软组织肿瘤

null软组织肿瘤 软组织肿瘤 南昌大学医学院 熊小亮概况概况大多数软组织肿瘤为良性，手术切除后治愈率很高。恶性间叶性肿瘤占人类全部恶性肿瘤的不到1%，但却危及生命 流行病学 良性软组织肿瘤的每年临床发病率（就诊的新病例数）估计高达3000/百万人口，而软组织肉瘤的每年发病率约30/百万人口，即占所有恶性肿瘤的不到1%。 1.1发病年龄及部位分布 1.1发病年龄及部位分布 良性肿瘤中至少1/3为脂肪瘤，1/3为纤维组织细胞肿瘤和纤维性肿瘤，10%为血管肿瘤，5%为神经腱鞘肿瘤 软组织肉瘤可发生于任何部位，但3/4发生在四肢（最常见于大腿），躯干和腹膜后腔各占 10%，男性稍多见 中位年龄65岁 1.2病因学 1.2病因学 大多数良性和恶性软组织肿瘤的发病原因尚不知道 少数病例中发现遗传和环境因素、辐射、病毒感染以及免疫缺陷通常与恶性软组织肿瘤的发生发展有 关2、关于生物学潜能的命名 2、关于生物学潜能的命名 软组织肿瘤分为四类（2002年新分类）： 良性、 中间性（局部侵袭性）、 中间性（偶尔有转移） 恶性 null 良性：大多数不复发，即使复发为非破坏性，局部完整切除几乎都能治愈，极罕见情况下（＜1/5万），形态学良性肿瘤可发生远处转移，但形态学检查完全不能预测。null 中间性（局部侵袭性）：常局部复发，伴浸润和局部破坏性生长，但无转移潜能。null 中间性（偶有转移性）：除局部侵袭性生长外，偶能引起远处转移，转移率＜2%，无可靠的组织形态预测转移。null 恶性：除局部破坏性生长和复发外，还能发生远处转移。可分为低度、中度和高度恶性三类。转移率大多＞20%-100%，低度恶性肉瘤转移率仅2%-10%，但局部复发时，恶性程度增高。3、软组织肿瘤的分级3、软组织肿瘤的分级 分级指标 A 肿瘤的分化 1分： 相似于成熟组织，如脂肪瘤样脂肪肉瘤 2分： 有肯定的组织学分型或分化较好的肉瘤，如双相滑膜肉瘤 3分： 胚胎性肉瘤或难以归类的或未分化肉瘤nullB 核分裂记数 1分：0-9个/10HPF 2分：10-19个/10HPF 3分：大于20个/10HPF C 肿瘤坏死 0分：在切片中没有坏死 1分：肿瘤坏死少于50% 2分：肿瘤坏死大于50% null肿瘤分级 Ⅰ级：2-3分 Ⅱ级：4-5分 Ⅲ级：6-8分 Ⅰ级肿瘤：分化良好脂肪肉瘤、粘液型脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤 Ⅰ- Ⅱ级肿瘤：平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、血管外被细胞瘤 Ⅱ-Ⅲ级肿瘤：圆形细胞型脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、透明细胞肉瘤、血管肉瘤、上皮样肉瘤、纤维肉瘤 Ⅲ级肿瘤：尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤 分级中以分裂像为主；注意分化；适当参考肿瘤型坏死，但要注意肿瘤类型。 4、免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用4、免疫组化在软组织肿瘤诊断中的应用常用抗体及意义（见下表）nullnullnullnullnullnullnullnullnull抗体 标记 肿瘤 Vimentin 间叶细胞 各种间叶分化的良恶性肿瘤及癌的肉瘤化生 CK 上皮细胞 滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤， 具有肌上皮分化肿瘤、恶黑等 Desmin 肌分化细胞 平滑肌、横纹肌、肌上皮及肌纤维母细胞的 良恶性肿瘤 SMA 同上 同上 Myosin 横纹肌 横纹肌良恶性肿瘤 NF 神经细胞 神经细胞瘤、节细胞良恶性肿瘤、PNET、 