中大型室间隔缺损肺动脉高压时滞特征及肺动脉顺应性的超声评价

272 心肺血管病杂志 2008年 9月第 27卷第 5期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases，September 2008，Vo1．27，No．5 中大型室间隔缺损肺动脉高压时滞特征 及肺动脉顺应性的超声评价 任 书堂 黄云洲 周建华 龙 进 王 勇 孔祥 荣 刘晓程 · 临床论 著 · [摘要] 目的：中大型室间隔缺损患者的肺动脉高压与年龄的相关关系，并探讨肺动脉顺应性 指数(pulmonary arterial compliance index，PACI)评价严重阻塞性肺血管病变的潜在价值。方法：应用多普 勒超声心动图对 349例中大型室间隔缺损患者进行检查，分别测量室间隔缺损直径和跨缺损分流压差， 公式计算室间隔缺损面积指数、肺动脉收缩压和肺动脉顺应性指数。结果：年龄与肺动脉收缩压的偏相 关系数为0．11(P<0．001)。室间隔缺损面积指数与肺动脉收缩压的偏相关系数为0．49(P<0．001)。肺 动脉顺应性指数与年龄的相关关系无统计学意义(r=0．04，P>0．05)。≥15岁组的肺动脉顺应性指数 低于其他年龄组(Y =8．432，P<0．05)。手术禁忌证组和术后恢复较差组的肺动脉顺应性指数均明显 低于术后恢复较佳组，手术禁忌证组肺动脉顺应性指数最低(Y。=83．390，P<0．001)。结论 ：在中大型室 间隔缺损患者，肺动脉压、肺动脉顺应性与年龄的相关关系均不密切。肺动脉顺应性指数可作为评价中 大型室间隔缺损患者发生高压性肺血管病变的参数 ，且不同个体差异很大。 [关键词 ] 超声 心动描记术 ；先天 性心脏病 ；肺动脉 高血压 [中图分类号] R541．1 [文献标识码] A (文章编号] 1007．5062(2008)05—272—04 Echocardiographic evaluation for pulmonary arterial compliance and time lag of pulmonary hypertension in patients with moderate-sized or large ventrieular septal defect REN Shutang， HUANG Yunzhou， ZHOU Jianhua，LONG fin， WANG ，KONG Xiangrong， LIU Xiaocheng Department of Ultrasound，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin Medical University Clinical Cardiovascular College，Tianjin 300457， China [Abstract] Objective：To investigate the relationship between pulmonary arterial systolic pressures(PASP) and its data ages in patients with moderate—sized or large ventricular septal defect(VSD)using echocardiography，and to discuss the potential value of pulmonary arterial compliance index(PACI)predicting severe obliterative pulmonary vascular disease．M ethod：A total of 349 patients with moderate—sized or large VSD were examined with Doppler echocal~diography．VSD diameters were measured with two—dimensional echocardiography and trans—VSD pressure gradients were measured with Doppler echocardiography．PASPs，VSD area indices and PACIs were calculated using formulas．In addition，totally 349 patients were divided into 3 groups by symptom and sign as well as 4 groups by age． The datas of different groups were analyzed with SPSS 10．0．Result：1．Removing VSD area index factor，partial coefficient of correlation between PASP and ageswas 0．