基层医院治疗高血压的体会

专 题 讲 窿 CHINE$fiCOMMUNITTDOCTORlt 疗。联合有如下几种：①青霉素类联 合氨基糖苷类，如替卡西林+丁胺卡那霉 素／妥布霉素／耐替米星，哌拉西林+丁胺 卡那霉素／妥布霉素／耐替米星，美洛西林 +丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星等。 ②头孢菌素十氨基糖苷类，如头孢噻肟+ 丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星，头孢 他啶+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米 星。③双13内酰胺类联合，如替卡西林 +拉氧头孢，哌拉西林+拉氧头孢等。④ 三种抗菌药物联合应用，如头孢噻肟+哌 拉西林+耐替米星。⑤单药方案，如单独 应用头孢他啶、舒普深(头孢哌酮+舒巴 坦钠)、泰能(伊米配钞西司他丁)、美平 (美洛培南)、第四代头孢菌素等。⑥含 万古霉素方案，当有革兰阳性菌感染的证 据时，用万古霉素+上述1—2种抗生素。 关于氟喹诺酮类药物在免疫功能低下患 者经验性治疗中的地位尚不明确，新的品 种如左氧氟沙星、加替沙星对革兰阳性菌 及厌氧菌的作用增强，在以革兰阴性菌为 主的混合感染时也可考虑选择应用，实际 上氟喹诺酮类+13内酰胺类或氨基糖苷 类目前已经是临床经常选用的有效方案 之一。 上述治疗方案应根据患者的具体情 况，如肝肾功能状况、药物过敏史及经济 承受能力等灵活掌握。治疗有效最重要 的指标是患者体温降低，足部伤口分泌物 减少，全身及局部症状改善。如果糖尿病 病人有弥漫性蜂窝组织炎，而深部腔隙无 脓肿，休息患肢并及时应用抗生素治疗， 很快奏效。术后伤口感染，发生深部脓肿 者，必须重新开放伤口及进行深部感染性 腔隙切开引流，减轻中毒症状和毒素吸 收。对有深部腔隙脓肿、关节腔感染、广 泛组织坏死、脓液外流，进行必要的外科 清创。如无并发性骨髓炎者，以10—14 日的治疗为宜。伤口未转清洁及周围蜂 窝组织炎的体征未消失前，不能停止抗生 素的使用。伴发有骨髓炎者，一般要坚持 4—6周的抗生素治疗。如存在粒细胞缺 乏，应尽快将之升至正常；如存在明显低 蛋白血症及营养不良，需积极纠正。 基层医院高血压病的防治体会 彭大国 211100江苏南京市江宁区百家湖社区卫 生服务中心内科 doi：10．3969／j．issn．1007—614x．2010． 16．004 非药物治疗 1级高血压而无糖尿病及靶器官损 害者以此治疗为主。现认为高血压病为 一种生活方式病，是与不健康生活方式， 如吸烟、不合理饮食、热量过剩和缺乏运 动等多重危险因素导致的高血压、高血 脂、糖尿病、肥胖相关的疾病。虽然其致 残和致死性后果出现在中老年时期，而起 病却在青少年时期开始。因此心血管疾 病的预防不能仅着眼于中老年人群，要从 青少年抓起，从源头治理。百姓的生活方 式的改变，社区医生责无旁贷。 合理膳食：限制钠盐摄入，减少烹调 用盐，每人每天食盐摄入不超过69，减少 膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜、水 果，摄入足量钾、镁、钙。限制饮酒，高血 压患者应戒酒或严格限制。积极的饮食 控制，如美国提倡的以水果、蔬菜和低脂 肪为主的终止高血压膳食疗法(DASH)。 可有效降压。 减轻体重：运动可根据年龄和身体状 况选择慢跑、快步走太极拳等不同生活方 式。