为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来

超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来

2010-11-18 4页 pdf 429KB 41阅读

用户头像

is_800014

暂无简介

举报
超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来 · 974· 生箜 !鲞笠 塑 A幽 堪 ∞cD ,,v0 ,,I6 20o8. .29. .6 超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来 任书堂 综述 黄云洲 审校 (泰达国际心血管病医院超声科, 天津 300457) Ech0cardiOgraphy and Left Ventricular Assist De、,ices,Current Statlls,PrOblems and Pr0spects REN Shu—tang, HUANG Yun-zhou (D印0 £麟0u ,咂DA e砌 踟...
超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来
· 974· 生箜 !鲞笠 塑 A幽 堪 ∞cD ,,v0 ,,I6 20o8. .29. .6 超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来 任堂 综述 黄云洲 审校 (泰达国际心血管病医院超声科, 天津 300457) Ech0cardiOgraphy and Left Ventricular Assist De、,ices,Current Statlls,PrOblems and Pr0spects REN Shu—tang, HUANG Yun-zhou (D印0 £麟0u ,咂DA e砌 踟凇Z c0 珊c r胁 nZ, 0 n 3Oo457, 眦) 文章编号:l004 3934(2o08)06_o974一o4 中图分类号:R54o.4 5;R322.1 1 文献标识码:A 摘要: 作为终末期心脏病的一种 目的性治疗或心脏移植的过渡,左室辅助装置的临床应用在逐渐增多,其治疗终点的及 并发症的诊断正在成为心血管医学界关注的重要问题。超声心动图在左室辅助装置评价中具有重要价值,可用于术前除外禁忌 证、术中监测管道的位置并评价左室充盈和减负荷状态、术后监测低血容量、心包填塞及右心衰竭,并用以评价心肌恢复情况。 关键词: 超声心动描记术;心室辅助装置 Abstract: j出 e j订c,easing number leff Ven cu】ar assjsf devjces f LVAD)recjpje门fs,due fo an主ncfeased use of LVAD as a bridge to tI‘ansplantation 0r as a destina上ion therapy,there will be a device related complica上ions,and the end—point of LVAD ther印y. Echo— cardiography has an important mle t0 accomplish: pre0pemtive evaluation to exclude c0ntraindications,intraoperative monitoring to guide cannulae positioning and to assess left ventricular filling and unloading,postopemtive eva1uation to prevent hypovolemia,cardiac tamp0nade a』1d ri t ven cuIar failure,and to assess myocard recovery. Key words: echoc di0 aphy;1eft ventricular assist devices 作为终末期心脏病的一种目的性治疗或心脏移植 的过渡治疗,左室辅助装置 (1eft ventricular assist de— vice,LVAD)的临床应用在逐渐增多,其并发症的诊断 及治疗终点的评价正在成为心血管医学界关注的重要 问题。超声心动图在 LVAD治疗的术前选择、术中监 测、术后问题的诊断及处理以及术后疗效随访方面愈 来愈凸显出重要价值。现对超声在LVAD领域的研究 现状、评价及存在问题作一综述。 1 左室辅助装置的类型及机制 自20世纪80年代中期至今已有多种 LVAD技术 研制成功并投入I临床应用。综合LVAD的特点和 工作性质,可将LVAD分为体外搏动、植入搏动和非搏 动 型三个大类 ,常见的几种LVAD特点见表l。