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讲义 支气管哮喘

2010-11-20 13页 doc 62KB 64阅读

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讲义 支气管哮喘第七章 支气管哮喘 说明:了解:L;掌握:Z;熟悉:S;板书:板书;提问:T 支气管哮喘(2学时) (教学目的与要求) 1. 掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 2. 熟悉哮喘的概念、病因和发病机制。 3. 了解哮喘的病理、实验室及其他检查、哮喘的教育与管理、预后。 (重点) 哮喘的定义、诊断标准、鉴别诊断及治疗(治疗原则、按照不同分期、分级治疗药物的选择)。 (难点) 哮喘的病因和发病机制(免疫学机制、气道炎症、气道高反应性及神经机制);哮喘的呼吸功能检查。 (教学过程设计) 1. S讲述哮喘的定义,流行病学(5分钟) 支...
讲义 支气管哮喘
第七章 支气管哮喘 说明:了解:L;掌握:Z;熟悉:S;板书:板书;提问:T 支气管哮喘(2学时) (教学目的与要求) 1. 掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 2. 熟悉哮喘的概念、病因和发病机制。 3. 了解哮喘的病理、实验室及其他检查、哮喘的教育与管理、预后。 (重点) 哮喘的定义、诊断、鉴别诊断及治疗(治疗原则、按照不同分期、分级治疗药物的选择)。 (难点) 哮喘的病因和发病机制(免疫学机制、气道炎症、气道高反应性及神经机制);哮喘的呼吸功能检查。 (教学过程设计) 1. S讲述哮喘的定义,流行病学(5分钟) 支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 支气管哮喘如诊治不及时,随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此,合理的防治至关重要。为此,世界各国的哮喘防治专家共同起草,并不断更新了全球哮喘防治创议(global initiative for asthma,GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。 全球约有1.6亿患者。各国患病率l %~13%不等,我国的患病率为1%~4%,全国五大城市的资料显示13~14岁儿童的哮喘患病率为3%~5%。一般认为儿童患病率高于青壮年,老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同,发达国家高于发展中国家,城市高于农村。约40%的患者有家族史。 2. S讲解哮喘的病因、发病机制(15分钟) 一、病因 哮喘的病因还不十分清楚,患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关,同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前,哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因,这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。 环境因素中主要包括某些激发因素,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物;感染,如细菌、病毒、原虫、寄生虫等;食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等;药物,如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等;气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。 二、发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚。变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。 (一)免疫学机制 免疫系统在功能上分为体液(抗体)介导的和细胞介导的免疫,均参与哮喘的发病。抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞,活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生白细胞介素(IL-4),IL-5,IL-10和IL-13等进一步激活B淋巴细胞,后者合成特异性IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内,可与结合在细胞表面的IgE交联,使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质,使气道病变加重,炎症细胞浸润增加,产生哮喘的临床症状,这是一个典型的变态反应过程。 根据变应原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应,15~30分钟达高峰,2小时后逐渐恢复正常。LAR约在吸入变应原后6小时左右发病,持续时间长,可达数天;而且临床症状重,常呈持续性哮喘表现,肺功能损害严重而持久。LAR是由于气道慢性炎症反应的结果。 (二)气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。气道炎症的启动机制:①活化的Th2细胞分泌的细胞因子,可以直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞,使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子,构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络,使气道反应性增高,气道收缩,粘液分泌增加,血管渗出增多。根据介质产生的先后可分为快速释放性介质,如组胺;继发释放性介质,如前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等。肥大细胞激发后,可释放出组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、LT等介质。肺泡巨噬细胞激发后可释放血栓素(TX)、PG、PAF等介质。进一步加重气道高反应性和炎症。②各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞,后者分泌内皮素-l及基质金属蛋白酶(MMP)并活化各种生长因子特别是转移生长因子-β(TGF-β)。以上因子共同作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞,使之增殖而引起气道重塑;③由血管内皮及气道上皮细胞产生的粘附分子(AMs)可介导白细胞与血管内皮细胞的粘附,白细胞由血管内转移至炎症部位,加重了气道炎症过程。 总之,哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果,关系十分复杂,有待进一步研究。 (三)气道高反应性(airway hyperresponsiveness,AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一,当气道受到变应原或其他刺激后,由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与,气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性。AHR常有家族倾向,受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征,然而出现AHR者并非都是支气管哮喘,长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。 (四)神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外,还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮(NO),及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽,两者平衡失调,则可引起支气管平滑肌收缩。 3. Z强调临床表现的症状、体征的特点。(10分钟) 一、症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。 二、体征 发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现,后者称为寂静胸(silent chest)。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。 4. L讲解实验室及其他检查内容(10分钟) (一)痰液检查 如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。 (二)呼吸功能检查 1.通气功能检测 在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标显著下降,第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及呼气峰值流速(PEF)均减少。肺容量指标见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。 2.支气管激发试验(bronchial provocation test,BPT) 用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛,使通气功能下降。激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70 %以上的患者。