超声心房-动脉轴法评价复杂先天性心脏病血流动力学

中华临床医学实践杂志2007年10月第6卷第5期 Chin J Cli Med Pra．Oct2007，Vo1．6．No．5 ·339· · 临 床 论 著 · 超声心房 一动脉轴法评价复杂先天性心脏 病血流动力学 任堂 黄云洲 刘晓程 孔祥荣 [摘要] 目的 探讨超声心房一动脉轴分析在评价复杂先天性心脏病血流动力学的价值。方 法 应用二维超声心动图、实时三维超声心动图及声学造影技术对394例复杂先天性心脏病患者进 行检查，对心房、心室及大动脉的连接关系及体静脉血和肺静脉血的流入和流出径向进行分析并总 结归类。全部病例与外科手术或CT、MR／检查结果作对照。结果 全部病例的超声血流动力学诊 断包括类正常型8例、不完全交叉型339例、交叉型8例及复合型2例。另超声误诊上述各型计7 例，均发生于大动脉节段。结论 应用超声心房一动脉轴分析可对复杂先天性心脏病血流动力学 作出系统评价和分型诊断，有助于临床诊断和治疗。 [关键词] 超声心动描记术 心脏缺损 先天性 血流动力学 [中图分类号] R541．1 [文献标识] B [文章编号] l684—7458(2007)o5—0339—03 Atrial—arterial axis analysis for echocardiographic hemodynamics of complex congenital heart diseases．Ren Shutang，Huang Yunzhou，Liu Xiaocheng，et a1．Department of Ultrasou~，TEDA International Cardiovascular Hospital,Tianjin Medical Unwers~y Clinical Cardiovas~lar College，Tianjin 300457．C^ ina． [Abstract]Objeceve To provide a new approach to describe and classify the hemodynamics of complex congenital heart diseases using echooardiographic~trial —arterial axis analysis．Methods Totally 394 patients with complex congenital heart diseases were examined with two—dimensional echocardiography or both real —time three—dimensional echocardiography or both contrast echocardiography．Atrial —arterial axis analysis combined with cardiac segmental analysis were performed in all cases．Echocardiographlc findings were verified by surgery or computed tomography．Results Eight cases of type A(nature—like flow path)(2．0％)，339 cases oftype B(blending or incomplete crossover)(93．7％)，8 cases oftype C (crossover)(2．0％)and 2 cases of type D(complex)(0．5％)were diagnosed except 7 cases of above types(1．8％)misdiagnosed due to great artery situs by echocardiography．Conclusions A systemic and comprehensive hemodynamic evaluation for complex congenital heart diseases can be reached by atrial — arterial axis analysis combined with cardiac segm ental analysis using echocardiography，as for taxonomi c classification．It is a useful aid in clinical diagnosis and treatment of congenital heart disease． [Key words] Echocardiography Heart defects Congenital Hemodynamics 复杂先天性心脏病(以下简称先心病)的外科 根治或减状手术，其设计原则是一致的：无论单纯生 理矫正，还是解剖 一生理双矫正，最终均须达到纠正 或改善体、肺静脉血流径路、增加体循环血氧饱和度 的目的 J。因此一个完整的血流动力学评价对复 杂先心病的手术决策具有重要意义。既往超声心动 图对复杂先心病的研究多关注于病理解剖学 J，对 血流动力学的系统研究鲜见报道。本文分析了自 2003年12月至2007年5月我院诊断的394例复杂 先心病患者的超声资料，藉以探讨超声心动图系统 评价复杂先心病血流动力学的方法和价值，以指导 13后临床诊断和治疗。 1 资料和方法 1．1 资料 本组共 394例患者，男 220例，女 174 例，年龄1天 一56岁，平均6．0岁。其中330例经 手术证实，余病例经CT或MRI检查证实。 1．