慢性心衰2007指南前言[1]

nullnull1《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》慢性心力衰竭诊断治疗—前言null2《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》推荐类别和证据水平分级推荐类别：• Ⅰ类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。• Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；  Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。• Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：• A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析； • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； • C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。null3《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》心衰定义心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心 肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功 能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表现：呼吸困难、无力和液体潴留。null4《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》心衰发病机制基本机制是心肌重构：分子、细胞机制导致心肌结构、功 能和表型变化。• 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；• 心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；• 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床表现可见心肌肌重和心室容量增加，心室形状改变， 横径增加呈球状。null5《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》心衰的发生发展• 初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)和交感神经系统兴奋性增高：多种内源性神经内分 泌和细胞因子激活，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功 能恶化，进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性 循环。• 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。null6流行病学• • • •我国心衰患病率为0.9%，约400万心衰患者；男性为0.7%，女性为1.0%， 女性高于男性 。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村 ，北方明显高于南方。 国外统计人群心衰的患病率约1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在 过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍 ； 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病 所占比例则渐趋上升； 心衰发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同 期心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心 律失常（13%）、猝死（13%）。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null7慢性心衰的治疗• • • •治疗策略从初始的短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修 复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标：改善症状、提高生活质量、防止和延缓心肌 重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 关键为阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。 2001年ACC/AHA、ESC和2002年中国的心衰指南都确立了以神经 内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的 ACC/AHA、ESC心 衰指南中神经内分泌抑制剂仍是基本治疗 。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null8心衰发生发展阶段划分 根据心衰发生发展从心衰高危人群进展至器质性心脏病，出现心 衰症状直至难治性心衰，分A、B、C、D四个阶段：阶段A 阶段B 阶段C 阶段D为“前心衰阶段”(Pre-Heart Failure )。包括心衰高危人群但尚 无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。 为“前临床心衰阶段”(Pre-Clinical Heart Failure)。患者已发 展成器质性、结构性心脏病，但从无心衰的症状和(或)体征。 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有 心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但 以往曾因此治疗过。 为难治性心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内 科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null9《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 - 阶段 A• “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ），包括心衰的高发危险人群 ，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体 征。主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合 征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性 药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。• 阶段A 应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极 治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平， 戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征 等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受 体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。null心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 - 阶段 B• • •“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者从无心衰的症状和（或）体征， 但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。 治疗措施： • 包括所有阶段 A 的措施。 • ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（ MI）史(Ⅰ类，A级)。 • MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。 • 冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。 • 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。 • 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活 时间大于一年者 。 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不 用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 10null11心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 - 阶段 C• •临床心衰阶段：患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的 症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾 因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A 级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症 状可加用地高辛 （Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级） 、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某 些选择性患者。 CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病 例应用 。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null12心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 - 阶段 D• •难治性终末期心衰阶段：患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内 科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住 院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者； 应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者 。这 一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。 阶段D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心 脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功 能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并 适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null13心衰不同阶段的治疗策略 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 Hunt SA et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. American College of Cardiology and the AmericanHeart Association, Inc.; 2005.null14临床表现及性质、程度判断 收缩期心衰的临床表现：• • •左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 (1)病史及体格检查； (2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； (4)X线胸片； (5)心电图； (6)冠状动脉造影； (7)心肌活检。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null心功能不全的程度判断(1)NYHA心功能分级： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：在休息时出现心衰症状。 (2) 6分钟步行试验：安全、简便、易行，已逐渐在临床应 用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 15null16《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》液体潴留及其他生理功能评价• 液体潴留及其严重程度判断：液体潴留对利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的 可靠指标。记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、 肺和肝充血的程度(肺部啰音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿、 腹部移动性浊音，以发现腹水。• 其他生理功能评价：(1)有创性血流动力学检查,主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵 衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者；(2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定,有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性 和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高；(3)心脏不同步,心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动 不同步，影响左室收缩功能。null17心衰治疗基础• • •心衰治疗关键：阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构。 心衰治疗目标：改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构 发展，降低心衰的死亡率、住院率。 心衰治疗措施：神经内分泌抑制剂ACEI、β受体阻滞剂等药物仍 是基本治疗，其它治疗方案为重要补充；瓣膜性心脏病心衰主要 是手术修补或置换瓣膜。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》null18心衰治疗评估 1．治疗效果的评估，包括： • NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。 • 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 2． 疾病进展的评估，包括：• • • •症状恶化(NYHA心功能分级加重)； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗； 死亡。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》