台湾大学医学院四年级病理与临床小组讨论教材

單元七 98學年度第1學期 醫四病理與臨床小組討論教材 台大醫學院共同教育室編印 討論日期：9/17, 9/24, 10/1, 10/8, 10/15, 10/22, 10/29, 11/5, 11/12, 11/19, 11/26, 12/3, 12/10, 12/17, 12/24, 12/31, 1/7, 討論時間：星期四 PM 1:20~3:10 討論地點：基礎大樓與二號館討論室（詳見分組名單） 壹、進行方式 1.​ 全班分為16小組進行小組討論，由附設醫院主治醫師擔任小班老師。 2.​ 共16個單元進行討論。 3.​ 第一週（09/17），前一小時為課前教育，地點於基醫大樓502講堂，結束後請回各組討論室。9/24上第一單元。 貳、評估方式與內容 小班教學佔學生總成績2學分；醫四評分之分配，課程部份佔60%，整合課程測驗部分佔30%，另外為加強學生對於大堂課評量的參與度，自92學年度起，將問卷回收率列入小組討論總成績10﹪（回收之任務由各小組長負責）。 學期中(12/10，地點另訂)將舉辦一場學生參與教學改進座談會，請各小組推派代表一名參加，課程負責老師將聽取各小組對於課程內容、進行方式等之感想與建議。 老師針對學生個人之評估如下： (一)對學生的評估(小組討論表現的評估) 評估項目： 1.團體概念及參與度包括聆聽態度、參與討論、溝通協調、課前準備。 2.能力表現包括表達能力、表達內容切題豐富、對問題解決之貢獻、創新性思考；老師將對個人特質、表現、態度、責任感及上述評估項目作簡單評語。 (二)自我評估 同學於期末需繳交一篇小組討論課程之自我評估，字數以一張A4大小為原則，內容宜包括在小組討論中參與度之評價、貢獻、自己的優缺點、參與討論之困難度﹙知識面、技術面、情緒面﹚，可能的因應策略，此為必交之作業。組長在12/24前收齊，送交小組指導老師。 參、單元主題 1.​ 炎症反應 2.​ 感染性疾病 3.​ 體液循環之異常及代謝疾病 4.​ 免疫疾病 5.​ 腫瘤疾病 6.​ 環境疾病 7.​ 心臟及血管疾病 8.​ 呼吸系統疾病 9.​ 消化系統疾病 10.​ 肝臟疾病 11.​ 女性生殖系統疾病 12.​ 腎臟疾病 13.​ 內分泌系統疾病 14.​ 血液淋巴系統疾病 15.​ 骨骼系統疾病 16.​ 神經系統疾病及皮膚疾病 《單元一:炎症反應 》 廖士程醫師2009.9 19歲未婚女性，過去無身體疾病史。於精神科急性病房住院前兩周開始出現幻聽及妄想之症狀。住院前一天呈現不語(mutism)、抗拒行為(negativism)、以及木僵(stupor)等症狀。住院後腦波、腦部核磁共振檢查、腦脊髓液檢查、尿液毒物篩檢均無異常發現，生化學及血液學檢查均處於正常範圍，診斷為帶有僵直症狀(catatonic feature)之類精神分裂症(schizophreniform disorders)。住院期間因排尿困難，膀胱餘尿過多，因而使用導尿管(Foley)，且拒絕飲食，並經常躺床不動。住院後第二周開始，體溫升高(39.1°C)，心跳110次/分鐘，呼吸速率25次/分鐘，肺部聽診雙側鑼音，右側較為明顯，胸部x光顯示右側肺葉浸潤。其後導尿管之尿液開始呈現混濁現象，尿液常規檢驗呈現膿尿(pyuria)，其中WBC(S) >100/HPF, RBC>100/HPF；血液學檢查呈現WBC: 20.89 K/uL, Seg: 86.0%。住院後第三周於薦骨(sacrum)部位，出現約4 公分見方之持續性皮膚紅腫，有灼熱感，並產生水泡及表皮破損，病患於清醒時會抱怨患處疼痛。尿液細菌培養呈現Klebsiella pneumoniae (+)；痰液細菌培養呈現Acinetobacter baumannii (+)；多次血液細菌培養並無發現病原菌。經照會感染科專家建議投予抗生素ceftriaxone。病人於第五天後相關臨床症狀改善，於個案身體狀況穩定後，實施電氣痙攣治療(electro-convulsive therapy)，其後病人精神病症狀顯著改善，生活自理能力完全恢復，並於三周後出院。 討論問題： 1.​ 何謂發炎反應？在上述案例的描述內容中，哪些現象可能和急性發炎相關？這些發炎反應有沒有局部和全身性不同之呈現？ 2.​ 一般而言哪些原因會引起發炎反應？臨床上常見與發炎相關的疾病有那些？ 發炎是否有急性或慢性之分？差別在哪裡？ 3.​ 急性發炎的機轉為何？ 何種細胞與物質參與這些發炎相關？ References: 1.​ Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th edition, Saunders. Chapter 2 : Acute and Chronic Inflammation. 2.​ Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV. 4th edition. Text revision; American Psychiatric Association. Schizophrenia and Other Psychotic Disorders 《單元二：感染性疾病》 王振泰醫師2009.9 一名71歲女性，一年前因體表多處淋巴節腫大，經切片檢查後被診斷為B細胞淋巴癌，於此開始接受規則的化學治療。她同時罹患有C型肝炎感染，以及本態性高血壓。在這次住院前的一個星期左右，患者開始出現發燒、胸腹間疼痛與吞嚥疼痛（不管液體或固體，均感疼痛）等症狀。病人因此再度住院接受治療。 住院時的理學檢查發現，患者除了在胸、腹交界處有按壓疼痛、conjunctiva略微pale之外，沒有oral candidiasis，沒有腫大的體表淋巴結，也沒有其它的異常。一般實驗室檢查發現白血球為3370/μL，其中嗜中性白血球佔75.1%，淋巴球佔9.2%；血小板為105K/μL，血色素為10.1 g/dL。