运动频度一般每周3～5次，每次持 续20一60分钟，活动后微出汗即可。也 可采用气功和其他生活行为方式。 保持健康的心理状态：减少精神压力 和抑郁戒烟等对高血压患者均十分重要。 药物治疗 药物治疗适用于血压持续升高6个 月以上、改善生活行为未得到有效控制； 高血压1>2级；高血压合并糖尿病或已有 靶器官损害和并发症。在现代高血压治 疗策略中，血压降低、良好的耐受性和依 从性、靶器官保护以及心血管病死亡率和 发病率降低是4个重要支柱，只有满足上 述条件的药物才能最终使患者无病生存， 生活质量提高。一线降压药共有五大类， 可分为二大阵营：一类为抑制交感神经和 RAS系统的；另一类为血管扩张剂和利尿 剂。两大阵营之间的联合均为合理方案。 两种或两种以上的药物联合，低剂量联合 的方法，既提高降压目标又减少药物不良 反应，同时增加患者的依从性，低剂量固 定复方制剂高血压治疗的初始和一线药 物，ACEI+氨氯地平已有循证医学证据。 两种或两种以上的药物联合仍不能控制 血压时要联用利尿剂。不同抗高血压药 物联合治疗已成为临床实践中降压达标 的重要手段。较小剂量不同药物的联合 可获得超过各自剂最的降压幅度。 因此，高血压治疗指南推荐两种降压药联 合治疗作为中度以上高血压患者的起始 方案。合并心衰的高血压病患者，ACEI 和13受体阻滞剂为首选，利尿剂为中性 结果，CCB中氨氯地平为中性结果，其余 均不宜选用。对心脑血管病高危患者及 人群，需同时进行降压、调脂、降糖和抗血 小板聚集治疗。综合控制各种危险因子。 才能让患者获得最大程度获益。每天只 需服1次的长效降压药适合早上6：00～ 7：00服用。每天需服2次的中效降压药 适合早上6：00一7：00和下午16：00～17： 00服用，这样药物可以在两个血压高峰 期有效发挥疗效。睡前不宜服用降压药， 即使足重度高血压患者，睡前也只能服用 白天剂量的1／3，这样可以保持24小时 血压平稳，防止心、脑血管严重并发症的 发生。部分服用长效ACEI／ARB的晨起 高血压的患者，把ACEI／ARB放在下午服 用可较好控制晨起高血压。 注意降压药的不良反应及注意事项 ACEI可引起干咳，多例服ACEI降压 药的患者出现顽固性干咳，在社区非专科 医师处就诊，久治不愈，改用其他降压药 后干咳消失。使用ACEI出现干咳，换成 ARB也有干咳，但症状减轻，曾见有多 例，多数可耐受，有2例不耐受，改用其他 降压药后于咳消失。使用CCB可引起胫 前水肿及下肢皮肤色素沉着，曾多次经历 此类不良反应的患者，改用其他降压药后 胫前水肿}肖失的情况。长期应用利尿剂 可引起勃起障碍、性欲下降、射精障碍、受 体阻滞剂影响性欲，CCB引起性欲下降、 射精障碍。故青年男性患者有使用 ACEI／ARB指征时可使用ACEI／ARB，避 免使用其他降压药影响性生活质量。高 血压急症时血压下降速度不可过快否则 有引起重要器官缺血甚至梗死的可能，笔 者在神经内科进修时就曾见血压降低过 快，出现脑梗死病例。血肌酐>265p．mol／ L(3mg／d1)时一般不主张再积极应用 ACEI／ARB治疗。ACEI／ARB要达到减 少蛋白尿的目的，应用剂量需要高于常规 的降压剂量。慢性肾功能衰竭病程渐进 性发展因素，包括高血糖控制不满意、高 血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。高血 压病降压时ACEI合用对乙酰水杨酸时 有加强降糖作用，有引起低血糖的可能。 6中国社区医师·医学专业2010年第16期(第12卷总第2,11m≥ 万方数据