11(respectively，P<0．001)．And removing agefactor，partial coefficient of correlation between PASP and VSD area indices was 0．49(respectively，P< 0．001)．Kendall’s tua—b test was performed to PACIs and ages，and showed no significant correlation(r=0．04，P>O．05)．2．Friedman test was performed to different groups，and showed that PACIs were significantly higher in subjects with 15 or elder ages compared with other groups( =8．432，P<0．05)，moreover，PACIs were significantly higher in group surgery contraindication and group bad prognosis compared with group good prognosis( =83．390，P<0．001)．Conclusion： PASP and PACI is not significantly corelated with age．Although there is positively lower relationship of PASP and VSD area index．PACI is considered a parameter of obliterafive pulmonary vascular lesions that varies greatly from individial 作者单位：300457 天津 天津医科大学心血管病『临床学院 泰达国际心血管病医院超声科(任书堂 黄云洲 周建华 龙进 王勇)，心外科 (孔祥荣 刘晓程) * 通讯作者 维普资讯 http://www.cqvip.com 心肺血管病杂志 2008年 9月第 27卷第 5期 Journal of Card — iovasc — ular& to individia1． [Key words] Echocardiography；Heart defects，Congenital；Pulmonary arterial hypertension 室 间隔缺损 (ventrieular septal defect，VSD)合 并 肺动脉高压的一般领域已有不少论著，但对于肺动 脉高压的发生、发展规律及左向右大量分流时肺动 脉应激性 (pulmonary vascular reactivity，PVR)的超 声 研究却鲜见报道。本研究对349例中大型VSD患者 的超声心动图和年龄进行 了回顾性分析 ，旨在 探讨肺动脉压、肺动脉顺应性与患者年龄的相关关 系，为临床估计中大型 VSD病程转归、肺血管病变 的发生和发展提供参考依据。 资料与方法 自2003年 I1月至 2007年 5月我院诊治的 VSD 患者 349例 ，男性 169例 ，女性 180例 ，年龄 1个月 ～ 33岁，平均 5．9岁。部分病例为民政部“明天计划” 来 自全 国各省市的孤儿。纳入标 准：术前经胸超声 心动图(1TrE)诊 断为单孔 VSD，VSD面积指数 >0．5 cfn2／rn2；单纯 VSD或其他以 VSD为主要畸形的复合 型先天性心脏病。排除：多发VSD；VSD合并室 间隔膜部瘤；窦瘤膨入 VSD；合并左、右心室流出道 或半月瓣狭窄 ；合并二尖瓣大量返流 ；合并其他严重 畸形。本组病例包括膜周型 31I例 、干下型 33例 、 流出道肌部 2例 、流人 道肌部 1例 、对位不 良型 l 例，其中合并畸形(均无血流动力学意义)有：卵圆孔 未闭 113例 、主动脉瓣下隔膜 43例 、永存左上腔静 脉 11例、左心房内隔膜 2例、主动脉瓣二瓣化 1例、 镜面右位心 1例。本组病例中 22例经右心导管检 查或其他检查提示为 VSD修补术禁忌证而放弃外 科治疗，余病例均经体外循环下 VSD修补术。 按年龄大小将全部病例分为 4组：<5岁，共 188例 ，男性 94例 ，女性 94例，年 龄 中位 数 I．0岁 (四分位距0．8～2．0岁)；5～10岁(不包括 10岁，下 同)，共 75例 ，男性 28例，女性 47例 ，年龄中位数 7．0 岁(四分位距 6．0—8．5岁)；10～15岁，共48例，男性 24例，女性 24例，年龄中位数 12．0岁(四分位距 11．0 ～ 13．0岁)；≥15岁，共 38例，男性23例，女性 15例， 年龄中位数 16．0岁(四分位距 15．0～18．0岁)。 依据临床表现将全部病例分为 3组：手术禁忌 证组：共 22例，男性 11例，女性 11例，室水平呈双 向分流或右向左分流，通过右心导管或其他检查提 示手术禁忌证而采取保守治疗。