免疫性疾病（幼年风湿性关节炎）

幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎 （（juvenile rheumatoid arthritis JRAjuvenile rheumatoid arthritis JRA）） 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （（juvenile idiopathic arthritis JIAjuvenile idiopathic arthritis JIA）） 概述概述 自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异 常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。如果常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。如果 此种反应非常强烈，引起组织严重和持久的结构此种反应非常强烈，引起组织严重和持久的结构 和功能破坏，出现临床症状，则称为自身免疫性和功能破坏，出现临床症状，则称为自身免疫性 疾病。疾病。 风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病，风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病， 因其主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维，因其主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维， 故曾被称为结缔组织病和胶原性疾病。故曾被称为结缔组织病和胶原性疾病。 其发病机制有着共同的规律：感染原刺激具有其发病机制有着共同的规律：感染原刺激具有 遗传学背景（多基因遗传）的个体，发生异常的遗传学背景（多基因遗传）的个体，发生异常的 自身免疫反应。自身免疫反应。 幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为 特征的儿童疾病。在国外的发病率约为特征的儿童疾病。在国外的发病率约为 113/10113/10万。万。 JRAJRA不同于成人类风湿关节炎，它比不同于成人类风湿关节炎，它比 成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全 身症状，但多数患儿预后良好，仅约身症状，但多数患儿预后良好，仅约20%20% 患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。 JRAJRA在１岁以内相对罕见，其他各年龄组均可在１岁以内相对罕见，其他各年龄组均可 发生，但各种类型又有其相对集中的年龄：发生，但各种类型又有其相对集中的年龄： 类风湿因子（类风湿因子（RFRF））阳性多关节炎和少关节炎阳性多关节炎和少关节炎ⅡⅡ 型多发生于年长儿（型多发生于年长儿（≥≥８岁）；８岁）； RFRF阴性多关节炎和全身型可发生在任何年龄；阴性多关节炎和全身型可发生在任何年龄； 少关节炎少关节炎ⅠⅠ型多发生在６岁以内型多发生在６岁以内，≥，≥88岁男孩岁男孩 的少关节炎可能是幼年强直性脊柱炎的少关节炎可能是幼年强直性脊柱炎（（JASJAS）） 早期表现。早期表现。 各亚型间性别比例也不尽相同：各亚型间性别比例也不尽相同： 多关节两型与少关节多关节两型与少关节ΙΙ型患儿中以女性居多，型患儿中以女性居多， 少关节Ⅱ型（或少关节Ⅱ型（或JASJAS早期）以男孩为主，早期）以男孩为主， 而全身型而全身型JRAJRA患儿男女比例较为接近。患儿男女比例较为接近。 【【病因与发病机理病因与发病机理】】 JRAJRA病因不清，与感染诱发易感人群产生异常病因不清，与感染诱发易感人群产生异常 的免疫反应有关：的免疫反应有关： （一）感染因素（一）感染因素 病毒感染、肺炎支原体、沙眼病毒感染、肺炎支原体、沙眼 衣原体、细菌感染诱发有关。衣原体、细菌感染诱发有关。 （二）遗传因素（二）遗传因素 遗传特性决定了个体在一定条遗传特性决定了个体在一定条 件下是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。件下是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。 特别是人类白细胞抗原（特别是人类白细胞抗原（HLAHLA）。）。如少关节如少关节Ⅱ型Ⅱ型 HLAHLA--BB2727阳性率达阳性率达75% 75% ，，HLAHLA--AA22与儿童早期发作与儿童早期发作 的的JRAJRA有关。有关。 【【病因与发病机理病因与发病机理】】 （三）免疫因素（三）免疫因素 部分患儿血清和关节滑膜液中部分患儿血清和关节滑膜液中 存在自身抗体；关节滑膜液中有存在自身抗体；关节滑膜液中有IgGIgG包涵体和包涵体和 类风湿因子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升；类风湿因子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升； 外周血外周血CD4CD4++TT细胞克隆扩增；炎症性细胞因子细胞克隆扩增；炎症性细胞因子 明显增高等。明显增高等。 （四）其他因素（四）其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、 外伤、精神因素均可能与发病有关。外伤、精神因素均可能与发病有关。 【【病理病理】】 早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋 白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜 组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起， 附着于软骨上并向软骨延伸形成血管翳，从而破坏附着于软骨上并向软骨延伸形成血管翳，从而破坏 关节软骨；反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关关节软骨；反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关 节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替， 导致关节僵直、变形；受累关节周围可以发生肌腱导致关节僵直、变形；受累关节周围可以发生肌腱 炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。 