良性前列腺增生症腔内激光治疗进展

海南医学 院学报 2010，16(3) Journal of Hainan Medical University 39 1 良性前列腺增生症腔 内激光治疗进展 汪智峰综述 ，白志明审校 (海口市人民医院 中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科，海南 海口 5702O8) [关键词]良性前列腺增生症；腔内治疗；激光技术；综述文献 [中图分类号]R697 [文献标识码]A [文章编号]1007—1237(2010)03—0391—03 早在 1917年爱因斯坦就发现 ，当光子撞击高能 量级受激原子后，可以使受激原子发射出另外一个 光子 ，这个光子和原来撞击它的光子具有相 同的频 率，相同的方向和相同的相位 ，这两个光子同时一起 发射出来，构成相干辐射，这种辐射称之为受激辐 射 ，也就是激光 。激光具有光机械、光化学和光热学 等特性。在医学领域，激光的这些特点，广泛地被应 用于诊断和治疗一些疾病。激光技术治疗良性前列 腺增生症(benign prostate hyperplasia，BPH)始于 1986年，随着激光器的不断出现及治疗技术的不断 完善 ，激光治疗前列腺增生症的方法在 2O世纪 90 年代被广泛应用于临床。从上世纪末至今，在短短 十余年时间里，泌尿外科先后出现几种可供前列腺 手术使用的新型激光器 ，如钬激光、绿激光 、铥激光 、 2微米激光等。它们的出现对沿用了多年的前列腺 外科的金标准，即经尿道前列腺电切术(transure— thral resection of prostate，TURP)构成 了巨大挑 战。现就 良性前列腺增生症腔内激光治疗进展综述 如下。 1 钕：钇铝石榴石激光 (Nd：YAG) 钕激光是使用最早 的激光，波长为 1 064 nm， 具有能量大、不易被水吸收、组织穿透力强(组织对 其吸收系数为 0．011 mm-。，吸收深度为 90 mm，几 乎可穿透几厘米的组织 )、能 由光导纤维传导(用石 英光导纤维可得 到 7O ～90 的激光传输率)、止 血效果好等特点。它在前列腺增生的治疗作用主要 是使组织产生凝血性坏死、脱落，而不能用来切割或 剜除前列腺组织_1]。 其优点是手术时间短 ，并发症较少 ，如 出血少， 不需输血，无 TURP综合征，能在门诊操做。缺点 是功率小，汽化组织少，不能快速形成排尿通道，而 凝固深度深，坏死组织脱落时间长，术后留置尿管时 间长，尿道刺激症状重，术后排尿困难发生率高，最 大尿流率改善不明显 。较适用于年老体弱，一直在 接受抗凝治疗 ，或手术后需 即刻返回工作者口]。它 的作用方 式 主要 有 2种 ：(1)可视 的激光消融 术 (visual laser ablation of the prostate，VLAP)，使 用钕激光为非接触方式 。早期的 VLAP技术 ，导致 一 个较深的凝 固深度和随后前列腺组织的坏死和脱 落(时间为 6～8周)。现在知道更高的功率设备(> 60W)是安全的，可更有效 的汽化 ，较少的凝 固和一 个瞬间的排 尿通道。(2)接触式激光消融术 (con— tact laser ablation of the prostate，CLAP)，使用钕 激光通过顶端为蓝宝石的纤维，使用时纤维顶端接 触前列腺组织 ，在接触点引起快速汽化。 2 钬 ：钇铝石榴石激光(Ho：YAG) 1994年新西兰的 Gilling等[3]首先将钬激光应 用于 BPH的治疗。钬激光是一种固态脉冲激光， 其波长为 2 140 nm，易被组织 中的水吸收并引起组 织快速汽化，穿透深度仅有 0．3～0．4 mm。具有能 够准确切割、止血效果好及能够迅速缓解症状等优 点 ]。钬激光具有精确的切割和良好的凝固特性， 方向性好，能量较易被介质吸收而穿透力弱，使用较 安全 ，是一种多用途的外科激光技术 ]。 应用钬激光切除前列腺组织主要经历了 3个 阶 段 ：(1)钬激光前列腺消融术 (holmium laser abla— tion of the prostate，HoLAP)：它通 过 一 根侧 射 (side—firing)纤维传导激光 的热量使前列腺组织汽 化_6]。(2)钬激光前列腺切除术 (holmium laser re— section of the prostate，HoI RP)：它是把前列腺 中 叶和侧叶切割成小块，使之从外科包膜上脱落，并从 膀胱中冲出，以切除前列腺组织。(3)钬激光前列腺 剜除术(holmium laser enucleation of the prostate， HoLEP)：通过激光在内镜下与类似开放性手术剥 离前列腺的方法 ，将前列腺 中叶和侧 叶从外科包膜 完全剜除。