ICU病人的镇静、镇痛

nullICU病人的镇静、镇痛 ICU病人的镇静、镇痛 常用镇静药物常用镇静药物苯二氮卓类药物具有抗焦虑、镇静、催眠和抗惊厥作用，另外还可引起中枢性肌松和顺行性遗忘。 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程 有特异性的拮抗药－氟马西尼。1、安定1、安定肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态，T1/220-70h。 镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。 重复给药可产生蓄积。2、力月西 2、力月西 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。 ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。 3、异丙酚3、异丙酚快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。 T1/20.5-1h。 常用镇痛药物常用镇痛药物芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 T1/21.5-6小时 吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌注吸收良好，15－30min起效持续4h。 度冷丁，作用为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-3/4。 阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用呼吸抑制： 低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。 意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断， 。 抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留常用镇静镇痛评价常用镇静镇痛评价RAMSAY评分 1、焦虑不安、躁动、不安定 2、安静、定向良好可配合指令 3、只对命令有反应 4、嗜睡，但对物理刺激与大声语言刺激有反应 5、嗜睡，对物理刺激与大声语言刺激有反应，但反应迟钝 6、无反应 null主诉疼痛程度分级法 (VRS) 　 一般将疼痛分为4级： 0级　无痛； 1级 (轻度)　有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； 2级 (中度)　疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 3级 (重度)　疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。null数字分级法 (NRS)　 　用 0～10的数字代不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 　VRS与NRS两种方法的相互关系为；0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重度。 null目测模拟法(VAS-划线法) 　划一横线(一般为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始 烦躁的可逆因素 烦躁的可逆因素 疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。 持续镇静的指针 持续镇静的指针 反比通气 小于2小时就需要静脉推注镇静剂 尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍下降。 St.Louis大学医学院ICU机械通气病人的镇静处方St.Louis大学医学院ICU机械通气病人的镇静处方1、镇静诱导 ①PRN每5min静推力月西2mg（15min最大剂量6mg） ②PRN每5min静推力月西5mg（15min最大剂量15mg） ③异丙芬1.5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。null2、镇痛诱导 ①PRN每5min静推芬太尼25µg（20min内最大剂量100µg） ②PRN每5min静推芬太尼50µg（20min内最大剂量200µg） ③PRN每5min静推芬太尼100µg（20min内最大剂量400µg） null3、镇静维持 ①力月西2mg/h（最大剂量12mg/h，剂量再大需要上级医生医嘱） ②异丙芬1.5mg/kg/h，必要时每5分钟增加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。 null4、  镇痛维持 ①芬太尼25µg/h（最大剂量300µg/h，剂量再大需要上级医生医嘱） ②芬太尼50µg/h（最大剂量300µg/h，剂量再大需要上级医生医嘱） ③其他： null 5镇静足够（达到目标RAMSEY评分） 在前4个小时中单次推注PRN剂量 的次数小于2，继续目前药物、 剂量并每4个小时做监测评估。 null  6、镇静不足，在前4个小时中单次推注PRN剂量的次数大于2，病人严重焦虑不安。 重复给予诱导药物直到达到理想镇静状态。 以1 mg/h的速率增加力月西的剂量 以0.6mg/kg/h的速率增加异丙芬的剂量 以25µg/h的速率增加芬太尼的剂量。 null 7、镇静过度，镇静超过预定的镇静分级。减少所选的镇静药物输注。 减少1/2的力月西输注速率（如果速度小于1 mg/h则停止输注）。 以0.6mg/kg/h的速率减少异丙芬的剂量（如果速度小于0.6 mg/h则停止输注）。