2 方法 Philips Sonos 5500彩色多普勒诊断仪 或Philips Sonos 7500实时三维超声诊断仪，S4探头 (频率为2-4 MHz)用于成人检查，S8探头(频率为 3—8 MHz)用于小儿检查。全部病例应用二维超声 心动图(TTE)、右心声学造影和实时三维超声 (RT3DE)技术进行诊断。所有TTE图像存储于本 · 作者单位：300457 天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院超声科 E—mail：renshutan g@ yahoo．com．cn 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华临床医学实践杂志2007年10月第6卷第5期 Chin J Cli Med Pra．Oct 2007，Vo1．6．No．5 院局域网(GE公司Centficity Web 1．0 PACS系统)， RT3DE图像存储于光盘，以备分析。按照下列方法 对本组病例进行分类和汇总和分析(图1)： 图 l 复杂先心病血流动力学示意图 黑色示 体静脉血，白色示肺静脉血，浅黑色示二者混合，数 字示不同亚型的血流路径。[A．矫正型(“类正常 型”) A1．解剖矫正性大动脉异位 A2．先天性矫 正型大动脉转位 B．不完全型交叉型或混合型 B1．房水平 B2．室水平 B3．大动脉水平 C．交 叉型(转位型) C1．完全型大动脉转位 C2．孤立 性心房反位或心室反位] A．矫正型(“类正常径路”)心房一大动脉相 适应，体静脉血的途径为右房一肺动脉，肺静脉血途 径为左房一主动脉。 B．不完全交叉型(或混合型)体静脉血和肺静 脉血在任一水平混合，主要包括：B1．房水平混合 型；B2．室水平混合型；B3．大动脉水平混合型；B4． 多水平混合型。 c．交叉型(或转位型)心房一大动脉不适应， 体静脉血的途径为右房一主动脉，肺静脉血的途径 为左房一肺动脉。 D．复合型 上述A、B、C型的任意组合。 2 结果 全部394例患者均应用二维和多普勒超声心动 图检查观察心内结构及血流走向(图2)，其中46例 联合应用了右心声学造影对静脉一心房节段进行诊 断分析(图3)，168例联合应用了RT3DE检查对各 节段连接进行诊断分析(图4)。 2．1 A型共诊断lO例，包括解剖矫正性大动脉异 位 (anatomically corrected malposition of the great arteries，AC—MGA)2例，超声误诊 l例；先天性矫 正型大动脉转位(congenitally corrected transposition of great a~efies，CC—TGA)8例，超声误诊l例。 2．2 B型共诊断371例，其中房水平混合型25例， 包括完全型肺静脉异位连接l7例、三尖瓣闭锁7例 和全部腔静脉异位连接 l例，室水平混合型(单心 室)ll例，大动脉水平混合型324例，包括法洛四联 症273例、右室双出口25例、左室双出口l例、永存 动脉干l5例、肺动脉闭锁合并室间隔缺损lO例，心 房、心室或大动脉多水平混合型1l例。 2．3 C．交叉型(或转位型)共诊断 9例，均为完全 型大动脉转位。 2．4 1[)．复合型共诊断4例，包括矫正型大动脉转 位合并肺动脉闭锁 l例、单心房合并完全型大动脉 转位l例、单心室合并大动脉转位l例。 3 讨论 复杂先心病种类繁多，病理解剖和复杂程度不 一 ，目前仍以节段分析法作为公认的诊断方法 J。 但关于复杂先心病的血流动力学分型，目前尚无经 典的文献描述。正常情况下，左、右心循环的肺静脉 血与体静脉血各行其道、流径独立，而在复杂先心 病，这种关系则遭到破坏，体静脉血与肺静脉血在任 一 心腔发生混合、甚至互换径路，从而导致多种血流 动力学变化，因此，准确把握和描述心脏的血流动力 学具有重要的临床意义。 超声心动图对血流动力学诊断具有独特的优 势。彩色多普勒超声心动图可实时观察结构及血 流，并可做出定性和定量诊断，因而应用较广，在复 杂先心病的诊断中发挥着重要作用L5 J。而近年发 展的实时三维超声技术显著提高了超声对心房、心 室及大动脉连接关系的立体分辨能力 J。右心声 学造影技术则可明确静脉一心房连接关系，从而弥 补了超声心动图在心外结构显像能力的不足。对于 复杂先心病的血流动力学而言，心房和大动脉的超 声判定尤为重要，误判了二者之一均可颠覆全部诊 断，并可能误导外科手术设计。采用心房一动脉轴 分析法可提高诊断的目的性和系统性，把握复杂先 心病的主要血流动力学改变。 先天性矫正型大动脉转位和解剖矫正性大动脉 异位同属A型(矫正型)，其血流动力学特征与正常 心脏类似，即心房一大动脉相适应，差别在于前者仅 为生理矫正，体静脉血的途径为右房一形态学左 室一肺动脉，后者为解剖生理双矫正，体静脉血的途 径为右房—形态学右室一肺动脉。而完全型大动脉 转位和孤立性心房反位或心室反位则归为 c型(交 叉型)，l~lJ,b房一大动脉不适应，二者差别在于前者 为心室一大动脉连接异常，体静脉血的途径为右 房一形态学右室一主动脉，后者为心房一心室连接 异常，体静脉血的途径为右房一形态学左室一主动 脉。与A型和c型相比较，B型(不完全交叉型或 混合型)的疾病谱更广阔，复杂程度差别亦更大，包 括多个病种如单心房、单心室、肺静脉畸形、体静脉 畸形及圆锥动脉干畸形等。无论 B型的多水平混 合型，还是A、B、c三型的复合型，均不同程度增加 了血流动力学的复杂程度和外科手术的难度。 押 。 章 噼 ． == 鹏 娩 Q 叭 捌 I 2 3 j叶 ．．．． _- I_I 。^ 。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华临床医学实践杂志2007年10月第6卷第5期 Chin J Cli Med Pra．