危重组：共 37例， 男性 25例，女性 12例，室水平分流速度明显减低， 273 但方向仍为左向右分流，且围手术期肺动脉压持续 不下降、甚至发生低心排出量综合征或肺动脉高压 危象。术后恢复良好组：共 290例，男性 133例，女 性 157例，室水平左向右分流，流速相对较高，围手 术期肺动脉压下降或明显下降。 PhiliDs Sonos 5500彩 色多普勒诊断仪或 Philips Sonos 7500实 时三维超声诊 断仪，S4探头 (频 率为 2～4 MHz)用 于 成 人 检 查，S8探 头 (频 率 为 3～8 MHz)用于小儿检查。所有图像存储于本院局 域网(GE公司 Centricity Web 1．0 PACS系统)以备分 析。患者取左侧斜卧位行超声心动图捡查，以确定 VSD部位 、跨 隔血流束 的分布和方向以及分流束与 多普勒声束相平行的最佳探查切面，选择系列二维 切面测量室问隔缺损的最大径(DL)及最小径(Ds) (图 1)。 依据椭圆面积公式和患者体表面积(BSA)计算 VSD面积指数 (ventricular septal defect area index， VSD—Ai)： VSD—Ai(cm ／m )=(DL／2)×(DS／2)×Jr／BSA 应用连续多普勒超声记录经缺损口的最大分流 速度 ，由简 化柏 努 利 方程 求 得 室 水 平 跨 隔 压 差 (PG 。)并测定肱动脉压作为体循环压(Ps)，由2者 求得肺动脉收缩压 (PASP)，(图 2)，计算公式如下 ： PASP(mm Hg)：Ps—PGvsD 若计算所得 PASP值为负数则均以0 mm Hg计 (1 mm Hg=0．133 kPa，下同)。 为了便于观察不同个体左心室、右心室压差与 年龄的关系，以 VSD。Ai值作标化，设计一新指标 — — 肺动脉顺应性指数 (pulmonary arterial compliance index，PACI)，计算公式如下：PACI(mm Hg·10 )= PGvsD／VSD—Ai 该指标含义为单位 VSD面积相伴 的跨隔压差 大小，反映了非限制性 VSD发生肺血管病变的趋 势。该值愈大，提示患者肺血管顺应性愈高，肺动脉 高压进程较慢 ，未发生或不易发生 阻塞性肺血管病 变；该值愈小，提示肺动脉顺应性愈低，肺动脉高压 进程较快，较易发生阻塞性肺血管病变。 统计学处理：应用 SPSS 10．0统计软件包：分别 控制年龄和VSD—Ai的影响，对 VSD—Ai与 Pp、年龄与 作偏相关分析。采用 Kendall’S tua．b秩相关检验 分析肺动脉顺应性指数与年龄的相关关系。计量资 维普资讯 http://www.cqvip.com 274 心肺血管病杂志2008年9月第 27卷第5期 Journal of Cardiovascular＆Pulmonary Diseases 表 1 不同年龄组之间的参数比较 [M(Q )] 注：多组完全随机设计的Kruskal—Wallis H检验， x2=8．432，P<0．05， x2=16．015，P=o．001， X2=2．168，P=o．538 表2 不同临床分组之间PACI比较 [M(Q )] 注：多组完全随机设计的Kmska1．Wallis H检验， x2：83．390，P<0．001，一 x =88．799，P<0．001，⋯ x =28．932，P0．05)。 2．采 用多组完全 随机设计 的 Kruskal—Wallis H 检验，≥15岁组的 PACI值低于其他年龄组(表 1)， 差异有统计学意义 ( =8．432，P<0．05)。 手术禁忌证组和危重组的 PACI值均明显低于 术后恢复较佳组，手术禁忌证组 PACI值最低 (表 2)，差异有统计学意义( =83．390，P<0．001)。 讨 论 肺动脉顺应性是影响 VSD肺动脉高压的重要 环节。当肺血管的血流量增加时，肺血管被动扩张， 肺动脉压力可基本不变，但是当肺血流量进一步增 加达正常3倍以上时，肺血管扩张达最大限度后开 始主动调节。研究证实内皮依赖的缩血管反应增强 和舒张反应减弱是导致血管张力增高的主要原 因⋯。而随之发生的肺血管重构和肺动脉顺应性下 降又促进肺动脉阻力增高。VSD的分流方向和压差 取决于缺损大小和整个心动周期的左心室、右心室 压力相关性 。收缩 晚期压力相关性 主要与左心室 、 右心室射血阻力有关 ，因此 中大型 VSD的峰值跨隔 压差可在一定程度上反映肺动脉顺应性 ，若以 VSD— Ai作标化，可实现中大型室间隔不同患者之间的肺 动脉顺应性互相比较。 本研究表明，手术禁忌证组和危重组的PACI值 均明显低于术后恢复 良好组 ，提示在已发生阻力性 肺血管病变的 VSD患者 ，其肺动脉顺应性较动力性 肺动脉高压患者明显下降，因此 PACI值可作为评价 大型VSD患者是否发生肺血管病变的参数，若能进 一 步结合扩血管试验(吸氧试验、前列腺素 E、一氧 化氮等)，将可能为临床评估 VSD合并阻力性肺动 脉高压患者的治疗风险提供一新的途径。该指标的 主要误差来源是声束与分流方向的夹角，夹角愈大， 则愈容易对实际压差造成低估 ，技术熟练的超声医 师可减小这一误差。 