边缘型人格障碍治疗中病人与治疗师之间关系的研究

中国临床心理学杂志 2006年 第 14卷 第 4期 ·419· 边缘型人格障碍治疗中病人与治疗师之间关系的研究 王垣．田凌飞 (华南师范大学教育科学学院，广东 广州 510631) 【摘要】 在对边缘型人格障碍患者的治疗中，病人和治疗师之间的治疗关系呈现出四种不同依恋模式。目前针对边 缘型人格障碍治疗 ，主要的技术是以客体关系理论为基础的移情中心治疗 ，它通过强调建立良好关系而进行治疗。 研究治疗过程中治疗师和病人的交互作用所起的作用，是一种全新的研究思路。 【关键词】 边缘型人格障碍；关系；依恋模式；移情中心治疗 中图分类号：R395．5 文献标识码：A 文章编号：1005-3611(2006)04-0419-02 Study on Relationship between Patients and Therapists in the Therapy of Borderline Personality Disorder WANG Huan，TIAN Ling-foi South China Normal University，Institute of Education，Guangzhou 5 1063 1，China 【Abstract】 In the therapy of borderline personality disorder，there are four different attachments in relationship between patients and therapists．The chief technology of this disorder is Transference focus Psychotherapy based on objective rela- tionship theory．It is emphasized to build a good relationship between patients and therapists．Studying on the effects of the relationship is a new idea of research． 【Key words】 Borderline personality disorder；Relationship；Attachment；Transference-focus psychotherapy 边缘型人格障碍是人格障碍的一种，处于精神病及神经 官能症的中间地带。在 DSM—IV分类中．边缘型人格障碍与反 社会人格障碍、癔症型人格障碍及 自恋型人格障碍同属 B类 群．他们的共同特征是戏剧性 、情绪化 、反复无常。但是和 B 类型的其他三种人格障碍相比。边缘型人格障碍患者有着更 多的抑郁以及更少的自律。他们十分富有攻击性，攻击多半 源于发泄愤怒或者寻求刺激。但与反社会人格障碍患者不 同。他们的攻击多半指向自身。另外。比起癔症患者，他们更 多愤怒。更易冲动。时常陷人身份认同混乱『l-2]。和其他的人格 障碍一样．边缘型人格障碍往往伴随有社交焦虑障碍I31。而比 起其他患者．边缘型人格障碍的患者更容易体验到深层的情 绪不稳定。他们的人际交往模式是紧张而多变。因此 。边缘型 人格障碍的患者在治疗过程中与治疗师的关系有着其独特 之处。他们往往不能理解当前阶段出现的困难与早期病理性 关系之间的联系，更不能将其整合起来。与其他的人格障碍 患者相比，边缘型人格障碍患者对治疗师有更多的恶意描 述，更关注治疗师的负面意象。常常会在两次治疗会谈之间 对治疗师进行诸多的抱怨。甚至会产生伤害治疗师的冲动。 但是另一方面。他们也更容易将治疗师理想化，把其看作无 所不能的人，在治疗之外的时间思念治疗师，渴望得到治疗 师的爱和关注．希望和治疗师发生性关系。他们对于治疗师 的正负感情是十分活跃的．甚至会在短期内就在两者之间发 生转化。另外 ，由于边缘型人格障碍患者有着 自毁倾向，即使 在治疗进行顺利时 。他们也可能病情复发，甚至在治疗关系 明朗化之后突然中止治疗 。 。 1 治疗师与边缘人格障碍患者的依恋模式 1．1 研究依恋模式的必要性 Pine曾说：“不管治疗师愿意与否，治疗的成效来自于病 人对待治疗师正如孩子对待父母。此时病人将治疗师视为认 同客体，教育资源和证实资源。”川而 Loewald也认为治疗活动 是基于病人内化新的客体关系即与治疗师之间的客体关系 的基础上的。此时病人若能将这种新的关系广泛运用到日常 生活中去，治疗便是卓有成效的。因此．研究边缘人格障碍患 者与治疗师之间的依恋模式，对于认识治疗关系，促进治疗 进程是十分必要的悯。 因为边缘型人格障碍患者常常处于一种不和谐的状态， 因此他们的依恋态度和表现 自己心理的能力一样是复杂多 变的。II缶床经验表明边缘障碍患者的依恋模式不只一种，当 他们决定抛弃无价值的旧关系或者渴望与某人进行接触时。 其依恋模式的特征是完全不同的。 1．2 依恋模式的分类 为了研究边缘型人格障碍患者治疗中与治疗师的依恋 模式。George等在成人依恋访谈(AAI)的基础上发展了病人一 治疗师之间的成人依恋访谈(PT—AAI)。