二、针刀治疗腰椎间盘突出症技术

二、针刀治疗腰椎间盘突出症技术 简要 疾病简要     　　腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病，是一种以腰、臀、腿痛为主要症状的常见的脊柱病。一般来说，腰椎间盘突出症几乎可发生于所有人群，但在30-50岁的中青年人群中，发病率相对较高。据国家卫生部统计，我国腰椎病患者已突破2亿，腰间盘突出症患者占全国总人数的15.2％，多年以来一直呈上升趋势，而且逐年以惊人的速度由中老年向青壮年中扩展。值得注意的是，近年来20岁左右的年轻患者似有增多的趋势。司机，财会人员及电脑操作人员以及长期劳累，用力不协调，姿势不当，终日坐着工作的缺少腰部肌肉锻炼者，所占的比例颇高。不良生活和工作习惯，尤其是在床上看电视使腰椎长期负担过度，是腰突症主要的诱因之一。 腰椎间盘突出症是因椎间盘的退变、纤维环的破裂、髓核突出压迫脊髓或神经根所引起以腰腿痛为主要特征的疾病。腰椎间盘突出症有其特殊的临床现，其疼痛的同时还有一些伴随症状。比如腰间盘突出症可以伴随坐骨神经痛；大腿或小腿的麻木、疼痛；肌肉瘫痪。腰椎间盘突出可分为：1、腰椎间盘膨出：纤维环部分层面破裂，亦即纤维环没有完全破裂， 髓核从破损处凸出压迫神经根，这是轻微的椎间盘突出；2、腰椎间盘突出：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出 ，压迫神经根；3、腰椎间盘脱出：纤维环破裂， 髓核从破裂处突出，由于破裂面较大,突出物较多,突破后纵韧带，甚至游离到椎管，压迫神经根脊髓,是最严重的椎间盘突出。腰椎间盘突出比较常见的诱发因素有：①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。②腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。 腰椎间盘突出症是西医的诊断 中医没有此病名。中国传统医学把腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹证”范畴。古代中医己经对腰椎间盘突出症这一疾病有较深的认识，而且各方面的文献记载十分详细。通过对各代文献记载的整理，腰椎间盘突出症的发生主要与外邪侵袭、气滞血瘀及肝肾亏虚有关。如《诸病原侯论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰肾；二曰风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。” 1、风寒湿痹型 由于人体气血亏虚，阳气不振，腠理空疏，卫阳不固的情况下，风寒湿邪得以乘虚侵袭而发为腰腿痛，所以《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。” 。风寒湿热之邪是腰腿痛的外因，犹以寒湿之邪为多。而“邪之所凑，其气必虚”，肾气虚乃根本，复因冒雨涉水、湿衣裹身，或汗水当风受寒，或久居寒冷湿地，均可导致风寒湿邪趁虚侵入而发为痹痛。隋代医家巢元方在《诸病源候论•腰脚疼痛候》认为，腰痛是在肾虚的基础上复感风冷之邪所致:“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。” 《类证治裁》中:“伤酒涉水，湿袭阴络，右腿痹痛，由牌骨直至委中穴。……夫湿痹重著，今腿痛己定，通移膝胫，仍以逐湿通痹法治。……痛止能行。数十日内，戒酒肉风冷劳动。” “所谓痹者，各以其时重感于风寒湿三气也。”可见，在腰腿痛病中，主要病因为风寒湿邪。风为百病之长，风邪伤人损伤阳气，阳气受伤，气脉不通，不通则痛；寒主收引，寒凝气滞，筋失所养，亦可见筋肉挛缩，湿性重着，其性粘腻，其伤人可引起腰部强硬、屈伸不利，痛似折断等。 