被剜除的前列腺组织再通过特殊的组织 [收稿日期]2010—01—19 [修回日期]2010—02—10 [作者简介]汪智峰(1983一)，男。湖南张家界人，医师，2007级在读研究生，Email：wangzhifenghappy@126．corn 392 海南医学院学报 Vo1．1 6 No．3 Mar．2010 粉碎器粉碎后冲出 7¨j。 研究显示 ，钬激光同钕激光相比，早期症状改善 明显 ，留置尿 管时间短，长期效果相似。同 TURP 相比，手术安全性至少相同，有效性方面，钬激光手 术在短期内至少与 TURP同等有效，并且手术恢复 较快，而远期疗效至今 尚不足 以评估 。钬激光的应 用使大体积 BPH 的激光治疗成为可能，但由于需 要操作者水平要求高及配套设备昂贵，不利于推广。 3 磷酸钛氧钾 ：钇铝石榴石激光(KTP：YAG) 1995年 Wastonl8 首先报道了 30W KTP激光 合并 Nd：YAG激光汽化前列腺 ，疗效类似 TURP。 KTP激光的激发递质为磷酸钛氧钾的晶体 ，波长为 532 nm。由于该激光位于光谱中可见光的绿色区， 因此 ，临床上又将其称之为绿激光[9 。KTP激光的 最大输出功率可达 240W，通常采用 80 W KTP，532 激光最大的特性是可以被前列腺组织 中的血红蛋白 选择性地吸收，穿透深度浅，仅为 0．8 mm，使热 能 被限制在浅组织中，从而产生非常有效 的组织汽 化效果。除了汽化作用，激光束在留下的组织上产 生了一条很 薄的凝固带 ，凝 固带的扩展 被限制在 1～2 mm内。这种很薄的凝固带进一步限制热能向 深层组织扩散，防止术后组织水肿。 绿激光治疗 BPH具有术中出血少、操作简单、 患者恢复快、留置导尿时问短等优点，近期疗效满 意，远期疗效与TuRP相仿，甚至优于后者，因此是 一 项很有前景的技术l1 。由于绿激光上述优点及 基本无液体吸收，术后恢复快，因此，对高龄、高危患 者尤为适合 。但绿激光前列腺汽化术 ，没有组织 可 送病理检查 。对可疑前列腺癌患者必须做多点穿刺 活检 ，以除外前列腺癌。另外 ，绿激光不能用于腔内 碎石治疗u ，且 因设备的昂贵阻碍了它的应用。 4 铥激光 铥激光是近年来 出现的一种新型激光u ，波长 在 1．75 ITI和 2．22 m 之 问 可 调 ，中心 波 长 1 908 nm，与组织内水 的吸收峰非常接近 ，切割组 织更精确 “]，热损伤仅为 100 m，而钬激光为 400 ITI，故可减少术后尿 道瘢痕及尿道狭 窄的发 生。铥激光较钬激光有潜在的优势：装置呈台式，体 积小，重量轻，无需水冷 ，电源工作电压为 110 V，可 在脉 冲或连续波两种模式下进行。激光束直径仅 18 tLm，能经任意直径的硅光纤传导 ，可应用于直径 很小的输 尿 管软 镜。早 期 铥激 光 输 出功 率仅 为 5 W ，不适合组织的快速切割、凝固，然而随着技术 的进步 ，目前铥激光功率增至 110～150 W，Fried 用 l10W 铥激光进行犬前列腺汽化实验 ，组织汽化 速度为(0．83±0．11)g／rain，热凝 固深度为 500～ 2000 “m 。 铥激光的临床应用 ，目前文献报道很少。夏术 阶等 应用 50 W，2．01／,m连续波铥激光对 3O例 BPH患者行铥激光前列腺剥橘式切除术(TmI RP TT)，前列腺平均体积(58±13)mI ，平均手术时间 56 min，术 中无明显出血，无输血病例，膀胱 冲洗 时 间 O～12 h，导尿管留置时间 1～3 d，术后无尿失禁 及排尿困难，术后 1月平均 Qmax由术前 8．0 mI ／s 升至 23．1 mL／s，IPSS由 19分降至 7．9分 ，无新发 勃起功能障碍及逆行射精 。从 目前进展情形看， 这种铥激光激光器当属第一代钻激光机型，汽化切 割效率低是其主要缺点。 尽管铥激光切除前列腺有其独特之处，但存在 以下不足：(1)手术技巧与标准 的 TURP不同，需 要术者更好地理解腺体和外科包膜之间的解剖形 态 ，学习曲线较长；(2)手术使用的电切镜需做一些 细小的改动 ；(3)铥激光设备 比较 昂贵，不利于基层 推广；(4)铥激光不能碎石，当伴有膀胱结石时，需配 合其他碎石工具碎石。总之，铥激光前列腺切除术 是一项简单有效、微创、并发症少的理想手术方法， 其效果同TURP术相当，且安全性高 。 5 2微米激光 2微 米 激 光 采 用 德 国 生 产 的 RevoI ixTM Thuli~m／YAG 2 m 70 W 连续波医用激光手术汽 化切割系统 ，波长为 2 013 nm。水对 2微米激光高 度吸收，人体组织细胞中大部分是水，当激光照射到 组织上时，强大的能量瞬间被水吸收，产生了强烈的 效应，从而达到汽化切割、去除组织的 目的。