新生儿与新生儿疾病（新生儿黄疽&新生儿溶血病）

新生儿黄疸与新生儿溶血病 毛 健 中国医科大学附属第二医院儿科 新生儿黄疸概述 • 肉眼可见的皮肤黄染-黄疸-成人与新 生儿的不同 TBIL》2mg/dl, 5-7mg/dl 生理与病理性黄疸 间胆增高与直胆增高 胆红素脑病-核黄疸 • 新生儿黄疸鉴别的意义 RBC破坏 无效造血, 含血红素物质(肌红蛋白,P-450) 75% 血红素 25%血红素 胆绿素 胆红素+血清白蛋白 Y,Z蛋白 葡萄糖醛苷转移酶 胆红素葡萄糖醛苷 胆红素 ß- 葡萄糖醛苷酶 粪胆原,粪胆素 EH- C 胆绿素还原酶 血红素加氧酶 为什么新生儿有生理性黄疸 • 产生多-8.8mg/kg/day, 3.8mg/kg/day RBC寿命短仅90天，旁路胆红素生成多 • 胆红素转运效率低 白蛋白低，pH>7.4 • 肝脏代谢功能不成熟 酶含量与活性低 • 肠肝循环 肠道菌群未完全建立 β-葡萄醛苷酶活性高 生理性黄疸与病理性黄疸鉴别 生理性黄疸 • 生后2-3天出现，4-6 天达高峰 • 足月儿10-14天，早 产儿3-4周消失 • 总胆红素 <12.9~15mg/dl • 生长发育正常 病理性黄疸 • 早出现，24小时内 • 上升快>5mg/24hr, 0.5mg/hr/dl • 总胆红素>12.9~15mg/dl 直胆>2mg/dl • 消失慢足月儿>14天,早产 儿>4周 • 再出现 • 生长发育障碍 新生儿病理性黄疸常见原因 • 新生儿溶血病-同族免疫性溶血 母子血型不和 黄疸，贫血，肝脾大， 浮肿与心力衰竭， 胆红素脑病（核黄疸） 新生儿病理性黄疸常见原因 • 感染致新生儿黄疸 TORCH：肝细胞损伤，畸形，多脏器与 系统受累 Toxoplasma 弓形虫（体） Others 梅毒，柯萨奇等。 Rubella 风疹病毒 Cytomegalovirus 巨细胞病毒 Herpes simplex 单纯疱疹病毒 新生儿病理性黄疸常见原因 特发性肝-HBV，HCV等 细菌感染败血症 宫内感染与生后感染 直胆与间胆升高 多脏器功能损害表现 新生儿病理性黄疸常见原因 • 母乳性黄疸 葡萄糖醛苷酶活性增高 多在生后一周出现 可持续2-8周 生长发育正常 停止母乳黄疸减轻 黄疸病因 • 遗传: 红细胞膜G6PD,丙酮酸激酶缺乏;红 细胞形态: 球形,椭圆形红细胞增多症 ;糖 代谢缺陷: 半乳糖血症，乳糖不耐受， α1-胰蛋白酶缺乏症的, 先天性甲状腺功 低下。 • 医源:维他命 K3 ， K4 ，水杨酸,磺胺药, 新霉素。 Hemolytic Disease of the Newborn 新生儿溶血病 • 同族免疫性溶血 （isoimmunized hemolytic disorder） 母子血型不合 • 发生网状内皮系统的血管外溶血 胆红素产生增多 Excessive production of bilirubin 贫血Anemia 低蛋白血症Hypoprotienemia 心力衰竭Heart failure 髓外造血Extramedullar erythropoiesis 肝脾增大Hepatosplenomegly 胆红素脑病Bilirubin encephalopathy 发病机制 Rh 血型系统 • 抗原 (DEC/dec) • D>E> C>d> e>c • 抗体产生: • 胎儿 RBC Rh 抗原 二次致敏 • 少数第一胎。 ABO 血型系统 • 抗体产生: • 胎儿 RBC 抗原， 植物，寄生虫和 其他病原体. • 北方: 23% 血型 不和,只有 9-11% 发生。 • 40~50% 在第一 胎发生。 