在 PT—AAI中。治疗 师和病人被分别要求大致描述治疗关系．用五个词语形容对 方，并给出具体的事例证实。此外还要求他们描述分开时的 反应。当他们在治疗过程中感到烦闷或者受伤害的反应。以 及感到被对方拒绝或者受对方威胁的次数。认为对方之所以 这样做的原因．最后要求他们评估治疗效果。 这个访谈中可以找到边缘型人格障碍与他们的治疗师 之间四种依恋类型：①安全自主型。即治疗师和病人的相互 关系和相关依恋体验能适当地彼此影响；②淡漠隔离型。即 治疗师和病人在治疗过程中没有相互依恋的情绪或者体验； ③过分关注型。即治疗师和病人在治疗过程中过度的卷入并 且对治疗的关注程度超过了正常的心理治疗所要求的的范 维普资讯 http://www.cqvip.com ·420· Chinese Journal of Clinical Psychology Vo1．14 No．4 2006 围；④无法归类型 ，这一类可能是因为治疗师和病人的依恋 关系有时是淡漠隔离的 ，有时又是过分关注的，或者在访谈 过程中他们之间的关系出现了明显的戏剧性的变化。 然而 这些依恋模式并不完全取决于治疗本身。Diamond 的研究发现病人采用哪种依恋模式更多的取决于病人童年 时的依恋模式．因此随着时间的推移，病人会在治疗师身上 重现其早年和父母有关的依恋模式 。 1．3 依恋模式中反映出来的思考功能 另外，从依恋模式上还可以看出一个人在心理上为别人 考虑的能力．即思考功能(reflective function)~。在治疗的开 始．病人和治疗师的思考功能是带着自己早期的生活的印记 的．他们这个时候的为对方考虑的能力很大程度上反映的都 是自己早期的客体关系。在 Kantrowitz的研究中．她发现如果 治疗师的认知方式、防御模式和典型的客体关系模式和病人 太过相似或者不同，都会妨碍治疗过程㈣。而随着治疗的展 开，他们的这种思考功能会互相影响。如果治疗师能理解病 人并且对其内部体验做出反应 ，可能会扩大病人探索自我和 他人的能力，反之，则会减少病人探索的可能性。同样，如果 随着治疗的进行，病人能够理解 自身的心理状态本质．自身 功能得到提高 ，则会增强治疗师的思考功能，让其更能站在 病人的角度考虑问，反之亦然。 因此 ，在治疗过程中，对于不同的治疗师，病人的依恋模 式可能是一样的，但是其思考功能可能不同。即便是对同一 个治疗师，在治疗的不同阶段，病人的表现也会有所不同。另 一 方面，同一个治疗师 ，对于不同的病人，作为反移情的一种 形式，他的思考功能会在治疗期间呈现不同的变化趋势。 2 移情中心治疗中治疗师和病人的关系 2．1 移情中心治疗的基础 在对人格障碍患者的治疗中最常用也是最能体现病人 与治疗师关系的治疗方法是以心理动力学中的客体关系理 论为基础的移情中心治疗技术(，I’PF)。对于边缘型人格障碍 患者而言，进行移情中心治疗的基础是清楚明晰、共同商定 的外部契约、全套的治疗策略，相关的治疗技术和高度的治 疗关系。 从治疗关系的角度看 ，移情中心治疗技术首先强调的是 治疗契约。因为边缘型人格障碍的患者在人际交往中存在着 病理性的困难 。这种病态的人际关系在治疗过程中得到重 演。因此在治疗的开始阶段。治疗师和病人要对治疗条件有 着清楚的理解，并形成契约。契约是治疗师和病人共同详细 讨论的结果，在讨论治疗契约的过程中，通过对于细节的反 复商讨，治疗师和病人对治疗能形成基本一致的理解。同时， 双方都要意识到，即便如此 ，在病人和治疗师的交互作用的 过程中，仍然不可避免地会出现对契约理解的偏离和歪曲。 这是促进治疗联盟建立的第一步。 2．2 治疗中移情的处理 在移情中心治疗中，治疗师要通过治疗中的言语交谈、 非言语的相互作用 ，以审视自己的反移情，很好的观察治疗 每一时刻自己和病人之间的关系的波动和角色的反转，并能 对此做出解释。然后 ，治疗师通过使用有关的技术穿越病人 混乱的内部世界．将其内部动力导向明确的中心，帮助病人 加深对 自身分裂部分的认识，理解分裂的原因，鼓励分裂部 分的整合【”】。 移情中心治疗特别强调此时此地的解释移情关系，以此 让病人对外部世界的描述发生改变。它的中心任务是让病人 的移情功能和与治疗师之间的依恋关系达到统一，借此对病 人的不安全的依恋模式进行工作，让病人表达自己和他人内 部世界能力得到提高㈣。也就是说除了解释移情之外 ，治疗师 在此之后还要对病人的生活史进行解释。而何时解释及如何 解释则取决于治疗师在治疗中的对于关系的即时反应，解释 要和病人当时的主导感情倾向紧密联系。 在治疗过程中治疗师一般而言是中立的．但中立并不表 示他对病人漠不关心。所谓中立不是不站在病人心理冲突的 任何一方．而是帮助病人理解冲突的因素，自己解决冲突。而 且当有需要时，治疗师要变得更积极一些。治疗期间，治疗师 对病人所有情感范畴的共情都贯穿其中，甚至包括病人被唤 醒的负面情绪。这个时候治疗师和病人关系中的潜在风暴可 能被引发．但是也可能因此创造出更完整的治疗联盟。病人 由此知道治疗师可以容忍他最困难的内在情绪的表达 ，治疗 关系并不是其分裂的内在关系的一部分 ．病人的负面情绪在 治疗中不是不受欢迎的。此外，对于病人的表达中不确定、模 糊和矛盾的地方．