在设定的激发剂量范围内,如FEV1下降>20 %,可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度(PC20-FEV1),可对气道反应性增高的程度作出定量判断。 3.支气管舒张试验(bronchial dilation test,BDT) 用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等,如FEV1较用药前增加>15 %,且其绝对值增加>200ml,可诊断为舒张试验阳性。 4.PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。此外,由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点,常于夜间或凌晨发作或加重,使其通气功能下降。若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20 %,则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 (三)动脉血气分析 哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均,通气/血流比值失衡,可致肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增大;严重发作时可有缺氧,PaO2降低。由于过度通气可使PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,缺氧加重并出现CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。 (四)胸部X线检查 在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 (五)特异性变应原的检测 哮喘患者大多数为变应性体质,对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。 1.体外检测 可检测患者的特异性IgE,变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。 2.在体试验 ①皮肤变应原测试:用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,临床较为常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的变应原进行检查,可通过皮肤点刺等方法进行。皮试阳性提示患者对该过敏原过敏。②吸入变应原测试:验证变应原吸入引起的哮喘发作,因变应原制作较为困难,且该检验有一定的危险性,目前临床应用较少。在体试验应尽量防止发生过敏反应。 5. Z强调诊断标准及应与哪些疾病相鉴别(15分钟) 一、诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。 符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。 二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。 1.急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度评估,见表2—7—1。 2.慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。治疗前(包括新发生症状的患者和既往已诊断为哮喘而长期未应用药物治疗的患者)根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分为4级,见表2—7—2。当患者已经处于规范化分级治疗,其病情严重程度分级则应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗综合判断。例如,患者未治疗前分级已为轻度持续,经正规治疗后症状仍为轻度持续,则应分级为中度持续;若经正规治疗后症状呈现中度,则应视为重度持续。余此类推。 3.缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。 鉴别诊断 一、心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。若一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗,若迅速缓解,则可排除心源性哮喘,在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡,以免造成生命危险。 二、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺可闻及湿啰音。 三、支气管肺癌 中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。 四、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 6. S提示可发生哪些并发症(3分钟) 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。 7. Z强调哮喘的治疗原则(20分钟) 目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状,防止病情恶化,尽可能保持肺功能正常,维持正常活动能力(包括运动),避免治疗副作用,防止不可逆气流阻塞,避免死亡。 一、脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。 二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类: (一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。 1.β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂) β2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β2受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加.游离Ca2+减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作症状的首选药物。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇(salbutam0l)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoter01),作用时间约为4~6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoter01)、沙美特罗(salmefer01)及丙卡特罗(procater01),作用时间为10~12小时。长效β2激动剂尚具有一定的抗气道炎症,增强粘液-纤毛运输功能的作用。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素,因其心血管不良反应多而已被高选择性的β2激动剂所代替。 用药方法可采用吸入,包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI,每天3~4次,每次1~2喷。通常5~10分钟即可见效,可维持4~6小时。长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5μg,每天2次,每次1喷,可维持12小时。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶(spacer),雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,使用方法简单易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5~20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4~2.5mg,每日3次,15~30分钟起效。但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg,滴速2~4μg/min,易引起心悸,只在其它疗法无效时使用。 2.抗胆碱药 吸入抗胆碱药如(异丙托溴胺,ipratropine bromide),为胆碱能受体(M受体)拮抗剂,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDl,每日3次,每次25~75μg或用100~250μg/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效,维持4~6小时。不良反应少,少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品(噻托溴铵tiotropium bromide)作用更强,持续时间更久(可达24小时),不良反应更少。 3.茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外,还能拮抗腺苷受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。 口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,后者因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持12~24小时,可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日6~10mg/kg,用于轻~中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4~6mg/kg,注射速度不超过0.25mg/(kg·min),静脉滴注维持量为0.6~0.8mg/(kg·h)。