各种 表 1 常见的几种 LVAD的特点比较 Abiomed BOS rh0ratec Novac0r HeartMate Jarvik 2o()o 类型 体外搏动 体外搏动 植入搏动 植入搏动 非搏动 流入接口 左房或左室 左房或左室 左室 左室 左室 流出接口 升主动脉 升主动脉 升主动脉 升主动脉 降主动脉 瓣叶 叶轮 倾斜碟轮 猪瓣 猪瓣 叶轮 流率 6 I/min 7 L/m l0【/min ll L/min 6 L/min 能源 气动 气动 电能 电能或气动 电能 LVAD均具有相似的构成部分:泵、流人管、流出管和 能源。其工作方式亦基本相同:血液自左室引出,经流 入管进人泵装置,继而由泵推动进入流出管,流人升主 动脉或肺动脉,以达到部分或全部替代左室作功的目 的。LVAD的工作机制主要包括:(1)降低心脏前负 荷,维持足够的主动脉血压和流量以代偿并纠正心力 衰竭所造成的生理紊乱。(2)降低心脏后负荷,减少 心肌做功,促进心肌正常收缩功能的恢复。 2 LVAD的术前超声评价 术前超声提供详尽的解剖学和生理学信息有助于 减少 LVAD术中或术后的并发症。scalia等 ¨初步提 出了超声在 LVAD术前的应用规范,评价内容包括患 者有无卵圆孔未闭、心腔内血栓、主动脉粥样硬化斑 块,是否合并主动脉瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流, 以及右室功能情况等。 这些检查通常由经食管超声心动图(TEE)、也可 由经胸超声心动图(TTE)完成。卵圆孔未闭是体循环 血栓形成的危险因素, 心声学造影可帮助检出由于 卵圆孔未闭导致的心房水平右向左分流。主动脉瓣是 否关闭不全是一个重要的术前超声指标。一般,LVAD 治疗要求无主动脉瓣反流或仅有微量反流。否则, LVAD治疗时主动脉一左室之间持续存在的较高压差 会加重主动脉瓣反流程度,从而左室前负荷增加至超 出LVAD泵的承受范围。LVAD的正常运转依赖于较 高的左心压力,而后者取决于右室功能储备,因此,患 心血管病学进展2o08年第29卷第6期 cnrd 墅c , ! :塑 : 者具有良好的右室功能对于 LVAD至关重要。另外, 三尖瓣反流、二尖瓣反流、心腔内血栓及主动脉粥样硬 化均可影响到 LVAD治疗的心输出量,因此 LVAD术 前超声应加以仔细排除。 3 LVAD术中超声监测 术中TEE超声最常用于引导 LVAD流入管的正 确置放、评价装置一患者的相互影响及指导围术期的血 流动力学管理 ,3 J。近年来实时三维超声心动图在 LVAD治疗中的应用显著提高了LVAD泵的空间显示 能力以及术中监测能力 j。LVAD流人管的最佳位置 应位于左室心尖部中央,以避免周围室壁的影响而造 成流人管梗阻。若出现 LVAD流入管梗阻,则彩色多 普勒可显示流人管口部位五彩镶嵌血流信号,应用脉 冲多普勒可于流人管内检测出高速血流信号。LVAD 开始工作后,需再次实施 TEE检查以确认无卵圆孔未 闭,以避免因卵圆孔开放导致患者血氧饱和度降低。 另外,TEE还需观测流出管钳夹松开后排人主动脉的 气泡有多少。术前存在的右室功能不全可能是 LVAD 治疗过程中伴随右心衰竭的一个主要原因 J,因此, 在LVAD充分排气后,应调整至低流量,应用 rrEE评 估右室功能。TEE还可通过观察左室充盈、右室功能 好坏来评价 LVAD的工作状态是否正常。若出现右室 功能不全,则回入左心的血液减少,左室充盈压减低, 在 TEE上可表现为左房和左室血容量下降。 LVAD治疗可减少左心室负荷并提高心输出量, 其声像图具有特征性 J。LVAD工作时,左室直径、短 轴缩短率及主动脉瓣 开放时相均相应 减低,随着 LVAD泵流速及旁路流率(bypass now,BF)由高到低 的递减变化时,主动脉瓣在收缩期可依次出现关闭状 态、至小幅度或较大幅度开放。在较高的泵流速时,主 动脉瓣处于双期持续关闭状态,声学造影可显示主动 脉根部的血流淤滞现象。在JaⅣjk 2000型LvAD,有 时可观察到类似主动脉夹层的漩流现象。无论搏动性 或平流性lLVAD,由于病变心脏的促正常化 starJing效 应,LVAD流出管内仍可呈收缩期为主的多期相频谱 或收缩期为主连续性血流信号。泵短暂关闭时则主动 脉瓣最大幅度开放,可见自LVAD向左室的反流信号。 低流率时则收缩期为前向、舒张期返回左室。 4 术后超声对 LVAD功能、并发症及心肌功能逆转的 评价 术后超声检查通常用以排除可能出现的 LVAD失 功或并发症,但近年来超声对于 LVAD治疗后的左室 功能逆转的评价逐渐成为学者们关注的重点。 4.1 LVAD功能评价 术后早期可通过 TEE或 1YrE评价及帮助调节 · 975· LVAD的工作状态,使装置对左室心肌收缩力的支持 和双心室功能达到最优化 J。TEE应注意观察房间 隔和室间隔的位置,二者位置居中无偏移时可视为处 于理想泵速及左室减负状态。一般认为,LVAD泵的 电同步模式为 1:1时主动脉平均压及总流量(total now,TF)(=主动脉瓣流量+旁路流量)达到最高水 平。