2、气滞血瘀型 目前腰椎病的主要诱因是腰部劳损，尤其是长期久坐的职业人员,静力态姿势不正确、长时间固定体位等使腰部经筋气血运行不畅，因此导致腰背僵直疼痛，局部经筋僵硬或肿胀,遇劳加重。或跌扑挫伤，损伤腰部督脉、足太阳及足少阴经脉循行经过的筋肉与骨骼，导致气血运行不畅，“不痛则痛” 。《外科证治全》中说：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”。 3、肝肾亏虚型 中医认为腰与肾联系最为密切。《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府。”由于肾藏有先天之精，肾脉联系诸脏，为“先天之本”。那么腰椎，脊椎乃至整体骨骼的支撑、运动强度和耐久力的维持，就主要决定于肾。足少阴经脉与络脉均贯穿腰部与脊柱，如《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱。”又云：“足少阴之别，……，外贯腰脊。” 《灵枢·经筋》：“足少阴之筋，起于小指之下，……，循阴股，结于阴器。循膂内挟脊，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”再有总结性语言《素问·宣明五气篇》谓：“肾者……其充在骨”。《素问·灵兰秘典论》称肾为“作强之官”。若肾精不足，不能循经络濡养腰脊，便会出现腰痛膝软胫酸足跟痛，甚至腰脊不举、足不任身等症。如《灵枢·经脉》：“是主肾所生病者，……，脊、股内后廉痛、痿、厥。”以及“足少阴之别，……，虚，则腰痛，取之所别也。”以及《灵枢·经筋》：“足少阴之筋，……，其病症，足下转筋，及所过而所结者皆痛及转筋，在外者不能俯，在内者不能仰。故阳病者腰反折，不能俯，阴病者，不能仰。” 水生木，肝属木，肝肾同源等，这些理论只是脏象经络学说的一种抽象认识，《灵枢·经筋》：“足厥阴之筋，……，络诸筋。” 《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关者也。” 中医学理论中“筋”的概念包括现代医学所说的筋膜、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、神经、滑液囊等结缔组织，是联络关节、肌肉，专司运动的组织。筋的收缩弛张，对关节的活动具有重要的作用。筋的营养来源主要依靠肝脏，因为肝主藏血；筋的柔和与条达主要依靠肝脏，因为肝主疏泄。这就是《素问·经脉别论》所谓：“肝，淫气于筋。”《素问·痿论》所谓“肝主身之筋膜”。若肝血虚，则筋脉不得濡养，遂产生腰腿疼痛或下肢筋脉痉挛麻木。正如《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，……，是动则病，腰痛不可以俯仰。” 再如《普济方》中所说：“夫足少阴肾之经也，属于腰脚而主于骨，足厥阴肝之经也，内血而主于筋。若二脏俱虚，为风邪所乘，搏于经络，流注筋骨，故令腰脚疼痛，筋脉挛急，不得屈伸也。” 肾精亏损，肝血不足，筋骨失养，在轻微外力下即可发生筋伤骨错而发为本病。 技术简要 以闭合性手术理论、慢性软组织损伤病因病理学理论、骨质增生的病因学理论、经络实质的理论为指导，以针刀为操作工具。腰椎病是临床常见病、多发病而且无特效的针对治疗，而针刀治疗疗效明显，开展此项治疗技术的前景非常广阔。 针刀特定穴： 主穴：腰阳关、十七椎。 配穴: 阿是穴、大肠俞、腰部夹脊穴、腰眼。 针刀：“汉章”Ⅰ型—3号、Ⅰ型4号针刀，北京华夏针刀医疗器械厂生产。 方法：治疗时严格按照闭合性手术常规进行操作，保证针刀治疗的安全性和有效性；操作时要以骨性标志为依据，避免进刀过深伤及重要组织。Ⅰ型—3号针刀用于主穴，Ⅰ型4号针刀用于配穴。术中患者有较明显的痛、胀、麻的感觉，属正常反应。出针后以无菌纱布固定三天。根据病情的轻重程度及病史长短，7天治疗一次，每次可选2-6个穴位进行治疗,每例患者须治疗2至3次不等。