生化檢查發現肝功能（AST 60 U/L、ALT 75 U/L）僅有輕微上升，無黃疸現象，腎功能正常，creatinine phosphatase kinase (CK) 也在正常範圍內，但lactate dehydrogenase（LDH）為1152U/L。胸部X光檢查、KUB與尿液分析等均無明顯異常現象。 1.​ 請問LDH值升高，在這位患者，其可能原因是什麼？檢驗LDH的isoenzyme，是否對於鑑別診斷有所幫忙？ 2.​ 請問吞嚥疼痛（odynophagia）的鑑別診斷有哪些？ 患者住院之後，醫師為她安排了胃鏡檢查，結果僅發現了表淺性的胃發炎（superficial gastritis），並不足以解釋患者會有odynophagia的現象。醫師接著安排胸腔與腹腔的電腦斷層掃瞄，該檢查則發現：newly developed lymphadenopathies (LAPs), some with central necrosis, in the subcarinal region, para-esophageal space, left hilar and infrahilar regions; and also increased lymph nodes in the para-aortic region in the abdomen。 3.​ 淋巴節腫大合併發燒，應考慮哪些疾病？（帶有central necrosis的淋巴節病變，在鑑別診斷上是否有其特殊的意義？淋巴癌的淋巴節病變是否會有相同的現象？）如何進行進一步的診斷工作？ 在經過與患者的討論之後，醫師們安排了胸腔鏡檢查，針對病變的淋巴結進行excisional biopsy，並將取下的檢體，送驗病理學檢驗以及微生物培養。而病理檢驗結果的報告如下：The lymph nodes show caseating granulomatous inflammation with central necrotic area surrounded by epithelioid histiocytes and scattered Langhans’ giant cells. Some acid-fast bacilli are found. The PAS stain is negative. 4.​ 針對淋巴結腫大合併發燒的患者來說，切除下來的淋巴結，除了檢送病理檢查之外，還需注意作何種檢查？檢送病理檢查的淋巴結，如果一開始就將其浸泡在福馬林溶液中，對於後續的病理檢查有何影響？ 5.​ 這樣的病理報告，可能的疾病為何？Acid-fast stain和Periodic acid-Schiff（PAS） stain的目的是什麼？ 為了進一步鑑別診斷，醫師又為病患安排T-Spot TB assay的抽血檢查，檢查結果為陽性。 6.​ T-Spot TB assay的檢驗原理是什麼？哪些情況下會呈陽性反應？它和傳統的tuberculin skin test有何不同？ 患者在接受醫師所開立的抗結核病藥物治療之後，很快的退燒，odynophagia的症狀也獲得感善。最終，淋巴結的組織培養也長出Mycobacterium tuberculosis。 7.​ 此位患者的結核病，主要以淋巴病變出現，同一時間並沒有相對應的肺部病灶，其可能的pathogenesis為何？ References： 1.​ Robbin’s Pathological Basis of Disease. 7th ed. 2.​ Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th ed. 3.​ Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21th ed. 4.​ Menzies D, Pai M, Comstock G: Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007; 146: 340-54. 《單元三: 體液循環之異常及代謝性疾病》 黃聖懿醫師2009.9 主題: 敗血性休克 學習目標: 熟悉敗血性休克的病生理變化以及相對應的治療原則 : 張太太，四十歲，無不良嗜好，剛接受健康檢查，狀況極好。清明節掃墓，右大腿皮膚莫明其妙有一傷口，惟該處迅速紅腫，表面略有潰瘍且滲出些許膿液；當晚即蔓延至整隻大腿，患肢無法彎曲，且紅腫熱痛難擋。隨後開始覺得噁心、頭暈、冒冷汗、心悸、呼吸會喘，緊急被送至急診。當時呈現急性病容，意識略遲滯，體溫38.5℃、脈搏128/min、血壓85/60mmHg、呼吸28/min，無外加氧氣下，血氧飽和度為94%，胸部X光顯示左側肺部浸潤增加，心電圖為竇性過速。抽血檢查:Hb 12.2 gm/dl，WBC 13,000/ul (neutrophil 64%, band 19%)，platelet 68,000/ul，Prothrombin time 17 sec，D-dimer試驗陽性，Creatinine 1.9 mg/dl。針抽患部膿液有革蘭氏陽性菌。雖經大量生理食鹽水輸液以及升壓素注射，收縮壓仍不到90mmHg，一小時尿量僅10ml。病人開始意識昏迷，患部發黑，且出現四肢末端發绀，全身多處淤斑，靜脈留置針處持續滲血不止。 討論問題: 1、​ 請分析本案病人的病情及引起的原因？ 2、​ 本案多重器官衰竭的病生理機轉？ 3、​ 治療的原則為何？ 4、​ 如何解釋身上到處出現的瘀斑？ 5、​ 若醫師想給病案用recombinant activated protein C，適合嗎？ References： 1.​ Cecil Medicine, 23rd edition, 2008. Chap 109. 2.