【【病理病理】】 淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多； 胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部 位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏 死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细 胞、肉芽肿；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽胞、肉芽肿；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽 肿样浸润。肿样浸润。 【【临床表现临床表现】】 （一）全身型幼年类风湿性关节炎（（一）全身型幼年类风湿性关节炎（systemic onset systemic onset juvenile rheumatoid arthritisjuvenile rheumatoid arthritis，，SysSys--JRAJRA）） 又称急又称急 性发作型（性发作型（StillStill型），约占型），约占JRAJRA患儿的患儿的 2020%%。。 发热发热是全身型的突出特征。每日是全身型的突出特征。每日1~21~2次体温升高，次体温升高， 达达39~4039~40℃℃，每天体温可降至正常或接近正常，患，每天体温可降至正常或接近正常，患 儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常。发热儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常。发热 可续数周，甚至数月。可续数周，甚至数月。 皮疹皮疹是是SysSys--JRAJRA另一特征，约另一特征，约95%95%患儿发生。一患儿发生。一 般在高热时出现，热退后消失，不留痕迹，皮般在高热时出现，热退后消失，不留痕迹，皮 疹多呈淡红色斑点，或环形红斑，见于身体任疹多呈淡红色斑点，或环形红斑，见于身体任 何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤后出现搔痒。何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤后出现搔痒。 关节表现关节表现可以是典型的关节炎，或只有关节痛。可以是典型的关节炎，或只有关节痛。 全身症状突出时关节症状常被忽视，一般在高全身症状突出时关节症状常被忽视，一般在高 热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改 善。善。 多数患儿多数患儿心包炎心包炎和和胸膜炎胸膜炎病变轻微，病变轻微，肝、脾、肝、脾、 淋巴结常有不同程度肿大淋巴结常有不同程度肿大，类似恶性疾病。，类似恶性疾病。 其他：弥漫性血管内凝血综合征其他：弥漫性血管内凝血综合征是全身型是全身型JRAJRA 潜在的致死性并发症；可发生严重潜在的致死性并发症；可发生严重腹痛腹痛，可能，可能 是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状；是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状；中中 枢神经病变枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也可表现为惊厥，行为异常，有时也 见脑电图异常；见脑电图异常；肺部病变肺部病变以间质改变为主。以间质改变为主。 （二）（二）类风湿因子阴性多关节型类风湿因子阴性多关节型JRAJRA（（seronegativeseronegative polyarticularpolyarticular juvenile rheumatoid arthritisjuvenile rheumatoid arthritis）） 女孩多见，约女孩多见，约25%~30%25%~30%JRAJRA患儿在发病的几个月内出现患儿在发病的几个月内出现 多关节炎（多关节炎（55个以上），而无明显全身性表现，且个以上），而无明显全身性表现，且RFRF检测阴性。检测阴性。 病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌的病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌的 小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿 胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般不胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般不 发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症状发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症状 非常突出。非常突出。 本型关节外表现没有全身型本型关节外表现没有全身型JRAJRA突出，但在疾病突出，但在疾病 活动期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、活动期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、 轻度贫血及很少见的类风湿结节。轻度贫血及很少见的类风湿结节。 活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎 完全缓解后再发。完全缓解后再发。80%~90%80%~90%的患儿最终缓解或的患儿最终缓解或 仅存留轻微慢性病变，很少造成永久的损伤。仅存留轻微慢性病变，很少造成永久的损伤。 （三）类风湿因子阳性多关节型（三）类风湿因子阳性多关节型JRAJRA（（seropositive seropositive polyarticular polyarticular juvenile rheumatoid arthritisjuvenile rheumatoid arthritis）） 女孩多见，只有约女孩多见，只有约10%10%JRAJRA表现为多关节炎伴类风湿因子表现为多关节炎伴类风湿因子 （（RFRF））阳性。