烟草消费大国，根据 #$$+年的抽样调查资料，我国男性吸烟率为+%(，女性为 %(，预计!&!)年我国死于吸烟危害的人数将达!&&万，因 此，大力提倡戒烟是当务之急。 （,）其它危险因素的控制：对冠心病的其它危险因素， ·&),· 中国实用内科杂志!&&!年*月 第!!卷 第*期 如糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、社会心理因素等也应进行 积极地干预，其意义不仅在于减少了其本身对心血管疾病 的危害，同时对于改善和控制其它危险因素的危害有很好 的协同作用。 虽然目前我国冠心病事件的发病率、病死率仍明显低 于西方国家，但亦应清醒地认识到，在西方国家有效推行一 级预防之后呈逐步下降之时，我国人群却呈上升之势，如北 京地区人群年龄标化的急性冠心病事件发病率!"#$年至 !"""年的年平均增长率在男性为%&’(，女性为!&)(。 因此，在我国广泛开展冠心病的人群防治工作是十分重要 的，也是十分必要的。 （%**%+*$+%*收稿） 文章编号：!**,+%!"$（%**%）*#+*$,!+*% 体表心电图诊断急性 心肌梗死的价值 孟繁超 杨 巍 中图分类号：-, 文献标识码：. 作者单位：哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 （!,***!） 在过去的四五十年中，和其它心脏无创诊断技术相比 较，心电图发展缓慢，在美国电脑报告技术的应用也许是最 明显的进步，电脑自动报告却不是最佳的，需要在富有经 验、经过良好心电图、知识丰富的内科医生监察下进 行。著名心电学家享利·马里奥特曾经写到：心电图是最常 用，花费低，最有效，最具诊断价值，同时也是最易被错误解 释的一种诊断方法。 过去的!*年中，一些多中心、前瞻性研究系统地比较 了心肌损伤后心电改变与生化标记物、早期冠状动脉造影 的改变、心室收缩与心肌代谢的相关性，这些研究极大地提 高了我们运用体表心电图诊断急性心肌梗死的能力。 ! /0段抬高的诊断价值 在急诊室内，心电图/0段的幅度变化是最令人关注 的，最初的/0段改变被喻为通向溶栓之门，最大限度的 /0段改变会导致最短时间的治疗。 尤其要注意那些不明显的/0段变化，这个心电变化 标准的确立决定着诊断和治疗。最近的一项相关对照分析 表明。诊断.12的/0段最佳变量范围是：至少在一个导 联下壁的（!、"、345）或侧壁的（4,、4)、#、346）抬高! !77，至少在一个胸前导联（4!+’）抬高!%77，这一标准 可以识别出#’(的患者，敏感性,)(，特异性"$(。 % 心电图与冠状动脉造影的相关性 急性心肌梗死（.12）发生的冠脉血管：前降支$$($ ,)(，右冠状动脉%8($’"(，回旋支占!8(。 %9! 前壁、前间隔、前侧壁梗死（前降支闭塞） 前降支闭 塞后，在4%导联/0段抬高!!77的敏感性是"!($ ""(，之后的敏感性由4’、4$、4,、346、4!、4)逐次递减， /0段抬高的最大幅度是4%和4’。过去的!*年里，:3;7 等人发现，胸前导联合并346导联/0段抬高，下壁导联 /0下移，对诊断前降支近端闭塞较可靠。 已经注意到$种心电现象对诊断第一间隔支开口水平 闭塞的特异性，它们分别是：34-导联/0段抬高（敏感性 $’(，特异性",(），原有的侧壁导联<波消失（敏感性 ’*(，特异性",(），4,导联/0段压低（敏感性!8(，特异 性"#(），右束支传导阻滞（-:::）（敏感性!$(，特异性 !**(）。 前降支远端闭塞通常的改变是4%导联/0段抬高" ’&%77，伴有轻度的4’导联/0段抬高以及4$+)导联出现 的<波和4%导联的-波幅度增加。产生的原因是右间隔 电激动途径因缺血后导致传导延迟，增加了间隔的前向向 量。 4!导联/0段抬高的价值值得讨论，4!导联的心电现 象反映由前降支间隔支供血的右侧间隔区，一些病人的这 一区域同时接受来源于右冠状动脉圆锥支的供血，具有双 重循环，可以解释为什么%／’的前壁.12病人无4!导联 /0段抬高。4!导联的/0段抬高和4’-导联的/0段抬高 相关性强，也提示右冠状动脉的圆锥支较小，不能达到间隔 区。冠状动脉造影证实8(的4!+$导联/0段抬高是继发 于右冠状动脉闭塞。 %9% 前壁、高侧壁梗死（第一对角支闭塞）2、346导联反 映左室前侧壁（由第一对角支和第一钝缘支供血）电活动。 急性前壁损伤时2、346导联/0段抬高，罪犯病变可能在 第一对角支水平（对角支闭塞具有高度敏感性），如合并胸 前导联/0段抬高具有高度的特异性。第一对角支闭塞可 产生独一无二的心电特征是：346、4%导联/0段抬高，合并 "、345或4$导联/0段压低，这种改变曾被称为中前壁 梗死，梗死的非运动区在心尖和间隔部。 %9’ 下壁心肌梗死（右冠状动脉或回旋支闭塞） 下壁心 肌梗死的典型心电改变是!、"、345导联/0段抬高，右 冠状动脉闭塞占#*($"*(。其余是回旋支，标"导联 /0段抬高大于!导联，强烈提示右冠状动脉闭塞。冠状动 脉罪犯血管闭塞可以通过其它导联判定，面向左室上部和 下壁成反向的唯一导联是346，346导联/0下移几乎均 是右冠状动脉闭塞引起（敏感性"$(，特异性8!(），不提 示后壁和右室梗死，!、"、345导联损伤改变不伴有346 导联的/0段压低，提示回旋支闭塞。下壁损伤伴有4,、 4)导联/0段抬高提示回旋支闭塞的准确性较差。 下壁损伤伴有胸前导联/0段降低时，回旋支的闭塞 较右冠闭塞的可能性更大，4!到4’或4$导联/0段水平下 ·!,$·中国实用内科杂志%**%年#月 第%%卷 第#期