​ Rubin’s Pathology, 5th edition, 2008. Chap 7. 3.​ Annane D et al. Lancet 2005;365(9453):63-78. 4.​ Dellinger RP et al. Crit Care Med 2008;36(1):296-527. 《單元四：免疫疾病》 吳政翰醫師2008.9 問題一： 林先生為30歲男性，先前健康狀況良好，並没有特別的疾病史。大約在10個月前，他開始感覺起床後腰部會有僵硬感，左右深部臀部交替疼痛的現象及膝、腳踝關節酸痛，也有脊椎活動受限的情形。這種疼痛不適感在早上睡醒時最明顯，活動幾小時後便改善許多。病情嚴重時，膝蓋腫起來像『麵龜』一樣。雖然大部分的症狀可以用消炎止痛藥來控制，有服用藥物就不會感到疼痛，但病情無法利用消炎止痛藥來改善。 請討論 1.​ 有哪些可能的鑑別診斷？ 2.​ 可以安排哪些檢查以找出原因？ 3. 林先生至風濕免疫科就診後，醫生幫他安排骨盆X光檢查如下，抽血檢驗人類白血球抗原HLA-B27亦呈陽性，請嘗試解釋造成薦腸骨關節發炎的病理機轉？ References: 1.Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th edition 2.Sidiropoulos PI et al. Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis: systematic literature search of the 3E initiative in rheumatoloty involving a broad panel of experts and practicing rheumatologist. Rheumotology (Oxford). 2008 Mar;47(3):355-61. 3.Braun J et al. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007;369(9570):1379-90. Clegg DO et al. Treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl. 2006;78:24-31. 4.McVeigh CM et al. Diagnosis and management of ankylosing spondylitis. BMJ. 2006;333(7568):581-5. 5.Mansour M et al. Ankylosing spondylitis: a contemporary perspective on diagnosis and treatment. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(4):210-23. 問題二： 何肇基醫師2009.9 55歲女性，5年前因為喘，呼吸有喘鳴聲來到門診。當時回顧她的病史，並沒有氣喘的紀錄，也無其他系統的疾病。胸部X光檢查正常，醫師給予口服類固醇後，症狀改善。但隨後數周又有同樣的症狀，於是開始長期使用吸入性類固醇。這15年中，常有氣喘急性發作，須使用口服類固醇才能控制病情。因為鼻塞、常有黃鼻涕，耳鼻喉科醫師診斷為鼻竇炎，偶爾須用抗生素來控制病情。最近一年她發現兩手末端有感覺遲緩的現象（dysaesthesia），卻不以為意。三個月前開始，氣喘持續發作，肺功能檢查，氣道阻塞可以用氣管擴張劑改善，一個月前，胸部X光發現右上肺葉浸潤，醫師給予口服抗生素治療卻無改善，兩周前追蹤的胸部X光右上肺葉浸潤已消失，卻有左上及右下肺葉的浸潤。 請問： 1.有哪些鑑別診斷需要考慮？ 2.可以安排哪些檢查找出原因？ 由於肺部的病變較為特別，醫師決定安排支氣管鏡並做切片檢查。 3.預期病理切片會有哪些特殊的finding？ 病人抽血報告發現嗜伊紅性白血球大量增加，占所有白血球40%。 P-ANCA（+）（myeloperoxidase） 4.病人對於類固醇的反應不佳，該如何治療？ References： 1.​ Harrion’s principle of Internal Medicine 17th edition. Chapter 319. 2.​ Thomson C.C. et.al. NEJM 2002；346；438-42 3.​ Noth I et.al. Lancet 2003 Feb；361（9357）：587-94 4.​ Pabst P. et.al. Thorax 2008；63；747-748 《單元五: 腫瘤疾病》 謝榮賢醫師2009.9 這是一個45歲男性病人，自從2年前開始發現在右耳前下方有一個腫塊，直徑大約1 公分，不會疼痛，於是他到地區診所求診。診所醫師臨床診斷為表皮囊腫，於是局部麻醉開刀把腫瘤拿掉。開完刀後發現臉部表情不對稱，並有流口水的現象。病理報告結果是腮腺(parotid gland)的pleomorphic adenoma。 過去病史方面，病人沒有其他疾病，沒有藥物過敏。 請問 1.腮腺(parotid gland腫瘤主要可分為那些組織形態? 何者最常見? 2.為何此病人開完刀後會有臉部表情不對稱，流口水的現象? 如何避免這樣的併發症?可從術前檢查、手術中注意事項來做討論。 病人於是改至某醫學中心求診，理學檢查發現有顏面神經功能缺損的現象。於是安排開刀做顏面神經的重建。 請問 3. 顏面神經如何重建? 術前如何確定顏面神經功能缺損需要開刀治療，而不會 自行恢復? 4. 有關腮腺部份，是否需要進一步治療? 5. 腮腺腫瘤開刀，除了顏面神經功能缺損之外，還有那些常見的併發症? 開刀治療十年後，右耳下又發現到一個腫瘤，於是病人到該醫學中心再次求診。 