多数人在疾病活动时阳性。多数人在疾病活动时RFRF呈高效价阳性结果。呈高效价阳性结果。RFRF 阳性患儿年龄多在８岁以上，关节病变形式与阳性患儿年龄多在８岁以上，关节病变形式与RFRF阴性型多关阴性型多关 节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%50%左右的患儿发左右的患儿发 生严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节，生严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节， 少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿HLAHLA类型与成人类风湿类型与成人类风湿 性关节炎有很大程度一致性，如性关节炎有很大程度一致性，如HLAHLA--DR4DR4阳性率均增高。全阳性率均增高。全 身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。 （四）少关节型（四）少关节型JRAJRA（（pauciarticularpauciarticular juvenile juvenile rheumatoid arthritisrheumatoid arthritis）） JRAJRA患儿中有患儿中有40%~50%40%~50%左左 右在病初右在病初66个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几 个（个（≤≤４个）关节受累，且通常发生大关节病变，呈不４个）关节受累，且通常发生大关节病变，呈不 对称分布。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无对称分布。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无 差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节 型可进一步分为二型：型可进一步分为二型： 11．少关节．少关节Ⅰ型Ⅰ型JRA JRA 本型以小女孩多见，约占本型以小女孩多见，约占JRAJRA患儿的患儿的 25%~30%25%~30%，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节 病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶 髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中 的的80%80%患儿在整个病程中只有患儿在整个病程中只有≤≤４个关节受累，且关节功４个关节受累，且关节功 能始终良好。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生，能始终良好。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生， 导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗可能因关导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗可能因关 节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。 本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。 虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断，病变虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断，病变 可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前房疤可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前房疤 痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或失明。痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或失明。 因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎后果严因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎后果严 重，但大多数少关节型重，但大多数少关节型JRAJRA患儿预后良好患儿预后良好。。 22．少关节．少关节Ⅱ型Ⅱ型JRAJRA 本型男孩居多，年龄常大于８岁，约本型男孩居多，年龄常大于８岁，约 占占JRAJRA总数的总数的15%15%。该型常有髋、膝、踝等大关节受累、。该型常有髋、膝、踝等大关节受累、 易出现髋关节症状、肌腱附着处病变、易出现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLAHLA--B27B27抗原阳抗原阳 性及阳性家族史。性及阳性家族史。随着病变的发展，部分患儿将累及脊随着病变的发展，部分患儿将累及脊 柱，发生强直性脊柱炎，而另一些患儿可能仅累及周围柱，发生强直性脊柱炎，而另一些患儿可能仅累及周围 关节。因此国内学者建议将以下肢关节病变为主、关节。因此国内学者建议将以下肢关节病变为主、 HLAHLA--B27B27阳性及阳性家族史、伴腰骶部疼痛、但无骶髋阳性及阳性家族史、伴腰骶部疼痛、但无骶髋 关节炎证据的少关节关节炎证据的少关节ⅡⅡ型患儿先拟诊为强直性脊柱炎早型患儿先拟诊为强直性脊柱炎早 期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎 外，炎症性肠病（外，炎症性肠病（inflammatory bowel diseaseinflammatory bowel disease），）， ReiterReiter病等早期均可以出现少关节病等早期均可以出现少关节ⅡⅡ型的临床表现。型的临床表现。 近年采用核磁共振（近年采用核磁共振（MRIMRI））技术能更为敏感地早期诊断技术能更为敏感地早期诊断 骶髋关节炎。结合病史、骶髋关节炎。