自主神经瘤、偶见于外周神经 恶性肿瘤（局灶） Myoglobin 横纹肌特异性标记 横纹肌瘤及肉瘤 F8 内皮细胞 血管内皮细胞良恶性肿瘤 CD31 内皮细胞 血管内皮细胞良恶性肿瘤 CD34 间叶或血管干细胞 一些间叶及内皮细胞肿瘤 UEA 内皮细胞 内皮细胞肿瘤 CD68 组织细胞 组织细胞良及恶性肿瘤null抗体 标记 肿瘤 S-100 鞘细胞、Langerhans 细胞、黑色素细胞、 与左列细胞相似分化肿瘤 脂肪细胞、软骨细胞 CD99（O13） 原始神经细胞及一些 PNET/优文 幼稚细胞 CD117 Cajal细胞、干细胞 胃肠道间质瘤、小细胞癌、恶黑 MBP 鞘细胞 外周神经良及恶性肿瘤 AAT 组织细胞 组织细胞及一些间叶性肿瘤 ACT 组织细胞 同上 CgA 神经内分泌细胞及 神经内分泌细胞及神经分化肿瘤 神经细胞 Syn 神经内分泌细胞及 神经内分泌细胞及神经分化肿瘤 神经细胞 LCA 淋巴造血细胞 各种淋巴瘤 Lys 组织细胞 组织细胞分化及一些间叶性肿瘤 Calretinin 间皮细胞 间皮肿瘤 HBME-1 间皮细胞 间皮肿瘤 EMA 上皮细胞 具有上皮分化软组织肿瘤 HMB45 黑色素细胞 黑色素细胞良恶性肿瘤及具有黑色素分化肿瘤 (二)注意几点(二)注意几点1、免疫组化结果不能绝对化，要以常规为主 2、要注意靶细胞的选定 3、要注意假阴性及假阳性 4、正确选择抗体，注意每一种抗体的标记细胞、信号定位、特异性等正确的联合应用 5、注意排除干扰，非特异性着色介绍几种软组织肿瘤介绍几种软组织肿瘤纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤（续）纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤（续）（一）结节性筋膜炎（一）结节性筋膜炎1、中青年四肢，特别是上肢 2、生长较快，但大多小于3cm（大多病史为2-4周，个别稍长） 3、部位：浅筋膜 4、生长方式：“浸润性” 5、分裂像：0-5个/10HPF或稍多null结节性筋膜炎的真正病因尚不清楚,可能与损伤或感染有一定的关系病理特点病理特点大体观： 单个圆形或卵圆形结节,境界不清,无包膜,多数直径在2cm之内, 切面表现不一,实性或部分囊性,可呈纤维状、漩涡状、黏液状或胶冻状, 颜色可为灰色、黄色、灰白色、粉红色或混杂色。病理特点病理特点镜检： 增生活跃的不成熟的纤维母细胞,核分裂易见 ，0-5个/10HPF或稍多 新生的毛细血管和炎症细胞浸润 不同程度增生的胶原纤维和网状纤维,伴水肿和粘液样变，常有不规则裂隙形成，其内有组织细胞样细胞 nullnullnullnull免疫组化免疫组化 平滑肌肌动蛋白(SMA) 肌肉特异性肌动蛋白(MSA) 波形蛋白(VIM) KP1(CD68) 角蛋白(CK) Ｓ-100蛋白 阴性 Desmin 阳性 表明具有肌纤维母细胞性 和组织细胞性双重分化 null结节性筋膜炎的误诊率达50%,过度诊断为恶性的达20%,高居软组织肿瘤和瘤样病变之首。 Allen认为要想基本有把握诊断此病,必须在短时期内见过20～30例的病例,以后又有机会常见到此病,才能做到基本上不犯错误 韧带样型纤维瘤病 （desmoid-type fibromatoses） 韧带样型纤维瘤病 （desmoid-type fibromatoses） 发生于深部软组织的克隆性纤维增生，以浸润性生长和易于局部复发但不易转移为特征。 同义名称 侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis)，肌腱膜纤维瘤病(musculoaponeurotic fibromatosis)，韧带样肿瘤(desmoid tumour null发生于儿童期的病变无性别差异，且好发于腹腔外。