对 VSD自然病程 的认识影响到手术时机的选 择和判断预后，诸如肺动脉高压的发生时间及是否 发生不可逆性肺血管病变等。大型 VSD婴儿在 l～ 2岁以前是否发生高压性肺血管病变仍存在争 议 。Keith等 学者认为，大型 VSD生后 1年内 未接受治疗者死于充血性心力衰竭或肺血管病变约 占9％，但死亡病例多合并动脉导管未闭或房间隔 缺损。本研究表 明，在 33岁以下 的中大 型 VSD患 者中，肺动脉压水平及肺动脉顺应性指数与年龄并 无密切的直线相关关系，但≥15岁组与<15岁以下 各组的PACI值中位数有明显的差别，15岁以下各 组之间的PACI值差别则无统计学意义。因此，尽管 中大型 VSD患者的肺动脉压、PACI值均与年龄无密 切的直线相关关系，但依然存在随年龄增加而肺血 管病变加重的倾向，并在 15岁以后几率明显增加。 维普资讯 http://www.cqvip.com 心肺血管病杂志2008年9月第 27卷第5期 Journal of Cardiovascular＆ 手术禁忌证组的年龄 中位数 (15．0岁 )明显 大于其 他 2组 (分别 为 5．0岁 和 3．0岁)，亦证 实 了这 一 观点。 中大型 VSD患者的 PACI值随年龄的分布呈无 聚集性特点，提示不同个体间的肺动脉顺应性存在 较大差异 ，分析其原 因可能有 ：1．出生后肺 循环阻 力的变化：有学者发现，单纯的肺血流量增多并不一 定引起重度肺高压。而一些肺血流量增加不明显或 分流量小的患者却并发严重肺高压 ，这使人们意 识到，除了左向右分流的血流动力学影响外，肺血管 本身的发育异常也可能是导致肺动脉高压形成的主 要因素之一 。在正常情况下出生后婴儿肺动脉中层 平滑肌细胞发生退化，但部分正常或存在左 向右分 流型先天性心脏病的患儿，该正常退化过程可能减 慢或消失 ，导致细胞增殖及肥大，以致于患者肺动脉 高压的严 重程度 与分 流量 的大小不成 正 比。2．遗 传因素：遗传学研究现在认为，不仅家族性肺动脉高 压与肺动脉高压有关 ，各种类型的肺动脉高压 的发 生可能均有遗传性因素参与，某些疾病如2l三体综 合征是肺动脉高压易患者。3．海拔因素：本组病例 有部分来 自青藏高原，尽管我们体会，世居高原的 VSD患儿与平原 VSD患儿相 比，并无明确的肺动脉 高压易患倾向，但更详细的数据尚待进一步研究。 本研究局限性 ：VSD的 自然闭合或外科手术干 预导致了中大型 VSD在成人较为少见 ，因本组病例 资料为院内就诊病人的横断面数据，仅反映了中大 275 型 VSD的第二 自然病程 second natural history)，对于 个体的病程演变规律需做进一步的纵向研究 。 参考文献 Rounds S，Hill NS．Pulmonary hypertensive diseases．Chest， 1984，85：397—405． Hislop A，Haworth SG，Shineboume EA，et a1．Quantitative structural analysis of pulmonary vessels in isolated ventricular septal defect in infancy．Br Heart J，1975，37： 1014—1021． Haneda K，Sato N，Togo T，et a1．Late results after correction of ventricular septal defect with severe pulmonary 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规定

关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定

书写，名字不能缩写。著者除“译”外，不必著录

责任

安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权

者的责任。文题．刊名(外文缩写按《Index Medicus)>格式)，年份，卷：起止页码。举例： 姚崇华，吴兆苏，张瑞松 ，等．北京市城、乡心血管病危险因素变化趋势．心肺血管病杂志，1993，12：193．196． Kuch KH，Kunze KP，Schluter M ，et a1 ．Ablation of a left—sided free．wall accessory pathway by percutaneous catheter of radiofrequency cu~ent in a patient with the Wolff-Parkinson—White syndrome．PACE，1989，12：1681—1688． 本刊编辑部 1J 1J 1j ] J 1J 1』 1J l 2 3 4 5 6 7 rL rL L r L rL rL r L 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com