术中复合超声评价先天性心脏病外科矫治术或直视下镶嵌治疗

· 522 · 堂 查 年9月第9卷第9期 J Ultrasound in CAin Med， 2007，Vo1．9，NO．9 ·l1各床 研 究 · 术中复合超声评价先天性心脏病外科矫治术或 直视下镶嵌治疗 任堂 黄云洲 李冬蓓 孔祥荣 刘晓程 摘 要 目的 探讨术中超声心动图在先天性心脏病外科矫治术和非体外循环微创直视下封堵治疗中的应用 价值及方法学。方法 应用经食管超声心动图(TEE)或心外膜超声心动图(EE)或体表超声心动图(1_TE)监测行体外循 环下或非体外循环下外科手术的218例先天性心脏病患者。结果 在218例患者中，共计实施 137例TEE检查、9例 EE 检查和72例 1_TE检查，包括室间隔缺损、完全型心内膜垫缺损 、主动脉缩窄、大动脉转位等 64例先心病的体外循环下外 科矫治术，以及 154例房间隔缺损和动脉导管未闭的非体外循环下外科封堵术。结论 TEE是大多数先天性心脏病外 科术中的优选监测技术。EE和 1_TE则对于非 TEE适应证的外科术式或术中紧急情况的评价具有重要价值。 关键词 术中超声；先天性心脏病；心脏外科手术；封堵术 Utilization of intraoperaflve咖Ilple echI 锄 -0 dIl—llg mrgical伽ln or occlu~on of congenital llean dise缴 ：AlmIysis of218 se删 ve stIldies Ren Shutang，Huang Yunzhou，Li Dongbei，Kong Xiangrong，Liu Xiaocheng Department of Ultrasound，TEDA International Cardiovase~ar Ho~ital，Tianjin 300457，China ABSTRACr Objective To evaluate the clinical application of combined echocardiography monitoring in cardiac surgery of con— genital heart disease．Metlmds Transesophageal echocardiography(TEE)，epicardial echography(EE)and transthoraeic eehoeardio— graphy(TrE)were used in 218 patients with congenital heart disease during pre一，intra—and immediately post—surgical procedure with pump or without pump．Results AU patients underwent cardiosurgery．including 64 eases of surgical correction with extracorporeal circ~ation，and 154 ASD or PDA ea,~2,s of off—pump minimally invasive cardiosurgery using Amplatzer occluder．We performed TEE examination in 137 eases．EE in 9 eases and TrE in 72 eases．Conclusion TEE is the preferred examination in most cardiosurgery．EE or TrE is important and irreplaceable in some eases that TEE is unfit for． KEY WORDS Intraoperative echocardiography；Congenital heart disease；Cai~ae surgical procedures；Occlusion 近年来，随着对非体外循环手术认识的深入和心 脏外科微创化的发展趋势，先天性心脏病(以下简称 “先心病”)传统的外科手术概念和技术发生改变，对术 中超声监测也提出了更高的要求。根据手术的需要， 综合运用经食管超声心动图、经胸超声心动图和／或心 外膜超声等技术进行术中监测，在修正术前诊断、评价 术后即刻疗效、尤其在引导和监测 Amplatzer封堵术方 面发挥重要作用[1 ]。本文总结了我院 218例先心病 的术中超声资料，探讨了各种超声技术的方法学及适 用性。 资料与方法 一 、研究对象 自2OO4年 1月至 2OO6年9月我院应用术中超声心 动图监测下行 L4'b科手术的218例先心病患者，男 82 例，女 136例，年龄 5个月～73岁，平均 10．6岁。 二、使用仪器 Philips Sonos 5500彩色多普勒超声成像系统，T6H 型成人经食管超声探头(21378A，全平面Ⅲ型)，频率为 2．9～5．8 MHz；T6207型d,JL经食管超声探头(21381A， 小型多平面探头)，频率为4～7 MHz。S12高频超宽带 扇形面探头 (21380A，5～12 MHz)，或 s4探头 (2～ 4 MHz)。 三、检查方法 1．