經核磁共振檢查，發現腮腺又長出一顆腫瘤，是從parotid gland superficial lobe 長出來，於是安排開刀做superficial parotidectomy。 6. pleomorphic adenoma常常可能復發，有無什麼研究可預測其復發率? 7. 假如開刀出來的結果是惡性腫瘤，可能是那一種? 後續還要做什麼治療? 電療、化療所扮演的角色? References: 1.​ Mathes plastic surgery Hentz, 2006 2.​ Head and neck surgery and oncology Jatin Shah 2003 3.​ Grabb and Smith 6th edition Charles H. Thorne 2007 4. Lin WC, Li CS, Lin CK. et al Atypical Pulmonary Metastases from a True Malignant Mixed Tumor of the Parotid Gland Korean J Radiol 2009;10:202-205 5. Lima RA, Tavares MR, Dias FL. Et al Clinical Prognostic Factors in Malignant Parotid Gland Tumors Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2005; 133:702-708 6. BRIEGER J, DUESTERHOEFT A, BROCHHAUSEN C et al. Recurrence of pleomorphic adenoma of the parotid Gland--predictive value of cadherin-11 and fascin APMIS 2008; 116: 1050-7 7. Lüers JC, Claus Wittekindt C, Streppel M. et al. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Study and implications for diagnostics and therapy Acta Oncologica 2009; 48: 132-136 《單元六：環境疾病》 邱政偉醫師2009.9 問題一： 林先生，42歲男性，是一位電池回收工場的工人，已經在該工廠工作十年之久。最近半年來，常常因為上腹痛與便秘到家裡附近的診所就診。林先生的腹痛並不會伴隨噁心、嘔吐、發燒，與進食也沒有關聯。病人的家屬說病人近來情緒變得暴躁、易怒，但卻又常常嗜睡、沒有食慾、臉色發白、走路不太穩、說話不清楚。他沒有糖尿病或高血壓病史。理學檢查發現，林先生因為上腹部疼痛成明顯的急病狀，他的血壓是150/90 mmHg，脈搏每分鐘 110下，體溫是36℃。右上腹部與胸骨下方的上腹部有明顯的壓痛，但是沒有反彈痛，也沒有Murphy’s sign。腸音稍微減少，腹壁也無血腫，直腸肛門檢查也正常。但是，在牙齦上面有藍色的線型色斑(Burton’s Line;圖詳見N Engl J Med 2006; 354 (20): e21)。實驗室檢查發現紅血球(RBC)為3.03 x 106/μL; 血紅素含量為 8.8 g/dL; Hct 29.1%; MCV 80 fL; MCHC 30.6 g/dL; 白血球(WBC) 8.15 x 103/μL; 血小板為211 x 103/μL; 血球抹片可以發現有些紅血球有basophilic stippling(圖詳見N Engl J Med 2006; 354 (20): e21)。病人最近一年內血中creatinine數值由原先的1.2 mg/dL上升到2.1 mg/dL。 1. 請問病人的病因為何？臨床上有何鑑別診斷？需要做什麼檢查來確認診斷？ 2. 請問此並造成貧血、腹痛、神經學症狀、Burton’s Line、Basophilic stippling的病理機轉為何？ 3. 請問林先生的案例需要如何來治療呢? 4. 病人有ㄧ個四歲的女兒在工廠附近的幼稚園上學，老師覺得林小妹妹學習上較同學來的遲緩，請問環境的鉛暴露對於兒童心智發展的影響？ 5. 在環境鉛暴露較低(即血中鉛濃度小於10μg/dL)的兒童，是否較低的血中鉛濃度對兒童心智發育就沒有影響？ 6. 林先生唸國中二年級的女兒，其第二性徵的發育，也較同學來的慢。請問血中鉛濃度對於女生青春期發育有影響？ 7. 請問環境鉛暴露對於慢性腎臟病(chronic renal disease)病人腎臟功能惡化的影響為何？ 8. 如果發現林先生這一個家庭的案例之後，請問對於工廠、學校與社區，需要做那一些公共衛生與環境職業衛生的預防、管制、與補救的措施？ Refrences： 1. Nogue S, Culla A. Burton’s Line. N Engl J Med 2006; 354(20): e21. 2. Canfield RL, Henderson CR Jr, Cory-Slechta DA, Cox C, Jusko TA, Lanphear BP. Intellectual impairment in children with blood lead concentrations below 10 microg per deciliter. N Engl J Med. 2003; 348: 1517-26. 3. Selevan SG, Rice DC, Hogan KA, Euling SY, Pfahles-Hutchens A, Bethel J. Blood lead concentration and delayed puberty in girls. N Engl J Med. 2003; 348: 1527-36. 