峰值装置心率滞后于峰值自然心率≤85%者,其 峰值主动脉压要明显低于峰值装置心率等同于峰值自 然心率者 J。LVAD的泵血周期与心脏的泵血周期的 不同步性可导致不同心动周期的二尖瓣频谱形态变 异 。 通过右心输出量和装置输出量的测定及对比,超 声心动图可对 LVAD泵流率作出判断。双侧心室流率 均增高提示可能存在脓毒血症。LVAD流率与右心流 率的比值增高则提示 LVAD容量超负荷,后者可由主 动脉瓣反流引起。如果术前无主动脉瓣反流而术后新 出现主动脉瓣反流,则需严密警惕心内膜炎导致的主 动脉瓣损害。LVAD容量超负荷还可由装置的流人瓣 叶和流出瓣叶存在反流所引起。脉冲多普勒在流入管 或流出管内取样,可帮助检测出流入瓣叶或流出瓣叶 存在反流的证据。LVAD移除的过程中,因为流入管 取出时微小漏孔导致的管内气泡有可能进入升主动 脉,应常规做 TEE加以监测。 4.2 LVAD失功或并发症的评价 LVAD失功的种类较多,包括:流人瓣叶反流、流 入管梗阻、流出管扭曲、泵腔血栓、新出现的主动脉瓣 反流、已存的自体瓣膜反流加重等 ,mj。并发症则有 低血容量、右心衰竭 、心包填塞以及肺动脉栓塞等。尽 管应用心导管技术、外科探查亦可诊断 LVAD泵失灵, 但近年来倾向认 为,超声心动图在指导临床处理 LVAD失灵方面正日益成为关键的角色 ¨”]。 LVAD的装置功能性异常及非装置相关性异常具 有不同的超声特征。随着 LVAD临床应用的增多,人 们对 LVAD失功的认识亦在不断变化和发展。Ak0sah 等 ¨研究表明,提示 LVAD失功的超声征象有:主动 脉瓣开放、左室血流非层流状态、右心输出量与LVAD 输出量的失匹配等。而Tuzun等 通过对Jarvik 2000 型 LVAD的研究指出,LVAD理想的泵速及容量调节 为:即使在最大泵速下,主动脉瓣亦应保持开放状 态,自体心脏亦应参与心输出量的作功。 管道梗阻是LVAD术后最常见的装置相关性并发 症。TEE目前被认为是排除 LVAD管道梗阻的首选检 查方法。观察和制定 LVAD流人管和流出管的正常流 速范围是必要的,可提高超声心动图对管道梗阻的诊 断信心。sca1ia等⋯认为,流人管内的峰值充盈流速 976· (peak 6lling Velocities)低于2.3nl/,s可认为无梗阻,若 峰值充盈流速高于2.5m/s则判定为梗阻,需要重新 置放流人管。 LVAD可加重术前存在的三尖瓣反流、减轻术前 存在的二尖瓣反流 ¨,长期LVAD支持的患者有25% 一 52%可出现主动脉瓣交界融合 拍J,前者原因考虑 为室间隔左移导致右心静脉血回流增加,后者原因可 能为 LVAD减少了主动脉瓣的前向血流并降低主动脉 瓣的活动度导致。主动脉瓣交界融合该现象可能为潜 在的血栓或感染的来源,并有可能限制 IJVOT血流,抬 升左室收缩压及舒张末压,从而加重心肌损伤,延缓 LVAD的脱机。只有 1个交界融合的可不予处理,一 旦发现两个交界融合及中量以上的反流者可能考虑需 增加LVAD的支持水平或延长LVAD治疗。 与自体心脏的心力衰竭相比,人们对LVAD植入 后再发生心力衰竭尚认识不足。Jaski等 发现, LVAD术后复发心力衰竭通常为流人管异常所致,合 并流人管道瓣叶反流的患者 LvAD与左室之间的血流 动力学匹配性增加,而合并流入管梗阻的患者则此匹 配性降低,后者肺毛细血管楔压更高,并导致左室期相 性压力的变异性下降。 4.3 LVAD术后疗效及左室功能逆转的超声评价 LVAD对各种原因引起的心源性休克等均可取得 不同程度的疗效,部分病人可成功等到心脏移植或心 肌功能恢复得以脱离 IJVAD。LVAD可有效改善终末 期心力衰竭患者的血流动力学,在不影响心肌代谢及 周围器官灌注的前提下可充分减轻左室负荷,表现为 左室舒张末期容积和压力、左房压、室壁应力及肺血管 阻力均下降,而每搏量、射血分数、心脏指数、主动脉压 力、心输出量均升高 ,泵速较高时这种效应更明 显 ¨。二尖瓣血流呈早期充盈下降、晚期充盈增加 (E峰l6 m1.kg一-min一,每搏面积变化分数>40%提示 LvAD患者可成功脱机(P<0.05)。Ge叫ge等 采用 短暂LVAD停机后实施静息状态超声心动图检查或加 用6min步行负荷试验来评价左室收缩力储备,结果表 明,平均动脉压、脉压和 LVEF是心肌恢复的强预测因 子。LVAD试停机后,所有患者均即刻出现 LVEF减 低、左室直径增大,而伴之以平均动脉压降低和心率增 心血管病学进展2oo8年第 9卷笫 型 ! : : !: : 加,在心肌未恢复组,上述征象更明显。6min步行试 验后,若 LVEF及心率有较显著的升高,而平均动脉压 不变或轻度增高,则可判定为心肌恢复。反之,6min 步行后出现平均动脉压显著下降并伴之以代偿性心率 增加,则视为心肌未恢复。心肌恢复组的6min步行距 离(544±102)m比未恢复组(418±109)m更长(P< 0.05)。 