治疗师应要求病人给予澄清。在移情中心 治疗中，对病人的面质不是对病人带有敌意的挑战，而是一 种对于病人内部体验到的冲突的好奇和对病人待整合的客 体碎片的关注。 移情中心治疗给予 了边缘型人格障碍患者更多的自主 权 ，体现了一种更为平等、坦诚的治疗关系；同时又提供给病 人在治疗师带来的容纳氛围内自我探索的可能性。 3 小 结 欧文·雅洛姆在其著作《给心理治疗师的礼物》中根据自 己几十年的临床治疗经验．对于治疗中治疗师与病人的关系 做了详细而深刻的论述。从中，我们可以看到国外对治疗效 果的研究的一种新取向，即不仅仅只关注治疗师对病人的影 响。更强调治疗过程中治疗师和病人的交互作用 ，甚至是治 疗过程中病人对治疗师起了哪些作用。 人格障碍一直是比较棘手的一种心理障碍 ．特别是属于 B类群的边缘型人格障碍患者。其人际关系中出现的问题既 是病症又是引发其他症状的原因。其波动多变的人际交往模 式也会表现在治疗过程中．表现在对治疗师的时而依赖时而 恼怒的情绪波动中。作为一个正常人的治疗师 ．面对这样的 病人。不受或者很小程度上受到这类病人的影响几乎是不可 能。因此。研究在这一类的治疗过程中，病人和治疗师的关系 和交互作用，对于治疗师而言是有积极意义的。当治疗师明 了了他和病人之间属于何种依恋模式，病人是如何作用于他 时，一方面可以避免较大程度上避免受到病人的侵扰 ．另一 方面从积极意义上 ，也可以适当运用自己的反移情促进治疗 的进度。 r_F转第 423页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国临床心理学杂志 2006年 第 l4卷 第 4期 ·423· (上接第420页) 边缘型人格障碍患者在人群中所占比例不小。在我国， 随着治疗事业的开展．会有越来越多的治疗师接待这类的病 人。而在国内对于边缘型人格障碍的研究还只停留在对其病 因以及症状的层面，而对于如何治疗 ，治疗效果的研究则微 乎其微 ，因此 ，借用 国外的研究结果和治疗技术是十分有意 义的 参 考 文 献 1 James NB，Susan M and Jill MH．Abnormal Psychology． Pearson Education．Inc．20O4．360—362 2 罗小年，段金莲 ，肖祖芬 ，刘铁榜．B类群人格障碍个性特 征的初步研究．Chinese Journal of Behavioral Medical Sci二 ence。1998，7~)：296 3 王丽颖．杨蕴萍，林涛．社交焦虑障碍与人格障碍的共病及 父母养育方式的影响．中国临床心理学杂志，2004，12(2)： 196—20o 4 郭慧荣，肖泽萍．边缘性人格障碍的概念及临床表现．国 外医学精神病学分册，2003，30(9：228—231 5 叶尘宇．季建林．边缘型人格障碍伴自伤行为的心理治疗 原则．神经疾病与精神卫生，2003，3(6)：473-475 ’ 6 唐宏字．李从培．边缘性人格障碍：一个有待认识的概念． 国外医学精神病分册，1996，23(2)：71-76 7 Pine F．Development theory and clinical process．New Haven．CT．Yale University Press．1985 8 Lowwald HW．On the therapeutic action of paychoanalysis． In HW ．Lowwald，papers on psychoanalysis：New Haven，CT： Yale University Press。1980 9 Diana D，Chase SMcC，John FC，kenneth NL．Patient— therapy attachment in the treatment of bordline personality disorder．Bulletin of the Menninger Clinic。New York：SUm— mer 2003，67：227—255 10 Kantrowitz JL．The external observer and the lens of the patient-analyst match．International Journal of Psycho— analysis。2002，83：339—350 1】 Frank EY．Transference-foCU$Psychotherapy in Borderline Personality Disorder．Psychiatric Annals，2004，34：449--459 12 Donna SB，Barry AF，Chades AS，In【grid RD，et a1．Re— presentations of therapists by patients with personali~ disorder．American Jourbal of Psychology，New York， 2003；、 57：219．．237 f收稿 日期：2∞5—12-28) 维普资讯 http://www.cqvip.com