4. Lin JL, Lin-Tan DT, Hsu KH, Yu CC. Environmental lead exposure and progression of chronic renal diseases in patients without diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 277-86. 5. Fischbein A, Hu H. Occupational and environmental exposure to lead. In Rom WN, Markowitz SB, eds. Environmental and occupational medicine, 4th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 954-90. 《單元七-心臟及血管疾病》 邱舜南醫師2009.9 問題一 陳小姐於二十歲時初次前來門診就診，主訴為昨天右側手腳無力，持續約數小時後回復，另外最近兩三年覺得運動比較會喘，甚至爬樓梯不到四樓就需休息一下才能再往上爬。平常並沒有長期咳嗽的症狀，也沒有發燒的情形。陳小姐沒有抽煙的習慣，偶爾會喝一點啤酒。家族史方面並沒有人有心臟方面的問題。初步理學檢查顯示體重50公斤，心跳約每分鐘75下，有收縮期雜音，第二心音有增強且有分裂情形。血壓為120/80mmHg。 1.​ 請問病人呼吸喘的可能原因為何？與手腳無力有無關連？合併此兩種症狀你的初步診斷臆測為何？你想要安排什麼檢查？ 病人抽血結果Hb 13.5 g/dL, WBC 7000/uL, neutrophil 65%, Lymphocyte 30%, Triglyceride 106 mg/dL, total cholesterol 170 mg/dL, 心電圖及胸部X光結果如下頁。心電圖顯示右側支傳導障礙及心軸右偏。 2.​ 請問病人的胸部X光有何發現？合併抽血檢查結果，你的診斷為何？能否以病理機轉解釋此病人胸部X光及心電圖變化。 病人之後接受心臟超音波，超音波顯示心房中隔處有一缺損，且有左心房至右心房的分流，病人另外接受心導管檢查，結果同樣顯示有一左心房至右心房的分流，肺動脈壓力為39/21 mmHg, 平均28 mmHg (正常值為20-30/8-15, 平均 <22mmHg), Qp/Qs=2.5。 3.​ 請問你的診斷為何，有無其他可能伴隨此主診斷的問題需要列入考慮？又如何以病人心導管結果解釋病人現在心臟肺臟病理變化？ 病人拒絕接受手術治療，在門診不規則追蹤二十年後，病人自覺喘的情形仍然持續，而且在爬樓梯時有時會有胸痛情形，另外稍微動一下就會嘴唇發紫的情形，這時她又來到你的門診，請問 4.​ 病人為何有嘴唇發紫的情形？此時肺臟及心臟可能的病理變化為何? 假設病人此時又安排心導管檢查，結果顯示肺動脈壓力為95/50mmHg, 平均65mmHg，你判斷他現在已經進入Eisenmenger syndrome，請問 5.​ 在這種情況下，妳會建議他做何種處置？又在衛教上你會建議他在日常生活上要注意什麼？ 學習目標： 1.​ 呼吸喘鑑別診斷。 2.​ 心房中隔缺損的病理變化及機轉，及臨床變化。 3.​ 心房中隔缺損合併肺高壓的病理機轉及臨床變化。 4.​ Eisenmenger syndrome的臨床症狀及衛教注意事項。 References: 1.​ Porter BJ and Edwards WD. Atrial septal defect In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, and Feltes TF et al. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents, 7th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 2008: 623-645. 2.​ Rosenzweig EB and Barst RJ. Clinical management of patients with pulmonary hypertension. In: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, and Feltes TF et al. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents, 7th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 2008: 1366-1369. 3.​ Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. N Engl J Med 1990; 323: 1645-1650. Fig 1 心電圖 Fig 2胸部X光 《單元八：呼吸系統疾病》 施金元醫師2009.9 65歲男性，過去身體狀況良好，最近七個月來逐漸出現咳嗽及喘氣之症狀，咳嗽沒有痰，沒有發燒，沒有胸痛，也沒有體重減輕之情形，在診所治療後並沒有改善，因此來到醫院就醫。抽菸約10年一天一包，已戒菸三十多年，有B型肝炎家族史，兄弟姐妹及病人本身皆為B肝帶原者。最近一年曾去過俄羅斯（二個月前）及美國加州（5個月前）。理學檢查顯示生命跡象穩定，呼吸每分鐘20次，體溫36.5℃，血壓120/70 mmHg，心跳每分鐘80下。胸部聽診發現兩側下肺野有囉音（crackles），左下肺野尤其清楚，胸部X光片檢查顯示兩側下肺葉浸潤，尤其是左下葉（圖一）。 