由于设计的特点,Janrik 2000型 LVAD在停止工 作时会产生反流,因而停机方法评价左室功能存在困 难,已有学者开始探索旋流泵在不停机下评价左室功 能的新方法 ,该方法通过比较不同泵流率(75%和 25%)时的左室压力上升斜率来对左室功能作出判 断,在合并二尖瓣反流的患者可通过多普勒测定二尖 瓣反流参数来评价左室功能。 5 超声评价 LVAD的问题及展望 超声心动图技术作为一种重要的监测技术,在 LVAD术前、术中和术后的应用价值逐渐获得共识 ,尽 管永久 IⅣAD尚未得到广泛应用,但接受便携式 LVAD治疗的院外患者正在逐渐增多,因此,建立一套 完整的评价 LVAD治疗患者的超声诊断规范是当前需 要解决的问题。 目前,左室功能逆转及 LVAD治疗终点的界定仍 然缺乏明确的超声标准,多普勒组织速度成像有望为 LVAD治疗后评价心肌收缩性提供重要信息。心肌纤 维化程度及炎性浸润的评价有助于对左室心肌恢复情 况作出预测 ,心腔内超声结合心肌声学组织定征技 术可能是这一领域的重要发展方向。 [参 考 文 献 1 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [1O] Scalia GM,McCarthy PM,SaVage RM,et a1.Clinical utility nf echocardi。graphy in tIIe management Df implantable ven c uIar assist devices[J].J Am soc Ech- 0cardi0{;r,2oo0,l3(8):754_763. catena E,M以azz0 F,Pitteua G,et a1.Ecllocardi0graphi。印proach in a new len ventIiculaT asstsl d ice:Impel1a Rec州eT loo[J].j Am soc Ech0caIdi0 , 2O04,l7(5):47O_473. Cat阴a E,M订az加 F,Paino R,et a1.Trallses0pha aJ and tmnsth0rdcic ech0car. di0graphy in the m0nj【0 “g of a new end0vascu1.dr l vent cle assist devic0 [J].Ital He矾 J suppl,2o03,4(5):428432 Catena E,Barosi A,Mi1azzo F,et a1.Three-dimensional echocardi phic a sessment 0f patient s“pp0r£ed by intravascItlar hIo0d pump ImpeⅡa rec0ver lO0 [J].EchocaIdi0graphy,20o5,22(8):682_685. Fukuda S,Takano H,1.aenaka Y,et aJ.Chm丌ic e踮ct 0f len ven 曲 assist pumpiⅡg 0n ri出t ven cu1ar function[J].AsAIO I'rans,1988,34(3):7l2 7l5. Stainback RF,Cmitonl M ,Hemandez A,et a1.Ech0cardi0舯 phic evaluati0n 0f Ⅱ1e Jarvik 20(】0 axia1·now LVAD[J].T x Heart Inst J,2oo5,32(3):263_270. Nal【帅 um T,H yashi K,Seki J,et a1.EⅡ ct 0f d ve m0de 0f len ventricular as— sist deVice ont}lelen Ventricularmechanics[J].Artif0rgans,1988,12(1):56. 66. J啪 es KB,R0dk y S,McCanhy PM,et a1.Exercise pe而 肌allce and chron0一 ⅡDpic resp0nse i盯he f lure patients wit.1 implantabk len ventricular assist devices[J].Am J cald.0J,1998,8l(10):l230一l232 Fems J,Dowling R,Bhat G.Evaluati0n of a pa ent wifh len ven cular assist device dysfunc 蚰 [J].AsAIO J,2o01,47(6):696—698. H0non SC,Khodavefdian R,P0wers A,et a1.Le ventriculIdT assist device ma1. f lncti仰:a 8ys【enlatic ppfoach t0 diagIl0sis[J]J Am cou caldiol,2Oo4,43 (9):1574.1583. [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] · 977· ca【ena E,Milazzo F,M0ntorsi E,et .L ventricular s pp0rt by a】【试 n0w pump: Ie ec}眦ardiographic印pr0ach t0 device ma‰nc如n[J].J Am Soc Ech0caIdio ,2(x】5,l8(I2):l422. Akosa}l K0,Song A,G1lerra【y A,et a1.Echocardi。