连续治疗3次以上记入统计指标，最多可连续治疗3次。1次为1个疗程，3个疗程结束后评定疗效。 诊断 1、西医标准 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》腰椎间盘突出症的诊断依据： (1)常有外伤或慢性腰痛史；多发于青壮年。 (2)腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻。可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛多在腰4-5或腰5-骶1间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。拇趾背伸力减弱。骶1神经根受压者，跟腱反射减弱或消失；腰5神经根受压者，跟腱反射正常或减弱；腰4神经根受压者，膝反射减弱。 (3)X线摄片检查，一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。CT检查是诊断腰椎间盘突出症的重要方法，可显示椎间盘突出的部位和程度。 1.1  纳入标准： 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 (1)符合上述诊断标准者； (2)年龄18-66岁，性别不限； (3)经CT确诊为腰椎间盘突出症的病人； (4)签署知情同意书，且能按医生要求完成治疗者。 1.2  排除标准： 采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 (1)腰突症同时伴腰椎滑脱患者； (2)腰椎结核、肿瘤患者； (3)合并严重感染者，合并严重心脑血管或肝肾等疾病者； (4)妇女妊娠期或使用可能影响本方法疗效判定的其他药物者； (5)不能坚持针刀、手术治疗者，无法判断疗效者或资料不全者。凡符合以上纳入和排除标准并确诊为腰椎间盘突出症者均属于观察对象。 2、中医标准 2.1中医诊断标准 根据1994年国家中医药管理局颁布实施《中医病症诊断疗效标准•腰椎间盘突出症诊断标准》： （1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史，常发于青壮年； （2）腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重； （3）脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限； （4）下肢受累神经分部区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性，膝,跟腱反射减弱或消失,趾背伸力减弱； （5）X线摄片检查：腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨质增生,CT(MRI)可显示突出的部位及程度。 2.2疗效判定　按《中医病证诊断疗效标准》。 ①治愈：疼痛消失，行动跑步无障碍，恢复原工作； ②显效：疼痛基本消失，仅做重活或长时间工作有不适，恢复原工作； ③有效：疼痛减轻一半以上，行动轻度障碍，不能完全适应以前的工作； ④差：症状、体征无明显改善。 3、中医辨证标准 参见参照新世纪全国高等中医院校规划教材石学敏编写的《针灸学》有关“腰痛”辨证方法并稍作修正。 主症 腰部疼痛 次症 ①腰脊中部疼痛时为督脉病证 ②腰脊部第一、二侧线疼痛时为足太阳经证 ③腰脊部第二侧线外侧疼痛时为足少阳经证 ④遇风寒痛甚，拘急不可俯仰，或痛连下肢者，为风寒湿痹型 ⑤有外伤或过度劳作史，疼痛拒按，舌暗或有瘀斑、脉涩，为气滞血瘀型 ⑥隐痛、起病缓慢，酸多痛少，乏力易倦，头晕、眼花、耳鸣、腰酸，舌红少苔，脉细者，为肝肾虚弱型 适应证 1、符合上述1.1 西医纳入标准 2、符合上述1.2 排除标准 技术方法 1、​ 器械准备 小针刀由北京华夏针刀医疗器械厂生产。 