血液檢查顯示WBC 5440/ml, neutrophil：56%, CEA 1.52 ng/ml（Normal <5 ng/ml）, CRP：0.05 mg/dl（Normal <0.8 mg/dl），經抗生素治療後，病情並未改善，X光片仍顯示兩側下肺野浸潤，於是兩個月後做了電腦斷層檢查（圖二）。 1.​ 請討論此患者肺部可能的病理變化有哪些？ 2.​ 請討論此患者肺部持續浸潤可能的原因？ 請討論如何進一步確定診斷？ 3.​ 後來患者接受支氣管鏡檢查及超音波導引肺部切片檢查，病理診斷為adenocarcinoma，免疫組織染色thyroid transcriptional factor-1 (TTF-1)為陽性（圖三）。於是患者開始接受口服標靶藥物（Epidermal growth factor receptor tyrosine Kinase inhibitor）治療。經過3個月後，咳嗽及氧促的情形惡化，同時痰呈黏液狀且量增加。胸部X光及電腦斷層檢查發現，兩側下野浸潤更為明顯且右上肺野也出現浸潤（圖四）。 4.​ 請討論肺腺癌的致病機轉及病理型態為何？ 5.​ 肺部浸潤增加的可能原因為何？ References: 1.​ Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed. 2.​ Low DE, Mazzulli T, Marrie T. Progressive and nonresolving pneumonia. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005,11:247-252. 3.​ Weyers CM, Leeper KV. Nonresolving pneumonia. Clin Chest Med 2005;26:143-158. 《單元九-消化系統疾病》 陳世英醫師2009.9 （疾病介紹） 病患為24歲碩士畢業生，主訴為腹脹消化不良約半日。過去並無特別病史，同時也沒有抽菸或酗酒的習慣。昨天晚上與同學聚餐並喝了一些啤酒，回家後開始感覺上腹腹脹不適並持續到隔天早上，於是自行到某醫院中心急診就診，醫師於視診之後告知病患為急性胃炎，隨即開藥讓病患回家休息。不過病患返家後仍然持續感到噁心不舒服且沒有食慾，後來逐漸感到下腹部疼痛，但是沒有解尿痛或頻尿的情形，雖然數次感到有便意感，然而並沒有真正解出大便，於是當天下午由父親陪同到本院急診求診。此時病患到達急診時之生命徵象為：血壓142/82 mmHg；脈搏：108/min；呼吸速率：18/min；體溫：38.0℃；指端血氧濃度（SpO2）：99%。理學檢查顯示病患意識清楚但是呈現極度倦怠感，結膜沒有蒼白現象，角膜亦無黃疸；頸部柔軟無僵直，頸靜脈無怒張，兩側呼吸音正常且對稱，心臟聽診正常無心雜音；腹部聽診顯示局部腸音蠕動活動降低，下腹部恥骨上方偏病患右側有明顯的壓痛點，觸診手部放開瞬間有明顯的反彈痛，右側腰部出現輕微的敲擊痛；四肢膚色與循環尚屬正常。 此時病患實驗室檢查結果如下 WBC:16800, Hb:14.8, Plt:322, Seg:88%, Band:4%, Lym:6%。 BUN:28.2, Cre:1.0, GPT:29, Bil(T):0.74, CPK:26, Na:142, K:4.0, CRP:1.8。 Amylase:90 U/L, Lipase:8 U/L One touch sugar: 126 mg/dL。 Urinalysis: RBC:6-8, WBC:2-4, Glu:(-), Protein:(-), Bac:(-)。 站立的胸部X光與腹部X光片顯示如下：（原片請連結附件查閱） 問題一： 依照這個病患的病史與理學檢查的發現，這位病患有哪些可能的鑑別診斷？ 問題二： 除了上述一般理學檢查之外，還有哪些腹部理學檢查的測試（test）技巧可以在診斷上有幫助？這些測試所顯現的徵象的形成原因為何？臨床上該如何判讀？ （後續病程） 急診醫師在病患有腹膜炎跡象的情形下，照會外科醫師前來評估。外科醫師判斷病患可能是急性闌尾炎，建議家屬開刀，這時後家屬提出下列兩個問題，如果你是接受照會的外科醫師，你該如何回答。 問題三： 家屬問外科醫師開刀後結果發現不是闌尾炎的機會有多少？需不需要在開刀前安排進一步的檢查來確定？ （手術結果） 最後外科醫師幫病患安排顯影劑注射的腹部與骨盆腔部位電腦斷層檢查，其部份影像顯示如下（原片請連結附件查閱）。病患最後在外科醫師以腹膜炎的診斷下，進行探查式剖腹手術（exploratory laparotomy），術後證實病患為闌尾炎破裂併發局部腹膜炎。 （Operation findings: 1. Turbid ascitis, moderate. 2. Fibrin coating over small bowel and colon. 3. Enlarged erythematous and gangrene change of appendix with rupture） 問題四： 闌尾炎主要的致病機轉為何？其病理上的主要變化為何？ 問題五： 初期闌尾炎病患的表現為何會以上腹或肚臍周邊非特異性的不適來表現？ References: 1.​ Problem-Oriented Medical Diagnosis, 7th Edition. H. Harood Friedman. Spiral Manual. Abdominal pain. Page 163. 2.​ Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 21th Edition. William Silen. Oxford. Chapter 6: Appendicitis. Page 67. 3.​ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. Fauci el al. McGraw-Hill. Chapter 294. Acute Appendicitis and Peritonitis. 