凝血机理

null凝血功能和模式凝血功能和模式目标: 讨论细胞模式下的凝血过程，对照细胞模式和级联反应模式。Sidney Harris为什么? 临床问题 – 出血为什么? 临床问题 – 出血为什么病人在出血? 手术原因? 凝血原因? 纤溶原因? 要止血需要哪些成分? 血制品? 止血剂? 其它? 病人的出血风险是什么? 开刀安全吗? 硬膜外科麻醉安全吗?为什么? 临床问题 – 血栓为什么? 临床问题 – 血栓手术后的血栓原因? 支架或血管堵塞的原因? 药物治疗有效吗?剂量正确吗? 各种急性输血后引起血栓的原因? 凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?什么是凝血?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血? 什么条件下凝血发生? 什么因素参与到凝血中?怎样? 凝血过程 – 简单化怎样? 凝血过程 – 简单化Levy, JH激活作用系列复杂的生化和细胞生物学反应血块形成 血 栓出 血凝血机制凝血机制 血 流 面第一阶段凝血 粘附 激活 聚集 生化角色 促凝剂第二阶段凝血 凝血酶激活 纤维网套形成nullhttp://www.midwestcoag.com/images/cascade.gif 凝血概况 总结凝血概况 总结凝血系统凝血系统亚系统 血管 胶原 细胞内皮细胞 血小板 促凝因子 血细胞成分 细胞 红细胞 抑制剂 纤溶系统系统特点系统特点各成分是统一和相互作用的 动态的 动态平衡的 多方面成分 可适应（修改的） 非线性反应 凝血终点：血块凝血终点：血块内 皮 细 胞 （激 活）内 源 性 的 抗 凝 剂纤 溶 系 统凝血过程凝血过程血块强度最大凝血过程: TEG® 举例凝血过程: TEG® 举例促凝因子及凝血酶激活的环境血块血块成熟血块溶解凝血亚系统凝血亚系统凝血过程 血管亚系统的角色凝血过程 血管亚系统的角色受伤“暴露”激活凝血酶反应 胶原 vWFVVVVVV血块强度初始凝血TFBlood flow Surface凝血亚系统 血管凝血亚系统 血管血流 内皮 表面 胶原 内皮TFNO PGI2血管内皮初始凝血凝血亚系统 血管内皮凝血亚系统 血管内皮屏障 NO, PGI2内皮细胞 NO, PGI2vWF血液动力学粘附促凝剂HS, TFPI, TMTF, FXa纤维溶解PAI-1tPANO=nitric oxide, PGI2=前列环素 , vWF=血浆血管性血友病因子 , HS=硫酸乙酰肝素, TFPI=组织因子途径抑制物, TM=凝血酶调节蛋白 , TF=tissue factor, FXa = factor Xa, tPA-组织型纤溶酶原激活物 , PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1 血管内皮 凝血作用血管内皮 凝血作用血管内皮 病理学血管内皮 病理学血管 的作用 TEG® 为例-不能看到血管 的作用 TEG® 为例-不能看到凝血亚系统凝血亚系统凝血过程 血小板功能凝血过程 血小板功能受伤暴露激活的血小板激活凝血酶反应 胶原 vWFVVVVVV静止血小板血块强度初始凝血TFTF = tissue factorBlood flow Surface凝血亚系统 血小板凝血亚系统 血小板静止状态激活状态收缩www.cytomedix.com/InvestorPresentationNYFeb15162006. Retrieved July 2006凝血亚系统 血小板凝血亚系统 血小板Megakaryocyte illustration凝血亚系统 血小板结构凝血亚系统 血小板结构受 体磷脂表面微管 & 微丝致密颗粒 ADP, ATP, Ca++, 组胺, 复合胺α颗粒 vWF, 纤维蛋白原, FV, FXI, FIX, FXIII, PF4, TFPI, fibronectin, PDGF, TG…糖原质线立体糖蛋白颗粒凝血亚系统 血小板作用凝血亚系统 血小板作用from: Beer JH et al. Ann Med 2000; 32(Suppl 1): 10.