1.1“汉章”Ⅰ型3号针刀，全长10cm，针柄长2cm，针身长7cm，针头长1cm，针柄为一扁平葫芦形，针身为圆柱形，直径1mm，针头为锲形，末端扁平带刃，刀口线为0.8mm，刀口为齐平口，同时要使刀口线和刀柄在同一平面内，只有在同一平面内才能在刀锋刺入肌肉后，从刀柄的方向辨别刀口线在体内的方向。适合后正中线两旁配穴穴应用。 1.2“汉章”Ⅰ型4号针刀，全长7cm，针柄长2cm，针身长4cm，针头长1cm，其它结构同上。适合后正中线上主穴应用。 2、详细操作步骤 医生穿白大褂，带无菌手套，患者俯卧，下腹部垫枕，腰部铺无菌洞巾，在病变腰椎棘突间定点，各旁边1.5cm处定一点，碘伏棉球消毒，75%酒精棉球脱碘2次，先在刺入点局麻，再选Ⅰ型—3号小针刀垂直皮肤，刀口线与脊柱平行，加压快速刺入棘间旁开1.5m处，直达横突之骨面，再调转刀口线与横突平行，沿骨面向下斜刺0.5cm深度两三下，另侧方法同前，棘间选用Ⅰ型—4号小针刀刺入，刀口线与脊柱平行，刺入处觉有阻力感，刀口线转动90°，横切两三下，再横行剥离松解出针，创可贴贴敷，3天不得湿水。以上2种疗法作完后牵引10分钟，采用手法复位，即患者侧卧，以健侧在下，患侧在上，医生面对患侧，一手推扳肩部，一手肘部按在臀部髂肌上，采用两手相反动作瞬间推拉，有复位之响声即可，1周复诊1次，一般2～3次即愈。 3、治疗时间及疗程 根据病情的轻重程度及病史长短，7天治疗一次，每次可选2-4个穴位进行治疗,连续治疗3次以上记入统计指标，最多可连续治疗3次。 4、关键技术环节 1​ 临床使用小针刀疗法时，首先必须明确诊断，必须严格掌握适应证和禁忌证 要求。 2​ 手术室环境需无菌，治疗点局部常规消毒。 3​ 运用“撑开皮肤点刺法…“指压法”等，快速刺进皮肤进入皮下组织层，将 刺人的疼痛感降低至最轻，临床中需细心体会针下异常和正常感觉，频频询问患者，才能准确判断异常和正常感觉，使操作得心应手。 4​ 操作时要以体表标志、体表投影为依据，确定治疗点，并准确标记出进针点 和针刀方向，选择准确的针刀手术入路，严格按照进针刀操作。 5​ 常用的针刀手术操作方法：纵行疏通剥离法、横行剥离法、提插切开剥离法、 铲剥法、通透剥离法等小针刀常用手法。 6​ 严格按规程操作，且需注意避开神经、动脉、静脉等，切勿超范围运针。 5、注意事项 1​ 针刀在腰部剥离松解治疗时，必须熟悉解剖位置，严格按照操作规程，不可 刺入过深，超范围运作。沿骨面施术，切忌损伤椎动脉和脊髓，摸索进针小心剥离。 2​ 在做松解时，病人需保持体位固定。 3​ 掌握针刀异常情况的处理与预防，如晕针、出血、周围神经、腹腔和内脏的 损伤。 4​ 严重并发症：血肿，脊髓损伤。 禁忌证 1、绝对禁忌证 出、凝血机能异常者。 2、相对禁忌证 ①施术部位有红、肿、热、痛或深部脓肿坏死者，及患有全身急性感染性疾病者，以上病情控制后可行针刀治疗。 ②在严重内脏疾患的发作期。 ③施术部位有重要的神经、血管，重要脏器，针刀无法避让，或有可能造成损伤者，非治疗不可者，应格外小心 ④脑源性疾病所致的运动系统症状者。 ⑤精神过度紧张或有明显精神障碍者 ⑥严重的高血压、冠心病、心肌梗塞、溃疡病、严重的肝肾功能不全及传染病者 ⑦恶性肿瘤患者 ⑧年龄在80岁以上，或体质状况极差者、疲劳及空腹者。 ⑨病人要求治疗效果保证达到100%，并永不复发者。 ⑩故意寻衅者。 参考文献 ［1］吴绪平．针刀医学[M].北京：中国中医药出版社，2008,156． ［2］总后卫生部编，临床疾病诊断依据治愈好转标准1998年6月第2版. ［3］国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准．南京：南京大学出版社，1994． ［4］朱汉章著《针刀医学原理》，人民卫生出版社，2002年4月第一版。