青春期至40岁的患者多为女性，腹壁好发 null发生部位 主要的部位为肩部、胸壁和背部、大腿和头颈部。腹部肿瘤起源于腹壁的肌腱膜结构 临床特征 典型的腹外纤维瘤病为一非局限的深部实性肿块发生于体内，轻微的疼痛或无痛。 腹壁的病变典型的发生于年轻的怀孕的或经产的女性的妊娠期或更常见于分娩后第一年 null肉眼观察 这些病变为实性，切面为沙砾样。十字切开，切面为一反光的白色，杂乱的小梁状表面似疤痕组织。腹部的病变可局限。多数肿瘤在5至10CM null组织病理学 这些病变典型为不局限周围软组织结构浸润。所有的病变以均一细长梭形细胞增生为特征。以胶原性基质为背景，其中含有多少不等的血管，有时血管周围水肿。细胞无深染和异型，具有1至3个小核仁的小的淡染的核 null炎性肌纤维母细胞肿瘤 （Inflammatory myofibroblastic tumours）炎性肌纤维母细胞肿瘤 （Inflammatory myofibroblastic tumours）儿童和青年人 肺、肠系膜、网膜、软组织 临床上表现为发热、体重减轻、疼痛和肿块 境界清或多结节，直径2.5-20cm，灰白色或黄褐色 镜下：（肌）纤维母细胞和炎症细胞形成三种图象 结节性筋膜炎样 纤维组织细胞瘤样 疤痕样 IHC：VIM+, SMA+, MSA+, DES+, CK-/+, ALK+/-nullnullDESALKnullnull血管周细胞或外被细胞瘤 1、肿瘤薄壁血管较多（单一内皮构成血管），且分布均匀 2、肿瘤细胞是大小及形状较一致的圆形或椭圆形或透明血管周细胞或幼稚间叶细胞 3、肿瘤细胞紧贴薄壁血管,无明显厚壁血管null4、网织纤维染色显示为间叶性肿瘤、薄壁血管、肿瘤细胞紧贴血管内皮 恶性指标：⑴浸润性生长。⑵细胞为幼稚圆形或椭圆形细胞。⑶分裂像>5个/10HPF。⑷常有出血坏死。 符合恶性者首先要除外间叶性软骨肉瘤或其它肉瘤，要摒弃见肿瘤血管丰富就考虑血管周细胞瘤的习惯。 nullnullnullnullCD34脂肪瘤性血管外皮瘤 所谓纤维组织细胞肿瘤所谓纤维组织细胞肿瘤所谓纤维组织细胞肿瘤 （So-called Fibrohistocytic Tumours）所谓纤维组织细胞肿瘤 （So-called Fibrohistocytic Tumours）组织细胞分化难以进一步确定，这一大类肿瘤更名为所谓纤维组织细胞肿瘤 软组织巨细胞瘤定义为原发于软组织、组织学上相似于骨巨细胞瘤、临床上罕有转移的肿瘤 多形性恶性纤维组织细胞瘤看成是未分化多形性肉瘤的同义词nullnullnullnullCD68null恶性纤维组织细胞瘤 1、基本上是纤维母细胞样细胞及组织细胞两种成分构成的肿瘤 2、除外其它间叶性肿瘤及癌肉瘤，尤其是再发肿瘤 3、组织细胞标记大多细胞阳性 有阳性组织细胞标记的肿瘤不一定是MFH，一种标记阴性也不否定MFH诊断.nullnullnullnull脂肪肉瘤（liposarcoma）脂肪肉瘤（liposarcoma） 1） 多发生于大腿及腹膜后的软组织 深部。 2）瘤多见于40岁以上成人   3）肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或 分叶状，表面常有一层假包膜，亦 可呈粘液性外观，或均匀一致呈鱼 肉样。 null  4）本瘤的瘤细胞形态多种多样，可见分化差的星形、梭形、小圆形或异型性明显的脂肪母细胞，胞浆内可见多少和大小不等的脂滴空泡。   5）分型：高分化脂肉、粘液样型脂肪肉瘤、圆形细胞型脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤 null脂肪肉瘤（liposarcoma）nullliposarcomanullnull3、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 3、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 1）较常见而且恶性程度很高的肉瘤。 肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细 胞组成 2）好发人群：10岁以下儿童及婴幼 儿，少数见于青少年及成人 3）好发部位： 头颈部及泌尿生殖道， 少数见于四肢。null4）分型 胚胎性横纹肌肉瘤 最常见的一类 腺泡状横纹肌肉瘤 多形性横纹肌肉瘤 nullnull滑膜肉瘤 1、部位 大关节附近软组织 2、细胞大小较一致圆形或椭圆形或短梭形细胞肉瘤 3、无特殊分化但有不规则腔隙分化或腺肉瘤分化nullnullnullnull恶性外周神经鞘瘤 1、与神经相关或特殊部位难以归类的梭形细胞为主软组织肿瘤 2、细胞排列不规则 3、核有多形性 4、血管较丰富，排列不规则的梭形细胞肿瘤 5、S-100阳性或阴性难以归类的纤维性肿瘤 6、细胞形态及免疫组化上难以归类的纤维性肿瘤 7、有外周神经分化倾向的梭形细胞肿瘤 nullnullnullnullnullnullnull尤文/PNET 1、骨内或骨外软组织小细胞性难以归类肿瘤 2、注意免疫组化上特殊标记及分子遗传学上标记（CD99或O13） 3、菊形团分化 4、偶见伴多种间叶分化（小细胞性难以归类及多种间质分化） nullnullnullnullnull血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEC瘤） [Neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation（PEComas）] 血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEC瘤） [Neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation（PEComas）] 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML） 肺的透明细胞“糖”瘤（clear cell “sugar” tumours of the lung，CCST） 淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM） 镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑色素性肿瘤（clear cell myomelanocytic tumours of the falciform ligament/ligamentum teres， CCMMT） 其它部位（子宫，直肠，胰腺等）PEC瘤PEC瘤和CCMMTPEC瘤和CCMMT女性（PEC瘤成人，CCMMT儿童） 镰状韧带，圆韧带，子宫和肠道 镜下：上皮样细胞，梭形细胞，胞浆透明或淡嗜伊红，密集成巢，巢周围绕薄壁血管，细胞可有异型；子宫PEC瘤似低度恶性内膜间质肉瘤；CCMMT由中等大的梭形细胞排列成束或成巢，血管小，弧形，分布复杂 IHC：HMB45+, MelanA+, SMA+, DES-/+, CK-, S-100-nullnullHMB45九、软组织肿瘤的良恶性判断九、软组织肿瘤的良恶性判断（一）细胞核异型性 异型性：大小、核膜、染色质、核仁、形状、异型性明显一般是恶性，个别细胞核大深染不一定是恶性 （二）核分裂像：>5个/10HPF一般恶性，但分裂像与异型性不明者不一定是恶性，如肉芽肿性血管瘤、结节性筋膜炎、子宫富于分裂像平滑肌瘤 （三）细胞成熟性或分化：低分化或异常分化一般是恶性 （四）其它参考：细胞丰富程度、浸润性、包膜、生长速度、大小、坏死等null