凝血亚系统 血小板反应凝血亚系统 血小板反应From Orford, JL et al. J Thromb Thrombolysis 2004; 17:11-20.血小板 病理学血小板 病理学血小板在血块中的贡献 TEG® 为例血小板在血块中的贡献 TEG® 为例促凝因子及凝血酶激活的环境血块强度MA 血块力量凝血亚系统凝血亚系统凝血过程 凝血通路的角色凝血过程 凝血通路的角色受伤“暴露”激活凝血酶反应 胶原 vWFVVVVVV血块强度TFBlood flow Surface第二阶段凝血 凝血系统 凝血级联反应凝血系统 凝血级联反应特点: 路径安排: 外部 内部 共同通路 一系列反应 其他因子 通过反应机制网控制nullhttp://www.midwestcoag.com/images/cascade.gif血栓产生 阈值 事件血栓产生 阈值 事件From Mann KG. Chest 2003; 124:4凝血级联反应 内在抑制剂凝血级联反应 内在抑制剂From Mann KG. Chest 2003; 124:4APC—活化蛋白 ATIII---抗凝血酶III TFPI---组织因子途径抑制物 纤维蛋白形成纤维蛋白形成交叉纤维蛋白凝结血身抗凝剂血栓 (+, -)血栓纤维蛋白原 纤维蛋白单体FXIIIaCa2+凝血级联 病理学凝血级联 病理学低凝 因子缺乏 (<15-35% 正常）) 遗传 血液稀释 退化 肺病 肝脏紊乱 因子紊乱 遗传 本身抗凝剂 药理学高凝 因子过量 因子缺失 细胞过量 促凝激活 缺少抑制剂 TFPI? ATIII 缺乏 抗凝血栓/蛋白C凝血作用 TEG® 为例凝血作用 TEG® 为例血栓形成环境 (R) 血块强度血块成熟凝血系统凝血系统凝血过程 纤维蛋白溶解角色凝血过程 纤维蛋白溶解角色Injury暴露激活凝血酶反就 胶原 vWFVVVVVV血块强度TF血流表面第三阶段凝血 凝血系统 纤维蛋白溶解凝血系统 纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 纤维蛋白纤维蛋白降解产物 (FDPs)tPA尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物FXIa, FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)a2 抗纤溶酶 a2 巨球蛋白TAFI凝血酶 TAFI = 凝血酶激活的纤溶抑制物 HK = 高分子激肽释放酶 稳定纤维内皮细胞激肽释放酶XIIXIIa前HKHK缓激肽激肽释放酶UPA----尿激酶型纤溶酶原激活物 前激肽释放酶凝血系统 纤维蛋白溶解凝血系统 纤维蛋白溶解From: http://www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/introf.htm Retrieved July 30, 2006 纤维蛋白溶解类型纤维蛋白溶解类型原发 正常纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应 继发 过度纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应纤维蛋白溶解 原发 vs. 继发纤维蛋白溶解 原发 vs. 继发纤维溶解 病理学纤维溶解 病理学低凝 血纤维蛋白酶超出 增加 tPA 释放/活性 缺少 PAI-1 释放/活性 降低 抗血纤维蛋白 活性 缺少 TAFI 活性高凝 血纤维蛋白酶活性缺少 缺少 tPA 释放/活性 增加 PAI-1 释放/活性 增加 TAFI纤维溶解 TEG® 为例纤维溶解 TEG® 为例血块强度血块形成血块消散 (LY30, EPL)凝血模式凝血模式典型 ‘级联’ 模式 细胞基础模式 凝血模式 凝血模式 模式端点 初步 调节力 监测初始凝血第二阶段凝血第三阶段 凝血凝血模式 级联模式凝血模式 级联模式细胞基本模式细胞基本模式