安徽中医学院第一附属医院

水肿病 水肿病（原发性肾病综合征）诊疗 安徽中医学院第一附属医院 肾内科 水肿病相当于肾病综合征（nephrotic syndrome ，NS），临床以大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）、低蛋白血症（血白蛋白低于30g/l）、水肿、高脂血症为主要临床表现，在除外继发性病因后方可判定为原发性肾病综合征。 一.诊断 （一）西医诊断 参照《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年9月第3版）制定的原发性肾病综合征诊断标准。 （二）中医诊断标准 参照中华中医药学会肾病分会：原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定所制定的标准。 二.中医治疗方案 （一）气滞水停 症状：颜面、下肢浮肿，腹胀，纳差，小便短少，舌淡红，苔薄白，脉沉或弦。 治法：行气利水。 方药：五皮饮加减。茯苓皮10g，大腹皮10g，桑白皮10g，玉米须30g，枳壳10g，白术10g，黄芪30g，汉防己10g，猪苓10g，薏苡仁30g，扁豆10g。 舌暗有瘀斑，加丹参30g、桃仁10g、红花10g、泽兰10g，由于肾病综合征患者存在血栓及栓塞的可能，因此，无论有无外在瘀血之征，都应该配合活血化瘀中药治疗。 中成药： 肾康冲剂（院内制剂，由黄芪、蛇舌草、白茅根、雷公藤等组成），每次1袋，每日3次。 可选择黄芪注射液、灯盏花素、刺五加注射液、丹参粉针中的一至二种静脉点滴。 （二）湿热壅滞 症状：全身浮肿，皮肤绷急光亮，口苦、口干不欲饮，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热化湿利水。 方药：萆薢分清饮加减。萆薢10g，石菖蒲10g，蛇舌草30g，山栀10g，薏苡仁30g，扁豆10g，白豆蔻10g，车前草10g，桑白皮10g，玉米须30g，苍术10g，白术10g。 舌暗或有瘀斑，加丹参30g、桃仁10g、红花10g、泽兰10g。 中成药： 黄葵胶囊，每次4粒，每日3次。 可选择灯盏花素、刺五加注射液、丹参粉针中的一至二种静脉点滴。 （三）热毒内蕴 症状：多见于服用激素的患者，水肿已消退，面部、胸背部痤疮，口苦，口干喜饮，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒。 方药：五味消毒饮加减。野菊花10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，紫背天葵子10g，金银花10g，蛇舌草30g，丹皮10g，生地10g，赤芍10g，白茅根30g，黄柏10g，知母10g。 舌暗或有瘀斑，加丹参30g、桃仁10g、红花10g。 中成药： 肾康冲剂（院内制剂，由黄芪、蛇舌草、白茅根、雷公藤等组成），每次1袋，每日3次。 可选择灯盏花素、刺五加注射液、丹参粉针中的一至二种静脉点滴。 （四）肝肾阴虚 症状：多见于服用激素的患者，水肿消退，口干喜饮，腰膝酸痛，视物模糊，手足心热，舌红，少苔或无苔，脉弦细。 治法：滋阴清热。 方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子10g，菊花10g，熟地10g，山萸肉10g，黄柏10g，知母10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，杜仲10g，续断10g，怀山药10g。 中成药： 可选择灯盏花素、刺五加注射液、丹参粉针中的一至二种静脉点滴。 三.中医治疗效果 （一）疗效评定标准（中华中医药学会肾病分会：原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定） 1.症状评级标准 根据Stanghellini标准按症状轻重分为四级。0分：无症状；1分： 偶有症状但不明显，不影响日常工作生活；２分：症状较为常见，轻度影响日常工作生活； 3分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。 2.中医证候疗效评定标准 证候疗效率＝( 治疗前总积分－ 治疗后总积分)/治疗前总积分×100％。临床控制：治疗后证候疗效率≥90％；显效：治疗后证候疗效率≥70％， ＜90％；有效：治疗后证候疗效率≥30％，＜70％；无效：治疗后证候疗效率＜30％。 3.临床疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白及红细胞转阴，尿蛋白定量持续＜0.20ｇ/d，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白恢复，血总胆固醇、三酰甘油基本正常，3个月以上；部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少≥75％，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥50％，尿蛋白定量持续＜1.0ｇ/d，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油基本正常，3个月以上；有效：症状、证候与体征明显好转，其半定量积分值减少≥50％，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥25％，尿蛋白定量持续在1.0～2.0g/24h，血清肾功能、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善，3个月以上；无效：未达到上述标准。 （二）中医治疗效果 .本专科中医药治疗水肿病的研究结果显示加用中医药治疗的患者临床疗效和单独使用激素等西药治疗的患者基本相同，但在中医症状及证候疗效方面，服用中药的患者高出单纯服用西药患者20%以上。 四.中医治疗难点 （一）部分水肿病患者在撤减糖皮质激素过程中病情可以出现反复，甚至再次出现大量蛋白尿，这是目前治疗的难点之一。 （二）停用糖皮质激素一定时间后，部分患者再次出现肾病综合征的临床表现，如何最大限度防止其复发也是治疗的难点之一。 五. 针对难点的中医治疗应对思路 （一）通过查阅中医经典著作、咨询专家及科内研讨等方式，认为在撤减糖皮质激素过程中患者以阴阳两虚为主，治宜补阳益阴，拟定基本方如下：仙茅10g，仙灵脾10g，黄芪30g，白术10g，熟地10g，山萸肉10g，黄精10g。制定临床观察方案，开展临床研究。 （二）通过查阅中医经典著作、咨询专家及科内研讨等方式，认为在停用糖皮质激素后再次出现肾病综合征的临床表现，往往都与感冒有关，因此扶正固表是防止肾病综合征复发的有效方法，拟定基本方如下：黄芪30g，防风10g，白术10g，白芍10g，甘草5g，太子参10g，黄精10。制定临床观察方案，开展临床研究。