临床的表现 • 早期出现黄疸 • 贫血 • 低蛋白血症 • 心力衰竭 • 髓外造血 • 肝脏脾大 • 胆红素脑病 Bilirubin Encephalopathy 胆红素脑病 Rh 与ＡBO血型系统同族免疫性溶血比较 　Rh ABO 临床特征 发病率 少见 常见 贫血 重/早 轻/晚 黄疸 重 轻/中度 胎儿水肿 常见 罕见 肝脾大 明显 少见 胆红素脑病 高度危险 很少 实验室检查 Rh ABO •血型 • 母亲 Rh(-) O • 婴儿 Rh(+) A/B,AB •贫血 +++ + •直接Coombs + - •间接Coombs + - •RBC 形态 有核RBC↑↑ 圆型RBC↑↑ 1. 胆红素脑病亦称核黄疸(Kernicterus,KI,德语) 2. Johannes Orth (1847 in Nassau, Germany) 病理:基底核黄染, 脑室壁,海马,小脑的中央区特 别是颗粒层亦明显黄染. 黄染的部分主要是神经元. 3. Christian Schmorl (1861 in Mugeln, Germany) 神经病理与预后:基底核黄染者,舞蹈征,神经感觉 性失听,眼肌麻痹,低智等. Bilirubin Encephalopathy History 胆红素脑病的发现 胆红素脑病的临床表现 • 警告期:生后的2~7天,严重的黄疸,喂养困难,肌张力减低, 原始反射减弱; • 痉挛期:警告期后12-24 小时候 , 激惹, 凝视, 肌张力增强, 角弓反张,惊厥, 频繁呼吸暂停, 重者可死于此期; • 恢复期:吃奶转好,惊厥减少,角弓反张消失,肌张力正常; • 后遗症期:恢复期2周后,核黄疸四联症:手足徐动;眼球 运动障碍;听觉障碍;牙釉质发育不良.其他, 脑瘫,低智. 新生儿溶血病的诊断 • 病史:母子血型不和,流产,死胎,输血 • 临床表现:早期出现的黄疸且进行性加重, 贫血水肿…; • 实验室检查: • 母子血型不和; • 有核红细胞增高,贫血证据; • 免疫血清学:改良Coombs试验,抗体释放试验,游 离抗体试验. 胆红素脑病诊断 • 高胆血症病史,高危因素:早产,败血症,酸中毒, 低蛋白血症,低氧血症…; • 临床表现; • BAEP( brain stem auditory evoked potential ):高 频失听; • MRI : T2WI 苍白球表现为高信号影. Bilirubin Encephalopathy MRI Bilirubin Encephalopathy MRI 新生儿溶血病及高胆红素血症的治疗 产前的治疗 • 产前监测母体中胎儿血型抗体的滴度: • 若Rh血型系统不和 抗体的滴度>1:64, 尽可能早期结束妊 娠; 母亲血降置换; 宫内给胎儿输浓缩的RBC; 宫內换血 治疗 1.光照治疗 • 波长 427-475/510-530个 nm • 强度 160~320 W • 距离 20~40 cm 翻身，避免脱水,眼睛以生殖的器官保护。 光疗指征: 总胆红素>205个μmol /L(12mg/dl),ELBW>85μmol/L(5mg/dl),VLBW>103μmol/L( 6mg/dl) 光疗副作用: 皮肤疹；核的黄素减少;青銅症 ;脱水。 2.换血治疗 •作用: 减轻溶血; 纠正贫血的, 治疗心力衰竭。 •换血治疗指征: Rh 溶血； ABO 溶血符合下列各项 之一: ①出生时总红素 >68μmol /L(4mg/dl) 和, Hb<12 G/L ， 肝脏脾,心力衰竭; ②胆红素 12 个小时内>12μmol/L;. (0.7mg/dl) ③总胆 红素>342μmol/ L(20mg/dl) ④核黄疸早期。 如果早产儿，缺氧,酸中毒等适当应该放宽指征。 • 换血 血型选择: Rh溶血病, Rh血型同母亲,ABO血型同婴儿; ABO溶血病, O型血球, AB型血浆. 紧急情况下可选用O型血(抗A或抗B效价不高),或 与婴儿同型血. • 其他治疗 纠正酸中毒使 pH>7.4 ; 白蛋白2-3g/kg/次;静 脉注射丙种球蛋白 1g/kg; 酶诱导剂, 苯巴比 妥5mg/kg/day, 2-3次;尼可刹米,100mg/kg/day, 2-3次 口服.