4.​ Alvarado A. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-564. 5.​ Schneider C, et al. Evaluation Appendicitis Scoring Systems Using a Prospective Pediatric Cohort. Ann Emerg Med. 2007;49:778-784. 6.​ Yildirim E, et al. Alvarado Scores and Pain Onset in Relation to Multislice CT Findings in Acute Appendicitis. Diagn Interv Radiol. 2008;14:14-18. 《單元十: 肝臟疾病》 林朝誠醫師2009.9 45歲男性被太太送到急診室，主訴全身不舒服、說話不清楚、走路不穩，太太說病人平常很少看病，急診醫師查詢門診記錄，只有看過精神科，因為失眠服用安眠藥10年，後來藥效不夠，病人有時情緒不穩，偶有幻覺，精神科再加上抗精神病藥物chlorpromazine治療，身體檢查發現眼睛鞏膜呈現黃色，身上有酒味，神經學檢查無局部性異常，詢問下此病人已喝酒20年，最近因為金融海嘯被裁員，失眠更加嚴重，心情鬱悶，每晚都吃藥加上喝高梁約200ml才能勉強入睡，最近血壓經常高達160/100 mmHg，今天因為症狀加重，而前來急診室求助。 1. 後來抽血發現AST 218 IU/L, ALT 110 IU/L, ALP 203 IU/L, Total bilirubin 2.5 mg/dL, direct bilirubin 1.5 mg/dL, HBsAg(-), Anti-HCV(+)，這時你會懷疑此病人為酒精性肝病嗎？與精神科藥物是否有關？還有可能的其它原因嗎? 2. 請問他的肝臟可能產生了什麼樣的病變？ 3. 酒精性肝病變的早期，肝臟可能出現怎麼樣的病理特徵？ 4. 藥物傷害肝臟的可能機制為何？chlorpromazine可能引起怎樣的肝臟傷害？ 5. 病人住院治療症狀緩解後準備出院，病人有強烈動機想要戒酒，太太問醫師說：「如果現在他完全戒酒，肝臟病變是否可以恢復？」，你該如何回答？ 學習目標: 1.​ 認識酒精性肝病的臨床表現。 2.​ 了解酒精性肝病變、藥物引起肝功能異常、及病毒性肝炎的相關性。 3.​ 了解各種酒精性肝病變的病理學特徵。 4.​ 練習如何將病理學知識應用到如何勸導病人戒酒。 References: 1. Rubbin’s Pathological Basis of Disease, 7th ed. 2. Synopsis of Psychiatry, 10th ed. 3. Albano E (2008) New concepts in the pathogenesis of alcoholic liver disease. Expert.Rev.Gastroenterol.Hepatol. 2, 749-759. 4. Zeng MD, Li YM, Chen CW et al. (2008) Guidelines for the diagnosis and treatment of alcoholic liver disease. J.Dig.Dis. 9, 113-116 《單元十一：女性生殖系統疾病》 楊紹佑醫師2009.9 問題一： 三十九歲女性，已婚並育有一名十八歲的女兒，此次因陰道出血就診。 (1)​ 怎麼樣的陰道出血是不正常的？ (2)​ 若此病人是在每次性行為後，有無痛性的出血，較可能的鑑別診斷有哪些？ (3)​ 請問您打算初步安排哪些檢查以協助診斷？ 問題二： 此病人經詢問病史得知從約兩個月前起開始有類似症狀，理學檢查可見結膜略為蒼白，經內診可見子宮頸處有輕微糜爛不平整之外觀，抽血檢查血小板數目為150K/μL，Hb: 9.8g/dL，PT及PTT均在正常範圍內。 (1)​ 請問您打算再安排哪些進一步的檢查以協助診斷？ (2)​ 又如何先向病人做初步的解釋呢？ 問題三： 此病人Papanicolaou test之結果可見到不正常之細胞，婦產科醫師解釋說有「子宮頸癌前病變」，於其建議之下接受子宮頸環狀切除手術。術後醫師告知子宮頸細胞有嚴重惡性變化，但還沒變成子宮頸癌。 (1)​ 請問其病理上的變化最可能是哪一個階段？在顯微鏡下有何種特殊的變化？ (2)​ 請問若此病人的問題若沒有手術將其切除處理，將來可能變成子宮頸癌嗎？ 問題四： 病人的女兒向您請教，她聽說有種子宮頸癌的疫苗廣告打得很熱，既然她母親有類似子宮頸癌的問題，她請問您下列幾個問題： (1)​ 她是否需要注射這種疫苗來預防子宮頸癌呢？疫苗不是預防一些感染性疾病的嗎？它與引起子宮頸癌的病理機轉有甚麼相關呢？ (2)​ 她考量到疫苗的價格不便宜，三劑聽說要上萬元，她本身還沒有性經驗，打疫苗會有效嗎？現在上市的疫苗用在預防子宮頸癌的效果如何？是否值得花這樣的錢去注射呢？ 學習目標： 1.​ 了解異常陰道出血的定義、鑑別診斷及其流程 2.​ 了解子宮頸癌的流行病學重要角色、臨床表徵、致病機轉及與HPV的關係 3.​ 了解HPV疫苗可能可以協助預防癌症的發生及目前在臨床的應用 4.​ HPV疫苗的應用在醫療以外層次：經濟、倫理、道德方面的考量 Refrences： 1.​ Albers, J. R., S. K. Hull, et al. (2004). Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 69(8): 1915-26. 2.