结合病史、HLAHLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着 处炎症、家族史及处炎症、家族史及MRIMRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少检查可以对强直性脊柱炎早期与少 关节型关节型JRAJRA进行早期鉴别诊断。进行早期鉴别诊断。 少关节少关节Ⅱ型Ⅱ型JRAJRA中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫 状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不 属于强直性脊柱炎、属于强直性脊柱炎、ReiterReiter氏病、炎症性肠病的早期表现氏病、炎症性肠病的早期表现 则很少伴有其它全身症状。则很少伴有其它全身症状。 临床类型临床类型 相对相对 发病发病 率率 女女//男男 比率比率 发病年龄发病年龄 受累关受累关 节节 实验室检实验室检 查查 关节外表现关节外表现 预后预后 全身发病型全身发病型 20%20% 8/108/10 任何年龄任何年龄 多关节；多关节；大大//小关节小关节 ANA/RF ANA/RF （（--）） 高热，皮疹，肝高热，皮疹，肝 脾肿大，白细胞脾肿大，白细胞 增高，多浆膜炎增高，多浆膜炎 25%25%严重关严重关 节炎节炎 多关节炎多关节炎II型型 （（RFRF阴性）阴性） 25%~25%~ 3030%% 8/18/1 任何年龄任何年龄 多关节；多关节； 大大//小关节小关节 ANA 25% ANA 25% /RF/RF阴性阴性 低热，轻度贫血，低热，轻度贫血， 不适不适 1010--15%15%严重严重 关节炎关节炎 多关节炎多关节炎IIII 型型((RFRF阳性阳性)) 10%10% 6/16/1 年长儿年长儿 多关节；多关节； 大大//小关节小关节 ANA75% ANA75% /RF 100%/RF 100% 低热，贫血，不低热，贫血，不 适，类风湿性结适，类风湿性结 节节 >50%>50%严重严重 关节炎关节炎 少关节炎少关节炎II型型 25%25% 7/17/1 幼儿幼儿 少关节；少关节； 大大//骶、髂骶、髂 关节关节 ANA 50%/ ANA 50%/ RFRF阴性阴性 全身不适较轻全身不适较轻 50%50%慢性虹膜睫慢性虹膜睫 状体炎状体炎 1010--20%20%严重严重 关节炎，视关节炎，视 力障碍力障碍 少关节炎少关节炎IIII型型 15%~15%~2020%% 1/101/10 年长儿年长儿 少关节；少关节； 大大//骶、髂骶、髂 关节关节 ANAANA阴性，阴性， //RFRF阴性，阴性， HLAHLA--B27+B27+ 全身不适较轻，全身不适较轻， 55--10%10%急性虹膜急性虹膜 睫状体炎睫状体炎 部分病例发部分病例发 展为强直性展为强直性 脊柱炎脊柱炎 【【辅助检查辅助检查】】 炎症反应的证据炎症反应的证据 血沉增快，急性期反应物（血沉增快，急性期反应物（CRPCRP、、ILIL--11 和和ILIL--66等）增高。等）增高。 自身抗体自身抗体 类风湿因子（类风湿因子（RF)RF)：：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。 阴性时仍有阴性时仍有75%75%患儿能检出隐匿型患儿能检出隐匿型RFRF。。 抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）） RFRF阴性多关节型阴性多关节型JRAJRA中约中约25%25%患儿患儿ANAANA阳阳 性，性，RFRF阳性多关节型阳性多关节型JRAJRA近近75%75%患儿患儿ANAANA阳性，少关节Ⅰ型中阳性，少关节Ⅰ型中 约约50%50%患儿患儿ANAANA阳性，而少关节Ⅱ型及全身型阳性，而少关节Ⅱ型及全身型JRAJRA患儿患儿ANAANA极极 少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。ANAANA可能与少关节型可能与少关节型 JRAJRA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。。 其他检查其他检查 血常规血常规 常见轻常见轻--中度贫血，外周血白细胞总数和中中度贫血，外周血白细胞总数和中 性粒细胞增高，可伴类白血病反应。性粒细胞增高，可伴类白血病反应。 Ｘ线检查Ｘ线检查 疾病早期疾病早期XX线仅显示关节骨质疏松，周线仅显示关节骨质疏松，周 围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见 到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可 能发生侵蚀，尤其是能发生侵蚀，尤其是RFRF阳性病例，以手腕关节多见。阳性病例，以手腕关节多见。 胸部胸部XX线还可显示全身型线还可显示全身型JRAJRA患儿有胸膜炎或心包患儿有胸膜炎或心包 炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。 关节液分析和滑膜组织学关节液分析和滑膜组织学 可以鉴别化脓性关节炎、可以鉴别化脓性关节炎、 结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。 骨同位素扫描、超声波图像及骨同位素扫描、超声波图像及MRI MRI 对诊断关节病变对诊断关节病变 均有帮助。骨扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声均有帮助。骨扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声 波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。 MRIMRI能比普通能比普通XX线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、 早期骶髂关节炎和骨侵蚀。早期骶髂关节炎和骨侵蚀。 【【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】】 JRAJRA本身是一个除外诊断，要确诊本身是一个除外诊断，要确诊JRAJRA至少需要至少需要 观察观察66周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性 的特征。的特征。 