graphic eValuation 0fp砒ients wiIh a le ventricular device[J].AsA10 J,l998,44(5):M624—627. Tuzun E,Eya K,Chee HK,et a1.Myocardial hem0dy|lamics,physi0l0gy,aIId Der si0n th an axia1 now le ven cIllar assist device In the calf[J].AsAIO J,2o04,50(1):47-53. HolmaI1 WL,Bourge RC,Fan P,et a1.Innuence of l0nger te珊 len ventricular assist device supp0rt 0n valv【llar regIl哂t on[J].AsAIO J,1994,4o(3): M454459. Lets0u GV,c0nneuy JH,De1gad0 RM 3rd,et a1.Is n ve a0rtic valve c0mmis- suml fusion In pa ents with l0ng—te珊 len ven cular assist devices ass0ciated w clinically important a0nic i晌血ciency[J]?J He Lung rhn PlaIlt, 20o6.25(4):395-399. B啪 d .d|l S,Dembitsky WP,Jaski B,et a1.Len ven c u1ar 0utⅡ0w tract 0b— strLlc on associated w ehmnic venIricular ass t device supp0rt[I].AsA10 J,2o02,48(6):665-667. Jaski BE,MiUer DA,Hoa甜and PM,et a1.Assessment 0f recun nt heart fadure ass0ciated wnh len ven cular assist device dysfunc 0n[J].J Heart Lung 1'ransplant,2oo5,24(12):2060-2067. McCanhy PM,Ja【nes KB,S a RM,et a1.ImplaIltable k ver cu assist device.Approachi“g an altem ve f0r end—stage heart f lure.Impla|ltable LVAD study Gro“p[J].ciIcllla 0n,1994,90(5 Pt 2):II83.86. Colacin0 FM ,Moscat0 F,Piedim0nte F,et a1.Len ventricle load impedance c0n曲0l by apical VAD can help hean rec0very and patient pedhsi0“:a numeri- cal snldy[J].AsA10 J,2007,53(3):263-277. _rakano H,Taenal【a Y,NakataIIi T,et aI.Circulati0n c0nt吣J 0f expedm衄tal aIld clinical prof0und len ven cular failures by aut0m c l曲 ventriculaT assist sys— tem [J J.Jpn circ J,l984,48(3):3O2-311. Maybaum S,Manci D,Xydas S,et a1.Cardiac impr0vement during mechaIlical ciwulaL0ry supp0n: prospec6ve mllltIcenter stlIdy 0f LvAD W0rkilIg Gmup[J].circIJlati0n,20o7,ll5(19):2497—2505. Bn王ckner BA,Razeglli P,stets【ln s,et aI.Degree 0f caIdiac 兀】sis and hype卜 tr0phy al time 0f implanta1ion predicts my0cardial iHIpr0vement duri”g le ven— tricular assist device supp [J].J He Lung.rrallspl卸t,2O04,23(1):36- 