Oct 2007，Vd．6．No．5 ·341· 综上所述，心房一动脉轴法不仅是复杂先心病 血流动力学诊断方法和分类方法的一个新的尝试， 并有可能为超声医师或临床医师诊断复杂先心病时 减少干扰、简化思维提供帮助。需要补充的是，由于 心室襻类型的判别对血流动力学的影响仅限于心室 结构与后负荷匹配性的远期评价，故心房一动脉轴 法对心室襻的信息作了一定程度的忽略和淡化，实 践中应结合节段分析法另作分析。另外，肺动脉狭 窄或者肺动脉高压亦是外科注意的要点之一，本文 虽未加详分，但工作中应予区别。 参考文献 1 IGrjavainen M，Happonen JM，Louhimo I．Late l_eslllts of Senning operation．J Thorac Cardiovasc Surg，1999，1 17 (3)：488—95． 2 Dibardino DJ，Allison AE，Vaughn WK，et a1．Current expectation for newborns undergoing the arterial switch operation．Ann Surg，21304，239：588-98． 3 Haghr DJ．Echocardiographie segmental approach to complex congenital heart disease in the neonate．Eehocardiography． 1991，8(4)：467—75． 4 Anderson RH．How should we optimally describe complex congenitally malformed hearts?Ann Thorae Surg，1996，62 (3)：710—16． 5 李彬，龙振荣，刘卓华．新生儿紫绀型先天性心脏病的彩 超诊断价值．第一军医大学学报，2004，24(8)：956-57． 6 任书堂，黄云洲，龙进．实时三维超声诊断十字交叉心合 并Taussig—Bing畸形 1例．中华超声影像学杂志，2005， 14(10)：799—800． (收稿日期：20o7．o9．27) (本文编辑：孙晓峰) 新生儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征9例分析 冀永宏。 姬晓东 [中图分类号】 R722．13 [文献标识】 B [文章编号】 1684—7458(2o07)05—0341-01 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症(ssss)又称新生儿剥脱 性皮炎，或Biter病，是由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌所致 的一种严重皮肤感染，主要是噬菌体Ⅱ组 3A、3C、55和71 型，少数为噬菌体 I组和Ⅲ组⋯。该型金黄色葡萄球菌可产 生皮分解毒素，造成皮肤损害，在临床上，早期预防，及时 诊断及控制感染对病情控制极其重要，为了加强对本病的认 识，提高早期确诊率，及时准确的用药治疗，现将我院2003— 2006年间所收治的9例如下： 1 资料及方法 1．1 一般资料 患儿均为住院病人，其中男孩6例，女孩3 例，发病前有新生儿脓疱疮病史2例，褶烂3例，脐炎 1例， 无明显诱因2例。 1．2 病例特点 多有感染史或感染病灶。均有烦燥、哭闹、 发热，发病当天眼及四周均有鲜红色斑块，似烫伤样，拒按， 继之周身皱褶部位出现潮红斑，有的伴有较密集针尖大小的 脓疱，血常规示：WBC13．5—18×10 ／L，中性粒细胞0．7— 0．85，淋巴细胞0．15—0．3，皮肤渗出物培养有金黄色葡萄球 菌生长，凝固酶(+)，尼氏征(+)，有2例合并有咳嗽，7例 患儿曾在外院就诊，均未明确诊断，仅2例患儿在发病当天 即考虑本病，后及时确诊。 1．3 治疗 隔离患儿，置通风病房，衣被宽松，柔软，减少移 动、摩擦。使用消毒纱布浸 1‰利凡诺液体湿敷患处(腹部 除外)每天2次，每次20分钟以上，晾干后外涂炉甘石：静脉 注射头孢唑啉0．15g，每日2次，共 7天，维持水、电解质平 作者单位：1 301900 天津市蓟县妇幼保健院 2 301900 天津市蓟县西龙虎峪医院 E—mail：jiyonghong799@sohu．corn · 短 篇 论 著 · 衡，支持治疗。 2 结果 治疗第2—3天，症状，体征明显好转，眼及四周皮肤开 始出现放射状开裂，剥脱、平均住院8天，治愈出院。其中2 例合并“新生儿肺炎”病程迁延，但均治愈。发病第 1天即按 此诊断治疗的患儿病程最短，体征最轻，几乎未见明显脓疱。 3 讨论 SSSS的治疗要点是早期，及时应用敏感抗生素 ，因此早期 诊断就显得尤为重要，而SSSS患儿病因较明确，为金黄色葡 萄球菌感染所致，故临床需详细询问病史，仔细查体，看有无 感染病史及感染灶存在。另患儿病初特征性改变是眼及口 周皮肤鲜红色充血斑，似烫伤样，并伴有较明显的哭闹不安、 烦燥。门诊发现此类病人需警惕本病，做到早期确认，及早 治疗。治疗时需足量使用敏感抗生素，并保持水、电解质平 衡，加强支持治疗，需要指出的是外用无刺激性有效的杀菌、 收敛剂在治疗中亦尤为重要，能明显缩短病程，减轻患儿痛 苦，病情重者需注意合并症的预防治疗。 参考文献 1 黄必政．新生儿 SSSS1例．临床皮肤科杂志，2004，35(5)： 3o6． 2 赵辩．临床皮肤病学．第 3版，南京：东苏科学出版社 20o1． (收稿 日期：20 ．06．o5) (本文编辑：柳春林) 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com