以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节 炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。 全身症状多的全身症状多的JRAJRA患儿应注意与系统性红斑狼疮、患儿应注意与系统性红斑狼疮、 风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症 等疾病鉴别。等疾病鉴别。 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】 有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直 性脊柱炎、炎症性肠病、性脊柱炎、炎症性肠病、ReiterReiter综合征等综合征等 病。病。 个别个别JRAJRA患儿有严重的肺部病变时应注患儿有严重的肺部病变时应注 意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。 【【治疗治疗】】 治疗目的：治疗目的： 保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；保存关节功能和尽可能减轻关节外症状； 对患儿及其家长进行心理支持，对患儿及其家长进行心理支持，告诉其本病的慢告诉其本病的慢 性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心，性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心， 保证患儿正常的生长发育。保证患儿正常的生长发育。 一般治疗：一般治疗： 不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当 活动，尽可能象正常儿童一样生活。活动，尽可能象正常儿童一样生活。 采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和 软组织挛缩。软组织挛缩。 为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时 以夹板固定受累关节于功能位。以夹板固定受累关节于功能位。 眼科治疗眼科治疗 要与眼科医师一道联合治疗要与眼科医师一道联合治疗JRAJRA患儿虹膜睫患儿虹膜睫 状体炎，对状体炎，对JRAJRA患儿，尤其是少关节患儿，尤其是少关节ⅠⅠ型患儿应型患儿应 每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和 阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效 时也可以采用全身用药或局部注射皮质激素。时也可以采用全身用药或局部注射皮质激素。 药物治疗：药物治疗： 水杨酸制剂水杨酸制剂 水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASPASP））为代表，推为代表，推 荐剂量为每日荐剂量为每日60~9060~90mg/kgmg/kg，，分分3~43~4次服。约次服。约1~41~4周周 内见效，内见效，病情缓解后使用剂量为病情缓解后使用剂量为10~3010~30mg/kgmg/kg，，维维 持疗程可达数月。副作用包括肝毒性和严重胃肠持疗程可达数月。副作用包括肝毒性和严重胃肠 道反应、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。道反应、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。 赖氨匹林和精氨匹林是赖氨匹林和精氨匹林是ASPASP新型制剂，疗效同新型制剂，疗效同ASPASP，， 副作用较少。副作用较少。 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）） 许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学 结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类 药物被统称为非甾体类抗炎药药物被统称为非甾体类抗炎药，， ASPASP也属也属NSAIDNSAID范畴。现在范畴。现在 还没有确切证据表明有另外那一种还没有确切证据表明有另外那一种NSAIDNSAID类药比类药比ASPASP更有效。更有效。 萘普生（每日萘普生（每日10~1510~15mgmg／／KgKg，，分分22次）；次）； 布洛芬（每日布洛芬（每日5050mgmg／／kgkg，，分分2~32~3次）；次）； 甲苯吡咯酸（甲苯吡咯酸（TolmetinTolmetin, , 每日每日20~3020~30mgmg／／kgkg，，分分3~43~4次）。次）。 但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、 肝功能损害肝功能损害。。 甲氨喋呤（甲氨喋呤（MethotrexateMethotrexate, MTX, MTX）） 近年认为近年认为MTXMTX可以作为可以作为JRAJRA患儿联合治疗的首选药物，患儿联合治疗的首选药物， 是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、 白三烯生成及抑制白三烯生成及抑制ILIL--11活性等作用有关。主张早期使用，以活性等作用有关。主张早期使用，以 及用于及用于NSAIDNSAID治疗无效的全身型或治疗无效的全身型或RFRF阳性阳性JRAJRA。。 MTXMTX起效时间约起效时间约3~123~12周，病情缓解后仍需维持一段时间。周，病情缓解后仍需维持一段时间。 MTXMTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、 胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。 MTXMTX治疗治疗JRAJRA的推荐剂量为每周的推荐剂量为每周1010mgmg／／mm22，，良好监测良好监测 下可增加剂量至下可增加剂量至3030mgmg／／mm22··周。长期使用可能会发生淋巴细周。长期使用可能会发生淋巴细 胞增殖性疾病；如胞增殖性疾病；如BB细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，EBEB病毒感染等。病毒感染等。 