42. McCar山y PM,Nakatani S,Va o R,et 81.Stnlctural and leR ventricular hist0一 lo西c cha“ges aner i lplanLable LVAD in$ertion[J].Ann 0r丑c s“rg,l995, 59(3):6o9-6l3. Nakamurd T,Hayashi K,Seki J.et a1.Chronic e bcts of a caIdiac assist device 0n the bulk and rIal mechanics 0f 陆ledIefL ventrick i“g0ats⋯ A叫 O珞ans,l993,17(5):35O一361. D alby Mc,Ballner NR,Tansl y P,et a】. ven cular funcdon du g supp0n wjth an asynchm丌0us pulsatne l ven cular assi8t device[J].J Heart Lung nansplant,2O03,22(3):292.300. cace【la E,M zq F.Ech0cardi0卿 hy and cardiac ass de血es[J].Minerva cardioa 0J,2叩7,55(2):247_265. FeⅡ M ,Kadipasa0 u KA,cmjt0兀j M ,et a1.Evaluad【lfI of myUcardta1 func- ti0n i“patients wifh end-stage h咖 fai1ure dl】ring supp0rt w the JaⅣik 2000 l曲 ventricular assist device[J].J He叭 LuIlg r瑚msplant,2005,24(2):226— 228. Ljden H,K猢 n K,Bergh CH,et a1.The feasib.Ij【y 0f le ventricul盯 mechan. icaI support as a bridge【0 caIdiac rec0very[J].Ellr J Hean Fail,20o7,9(5): 525-530. Khan T,DeI do RM,Radovancevic B,et a1.Dobut珊 ine s ss echocardi0. graphy predicts my0cardial impr0vement In palier她 supp0ned by kft ve曲 u- lar assist devices(LVADs):hem0dyfJ帅ic and hist0logjc evidence 0f impmve. ment bef0re LVAD expIanta1i0n[J].J Hean Lu“g.r珊spl柚t,2003,22(2): l37 146. ( rcsan J 3rd,Severyn D,Murali S,et a1.N0n.invasive assessment 0fmvocardi. al rec0veq 0n chmnjc left ventricIllar ass device:results ass0ciated wnh suc. cessful deVice rem0val[J].J He叫 hl“g Tr¨ 。plant,20o3,22(12):l3o4. 1313. Ge0rge Rs,Yacoub MH, ca G,et a1.Hem0dyn帅 ic and ech0cardi。gra c responses to acute intemlption of len ventricular assist d ice supp0rt:rele. Vance t0 assessmem 0f my0card rec0very[J].J Hea hmg nansplant, 2007,26(1O):967-973. Nakata K,AkjyafrIa K,Sankai Y,et a1.Esmnati0n 0f cardiac fhncti0n wi【h rota. Iy bl0od pump[J].Ann Th0瑚Ic ca ovasc s rg,2o07,13(4):240.246. H0ue1 R,VerIIles E,T-xier DB,et a1.My0cardial Iec0veIy a er mechanical sup. p。rt fbr acule my0caIditis:is sustained【ecovery pred.ctabk[J]?Ann Thorac surg,1999,68:2l77-2180. 收稿 日期:2008 3一l3 修回 日期:2o08 5.30 (本文编辑:李小清)
/
本文档为【超声心动图与左室辅助装置:现状、问题及未来】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索