在水环 境 中，RevoI ix 2微米激光手术系统 的工作范围在 光纤前端的 2 mm以内，离开光纤前端的 2 mill范 围以外的组织将不会受到任何损伤 ，操作安全性高。 RevoI ix 2微 米 激 光在 组 织 中的 穿透 深 度 只 有 0．3 mm，去除组织后 留下的凝固层为 1 mm，因而 不会导致严重的组织水肿 、坏死、后发腐肉形成的刺 激症状等不 良反应。由局部放大 图可见，水对 2微 米激光的吸收率是钬激光的2．5～3倍，即作用是钬 激光的2．5～3倍。其连续工作模式与钬激光的脉 冲工作模式截然不同，这使得 2微米激光对组织的 “汽化+切割”方式与钬激光的“爆炸撕裂”式切割明 显不一样 ，其临床表现为止血效果好 ，创面平滑 ，能 够精确高效地去除组织，且操作简单，手术并发症 少 。 2微米激光手术方法与 TURP相似，只要具备 电切技术功底 ，一般都能够掌握 。该手术具有 良好 的汽化和精确的切割效果，汽化和切割同时进行，是 目前切割及止血效果最好的方法之一。操作简单， 汪智峰等．良性前列腺增生症腔内激光治疗进展 393 住院时间短，拔管时问早，术 中、术后出血少 ，术后恢 复快，因此适用于高龄或高危患者及因各种原因而 不能进行常规手术的患者，有非常明显的优势，能极 大地改善患者的生活质量。2 ITI激光汽化切割术 是一种安全有效治疗前列腺增生的方法[1 ，由于 2 rn激光连续波的高效切割和快速汽化完美地结 合在一起，止血效果好，并加快了前列腺组织切割速 度，达到 1．5 g／min，手术 时间缩短 ，切除的前列腺 组织尽可能多 ，术中出血亦少口引。切割下来的组织 碎片足够小可以冲洗出来，不需要组织粉碎器，缩短 了手术时间，也避免 了膀胱 的误伤 。2Fm激光与其 他激光汽化技术比较，优势在于具有精细的组织切 割功能，可获得组织标本和病理结果，汽化效应并不 影响组织病理检查质量 ，并且 由于组织穿透较浅 ，结 痂层薄，不会导致严重的组织水肿 、坏死 、后发腐 肉 形成的刺激症状等不良反应，恢复快。 尽管 2微米激光在 良性前列腺增生的治疗上提 供了良好的可供选择的手段 ，但对于远期疗效及预 后仍有待进一步观察，随着临床病例的逐渐增多，经 验的积累，传统的 TURP地位正受到挑战。当然 ，2 微米激光前期设备的投入很大，与 TURP比较，相 对手术费用稍高 ，但克服了绿激光手术时光纤 的能 量卡限制，每根光纤可使用 50～60次左右，每次只 需要将耗损的光纤头部用特殊的工具修平即可再次 使用 ，因此每位患者的光纤费用较低 ，加之患者住院 时间短 ，术中、术后 出血少 ，术后并发症少 ，恢复快 ， 患者总体费用仍较低。相信随着时间推移，设备投 入成本下降，激光技术 的进步 ，经验 的积累，该技 术必将广泛推广。 6 展 望 激光治疗良性前列腺增生症，其效果是肯定的， 已渐渐把它列入外科手术治疗范畴。但 目前积累病 例仍较少 ，远期随访更少，故应在积极开展中不断总 结经验，改进设备 ，提 高操作技术 以取得更好效果。 最近十几年 内，激光技术在我国腔 内泌尿外科 中已 得到广泛的应用并取得了一定成绩 ，展望未来，激光 的应用前景将更加广阔ll 。 参考文献 1 Muschter R，Whitfield H．Interstitial laser therapy of benign pro、static hyperp1asiaEJ2 ． Eur Uro1，1999，35(2) 147—154． 2 Aho TE，Gilling PJ．Laser therapy for benign prostatic hyperplasia：a review of recent development[J]．Curr Opin Urol，2003，13(1)：39． 3 Gilling P，Cass C，Malcolm A，et a1．Combination hol— mium and Nd：YAG laser ablation of the prostate：ini— tial clinical experience[J]．J Endourol，1995，9：15l一153． 4 Erhard MJ。Bagley DH．Urologic applications of the holmium laser：preliminary experience[J]．J Endourol， 1995，9(5)：383—386． 5 宋昕．钬激光在泌尿外科中的应用[J]．中国城乡企业卫 生 ，2009，(1)：46 47． 6 Kumar SM．Rapid 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