经食管超声心动图(transesophageal echocardio- graphy，TEE)适应证：用于下列情况之一且体质量至少 作者单位：300457 天津，泰达国际心血管病医院超声科(任书堂、黄云洲、李冬蓓)，心脏外科(孔祥荣、刘晓程) 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com · 524 · 堂盘查2 堡 月第 9卷第9期 J Ultrasound in Clin Med，Sep 20O7，Vo1．9，NO．9 外科封堵术具有重要价值，封堵术前要重点观察 ASD 的下腔缘、上腔缘、房室瓣缘及房顶缘残端，一般要求 不得小于 5 l,nlnL3J。 TEE对 ASD的显示效果优于 TEE，本组病例中有 l3例患者经 TEE检查确实不适合封堵，外科医师决定 改行体外循环下ASD修补术。本研究发现，即使上腔 缘或下腔缘残端仅有 2～3 mm，但若其他残边较硬且 长度均大于 5 l,nln亦可成功封堵。封堵器释放时应严 密观察封堵器位置及有无残余分流，必要时请外科医 师做推拉试验检查固定情况以决定是否释放。值得注 意的是，由于 Amplatzer伞堵器的左房伞片大于右房伞 片，故左房伞片的强回声或声影有时会遮挡右房伞片， 在术后评价即刻疗效时，应注意变换切面仔细观察。 本组病例有 1例在术后 5～10 min及时发现封堵器位 置变动，重新置放封堵成功，提示术后观察时间适当延 长是必要的。 2．心外膜超声仅占本组病例的 4．1％，显示其适 用范围有限。这主要是由于 EE常须中断手术进程， 在小切口手术中应用尤为不便，且其成像质量易受心 脏搏动及耦合剂与无菌套贴合不佳等因素影响，少数 情况下会诱发心律失常。一般仅将 EE作为 TEE禁忌 症时的备用手段。但在以下情形时，心外膜超声具有 独特的应用价值：①术中紧急需要；②新生儿或其他不 适合 TEE的患者术中监测L4 ；③观察肺动脉瓣或右室 流出道等邻近胸壁的心脏结构。本组有 1例室间隔缺 损合并主动脉骑跨的病人，外科修补术后发现体外循 环撤除困难，紧急实施心外膜超声，显示补片位置有 误，导致左室流出道梗阻(图3A)，从而果断地再次修 补得以矫正(图3B)。 3．直视下 PDA外科微创封堵术近年来得以拓展 应用，我院自2005年 8月份至今已实施 57例，约占本 组病例的26．1％。介入性 PDA封堵术需要 x线降主 动脉造影和彩色多普勒监测[5]，而外科微创PDA封堵 术仅须超声作为引导。选用经胸骨上窝 rITIE引导，取 得了满意效果。超声术前确定 DA及降主动脉内径是 PDA封堵成功的重要前提。术中，超声医师应选择清 晰显示 PDA降主动脉端开口的切面，对封堵器释放应 做到实时密切观察和引导，不可间断。本文遇到的 3例围术期 PDA封堵器脱落，均为瞬间发生，因连续观 察始能及时发现并成功补救。另外，rITIE尚可应用于 房间隔缺损外科封堵的术中监测，我们对 8例因体重 过小不适合 TEE检查的患儿采用 rITIE引导 ASD外科 封堵，均获得成功。但回顾其图像质量均低于 TEE，且 对手术视野有不同程度干扰，故认为对 rrE监测房间 隔缺损封堵术仍应持审慎态度。 患者的年龄和体重对术中超声检查的影响不容忽 视。年龄越大，则 rITIE效果越差，而 TEE和 EE显示出 优势；反之，在新生儿 TEE应用受到限制，而 rITIE效果 更佳，EE则影响较小。d,JL多平面 TEE探头的显像 质量逊色于成人多平面 TEE探头，尽管仪器制造商承 诺d,JL TEE探头适用的患儿体质量最低可至 3．5 ， 但受到气管插管影响及出于保护患儿食道的考虑，我 们对 TEE应用对象的体质量一般控制在 1O 以上， 年龄则均在 1岁零 2个月以上，无一例出现经食管超 声并发症。 综上所述，TEE是大多数先天性心脏病外科术中 的优选监测技术。EE和 1Ⅵl则对于不满足 TEE适应 证的外科术式或术中紧急情况的评价具有重要价值。 参 考 文 献 [1] Bengur AR，Li JS，Herlong JR，et a1．Inttaoperative transesophageal ech— ocatdiogeaphy in congeniua heart disease．Semin 1horac Cal'diovasc Surg， 1998，10(4)：255—264． [2] Randolph GR，Hagler OJ，Connolly HM，et a1．Inttaoperative transesopha一 echocardlogeaphy during surgeryfor congenital heart defects．J1]aorac Cal'diovasc Surg，2OO2，124(6)：1176—1182． [3] 颜如玉，白蓉，林荣，等．超声心动图在房间隔、室间隔缺损和动脉 导管未闭 A a￡一 封堵术中的应用研究．临床超声医学杂志， 20O6。8(1)：34—37． [4] Hartyanszky I，Kadar K．Intraoperative印icaIdial echngraphy in infancy and childhoodforthe evaluation ofthe results of sIl晒cal correction 0f con一 萨Ilital heart defects．Orv Hetil，1997，138(9)：537—54O． [5] 隋树建，马伟红，王一彪，等．探讨 Amplatzer房间隔封堵器封堵大 型动脉导管未闭的可行性研究．中华超声影像学杂志，2OO3，12 (2)：l12一l13． (收稿 El期：2O07—01一cl4) 维普资讯 http://www.cqvip.com