羟基氯喹（羟基氯喹（HydroxycloroquineHydroxycloroquine）） 临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹 治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别 慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多， 有人观察使用羟氯喹１年以上未见眼部疾患发生。羟基有人观察使用羟氯喹１年以上未见眼部疾患发生。羟基 氯喹剂量为每日氯喹剂量为每日5~75~7mgmg／／kgkg。。 肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（CorticosteroidCorticosteroid）） 皮质激素可以减轻皮质激素可以减轻JRAJRA关节炎症状，但不能阻止关节炎症状，但不能阻止 关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严 重复发。由于重复发。由于JRAJRA的慢性病程常致皮质激素应用数的慢性病程常致皮质激素应用数 月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而 除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。 本药用药指征：本药用药指征：‘‘NSAIDNSAID或其他治疗无效的或其他治疗无效的全身全身 型型JRAJRA；；’’虹膜睫状体炎局部治疗失败者。虹膜睫状体炎局部治疗失败者。 激素用量：激素用量： 泼尼松每日泼尼松每日1~21~2mg/kgmg/kg，， 危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日55mg/kgmg/kg，， 连用连用33天；以后每日天；以后每日2.52.5mg/kgmg/kg，，连用连用33天，后改天，后改 为泼尼松为泼尼松11mg/kgmg/kg口服。口服。 免疫抑制剂（免疫抑制剂（immunosuppressivesimmunosuppressives）） 研究表明环磷酰胺（研究表明环磷酰胺（CTXCTX））治疗成人类风湿性治疗成人类风湿性 关节炎有效，国内也有关节炎有效，国内也有CTXCTX治疗治疗JRAJRA的经验，但的经验，但 仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在 症状轻，无生命危险的症状轻，无生命危险的JRAJRA患儿中应用免疫抑制患儿中应用免疫抑制 剂。有用环胞霉剂。有用环胞霉素素AA，，硫唑嘌呤治疗类风湿关节硫唑嘌呤治疗类风湿关节 炎的，但其有效性与安全性均需慎重评价。炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 初用剂量初用剂量1010mg/kgmg/kg··dd，，最大量最大量 为为30~5030~50mg/kgmg/kg··dd，，约约44周见效，可持续使用周见效，可持续使用33个个 月或更长时间。月或更长时间。 金制剂金制剂 硫代苹果酸金钠，硫代苹果酸金钠，1 1 mg/kgmg/kg··周。近周。近1/31/3 患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、 蛋白尿、肝功能损伤等。蛋白尿、肝功能损伤等。 青霉胺青霉胺 1010mg/kgmg/kg··dd，，可从小剂量开始，观察可从小剂量开始，观察 疗效，逐渐增加剂量。疗效，逐渐增加剂量。 其他药物其他药物 大剂量大剂量IVIGIVIG；；抗抗TNFTNFαα单克隆抗体单克隆抗体 等。等。 ““金字塔金字塔””方案 8080年代提出了治疗类风湿关节炎的年代提出了治疗类风湿关节炎的““金字塔金字塔””方案：方案： 以以NSAIDNSAID为一线药物；为一线药物； 以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用 药物（药物（SARDSARD））为二线药物；为二线药物； 以皮质激素，甲氨喋呤及免疫抑制剂为三线药物构成以皮质激素，甲氨喋呤及免疫抑制剂为三线药物构成 的一个选药的一个选药““金字塔金字塔””；； 治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。 由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐 加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机 （约（约1.5~21.5~2年内）。因此认为年内）。因此认为““金字塔金字塔””方案过于保守，方案过于保守， 试验性试验性 治疗治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环磷酰胺环磷酰胺 氨甲蝶呤氨甲蝶呤 羟基氯喹、柳磺胺吡啶羟基氯喹、柳磺胺吡啶 非甾体类抗炎药物，基本治疗非甾体类抗炎药物，基本治疗 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 ““降阶（降阶（Step down bridgeStep down bridge））治疗治疗””方案方案 对于顽固性病例，严重危及生命和关节并发症十分突出对于顽固性病例，严重危及生命和关节并发症十分突出 及激素撤减困难病例可尽早采用联合治疗即及激素撤减困难病例可尽早采用联合治疗即““降阶治疗降阶治疗””方案，方案， 以求尽快控制病情，此后再逐渐减少药物品种和剂量以求尽快控制病情，此后再逐渐减少药物品种和剂量:: 降阶方案采取降阶方案采取2~32~3种药物联合，但同类药中不可使用种药物联合，但同类药中不可使用22种，种， 一般可采用一般可采用NSAIDNSAID＋＋MTXMTX、、NSAID NSAID ＋＋MTX MTX ＋＋激素或激素激素或激素 ＋＋MTX MTX 。。撤药顺序为首撤激素和撤药顺序为首撤激素和NSARDNSARD，，而而慢作用药物可慢作用药物可 以用于长期维持治疗。部分轻症患儿单用以用于长期维持治疗。部分轻症患儿单用NSAIDNSAID足以控制病足以控制病 情，不可肓目应用联合治疗。情，不可肓目应用联合治疗。 幼年类风湿性关节炎 （juvenile rheumatoid arthritis JRA） 概述 【病因与发病机理】 【病因与发病机理】 【病理】 【病理】 【临床表现】 【辅助检查】 【诊断与鉴别诊断】 【诊断与鉴别诊断】 【治疗】