​ Kahn, J. A. (2009). HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 361(3): 271-8. 3.​ Huh, W. K. (2009). Human papillomavirus infection: a concise review of natural history. Obstet Gynecol 114(1): 139-43. 4.​ Subramanya, D. and P. D. Grivas (2008). HPV and cervical cancer: updates on an established relationship. Postgrad Med 120(4): 7-13. 《單元十二：腎臟疾病》 林家齊醫師2009.9 一位41歲、60公斤的男性過去的健康情況良好，直到4週前，發生肌肉酸痛，他每6小時口服naproxen 250 mg共3週，症狀有些許的改善。他因近幾日食慾差、噁心及尿量減少，前來本院的急診。 問題1：病史方面你還想知道什麼？面對這位病患你會考慮哪些類別的鑑別診斷？ 理學檢查顯示，體溫36.5oC，血壓126 / 86 mmHg，脈搏每分鐘86下，呼吸每分鐘12下。無jugular venous distention，口腔黏膜正常，conjunctiva無pale，sclera無icteric，心臟無雜音，肺臟無雜音。其餘的理學檢查均正常。實驗室檢查如下： Blood chemistry Hemoglobin Hematocrit White cell count Eosino- phil Platelet count Blood smear g/dl % /mm3 % /mm3 16.0 45.7 7,500 0 175,000 No schistocytes Glucose Sodium Potassium BUN Creatinine Bilirubin (total) mg/dl mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl mg/dl 96 135 3.5 61 7.1 0.4 Albumin AST ALT ALP LDH Calcium g/dl U/l U/l U/l U/l mol/l 3.5 39 31 70 206 1.8 問題2：你如何判讀這些血液數據呢？符合你之前的想法嗎？ 問題3：如果病患告訴你他2個月前健康檢查時BUN為12 mg/dl和creatinine為0.8 mg/dl，對你有幫助嗎？如果沒有這個資料，你該怎麼辦？ Urinalysis Appearance Protein Glucose Ketone Occult blood Specific gravity Yellow, cloudy 3+ - - 1+ 1.020 RBC WBC Epithelial cell Cast Cast Bacteria 5 – 8 3 - 5 0 – 2 Cellular Pigmented granular - 急診室的醫師於是給他點滴輸注，並放置Foley catheter，後續24小時給了2400 ml的normal saline，尿量為240 ml。而尿液的檢查是total protein 242 mg/dl，creatinine 45 mg/dl，sodium 25 mmol/l。 問題4：你如何判讀這些尿液數據呢？你會計算fractional excretion of sodium (FENa)、total protein-to-creatinine ratio in a spot urine sample、total protein in a 24-hour urine sample嗎？這些對問題3的分析有何幫助？ 問題5：利用已知的病史及理學檢查，你會安排哪些進一步的檢查？ 心電圖及胸部X光結果無異常。腹部超音波顯示腎臟大小為右腎10.5 cm，左腎10.7 cm；無urinary obstruction。C3和C4的血清濃度正常。Anti-nuclear antibody、anti-glomerular basement membrane antibody、anti-neutrophil cytoplasmic antibody為陰性。根據上述的結果，建議做腎臟切片來確定診斷。 腎臟切片的結果如下：The biopsy specimen contained more than 18 glomeruli. The glomeruli were unremarkable on light microscopy. The arteries had no evidence of vasculitis. There was striking acute tubular injury. Proximal tubules had a thin cytoplasm and loss of the normal brush border, with occasional proteinaceous casts. Some proximal tubules showed sloughed, apoptotic cells in the lumen and brown pigmented casts. There was a sparse inflammatory infiltrate, including some neutrophils, lymphocytes, and eosinophils in the interstitium. Immunofluorescence studies showed no deposition of IgG, IgM, IgA, C3, C1q, or fibrinogen. Electron microscopical