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。 茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆茶碱浓度,其安全有效浓度为6~15μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年,有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。 (二)控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药。 1.糖皮质激素 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(mometasone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200~500μg/d,中度持续者一般500~l 000μg/d,重度持续者一般>l 000yg/d(不宜超过2 000μg/d)(氟替卡松剂量减半)。吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用剂量较大(>1 000μg/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂等联合使用。 口服剂:有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30~60mg/d,症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用,或改用吸入剂。 静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4~6小时起作用,常用量100~400mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80~160mg/d)起效时间更短(2~4小时)。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般10~30mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。 2.LT调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂,如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次,或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。 3.色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应,以及运动和过度通气引起的气道收缩。色苷酸钠雾化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg,每日3~4次。本品体内无积蓄作用,少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹,孕妇慎用。 4.其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动剂联合用药。 三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症。恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200~500μgBDP)。出现症状时吸入短效β2受体激动剂,可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d),或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 2.中度 吸入剂量一般为每日500~1 000/μgBDP;规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂,若不能缓解,可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入),或口服糖皮质激素(<60mg/d)。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3.重度至危重度 持续雾化吸入β2受体激动剂,或合并抗胆碱药;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇,加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松(剂量见前)。待病情得到控制和缓解后(一般3~5天),改为口服给药。注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡,当pH值<7.20,且合并代谢性酸中毒时,应适当补碱;给予氧疗,如病情恶化缺氧不能纠正时,进行无创或有创机械通气。如并发气胸时,机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。 四、哮喘的长期治疗 一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在,因此,必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的病情程度不同制定合适的长期治疗方案。 1.间歇至轻度持续 根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(≤500μg/d)。在运动或与环境中对已知抗原接触前吸入β2受体激动剂、色甘酸钠或口服LT调节剂。 2.中度持续 每天定量吸入糖皮质激素(500~1 000/μg/d)。除按需吸入β2受体激动剂,效果不佳时加用吸入型长效β2受体激动剂,口服β2受体激动剂控释片、口服小剂量控释茶碱或LT拮抗剂等,亦可加用吸入抗胆碱药。 3.重度持续 每日吸入糖皮质激素量>1 000μg/d。应规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂、茶碱控释片,或β2受体激动剂联用抗胆碱药,或加用LT拮抗剂口服,若仍有症状,需规律口服泼尼松或泼尼松龙,长期服用者,尽可能将剂量维持于≤10mg/d。 以上方案为基本原则,但必须个体化,联合应用,以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。每3~6个月对病情进行一次评估,然后再根据病情进行调整治疗方案,或升级或降级治疗。 五、免疫疗法 分为特异性和非特异性两种,前者又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。由于有60 %以上的哮喘发病与特异性变应原有关,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射,剂量由低至高,以产生免疫耐受性,使患者脱(减)敏。例如采用标化质量(standard quality,SQ)单位的变应原疫苗,起始浓度为100SQ—U/ml,每周皮下注射一次,15周达到维持量,治疗1~2年,若治疗反应良好,可坚持3~5年。脱敏治疗的局部反应发生率约5 %~30%(皮肤红肿、风团、瘙痒等),全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以致过敏性休克等,有个别报道死亡者(死亡率1/10万以下),因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。 除常规的脱敏疗法外,季节前免疫法,对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏),可在发病季节前3~4个月开始治疗,除皮下注射以外,目前已发展了口服或舌下(变应原)免疫疗法,但尚不成熟。 非特异性免疫疗法,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘,已取得较好效果。 8. L了解哮喘的教育与管理及预后(2分钟) 哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。应使患者了解或掌握以下内容:①相信通过长期、适当、充分的治疗,完全可以有效地控制哮喘发作;②了解哮喘的激发因素,结合每个人具体情况,找出各自的激发因素,以及避免诱因的方法;③简单了解哮喘的本质和发病机制;④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法;⑤学会在家中自行监测病情变化,并进行评定,重点掌握峰流速仪的使用方法,有条件的应记哮喘日记;⑥学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法;⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应;⑧掌握正确的吸入技术(MDI或spacer用法);⑨知道什么情况下应去医院就诊;⑩与医生共同制定出防止复发,保持长期稳定的方案。 在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理,包括鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系,通过规律的肺功能监测(PEF)客观地哮喘发作的程度,避免和控制哮喘激发因素,减少复发,制定哮喘长期管理的用药,制定发作期处理方案和长期定期随访保健。 预后 哮喘的转归和预后因人而异,与是否选用正确的防治方案关系密切。儿童哮喘通过积极规范的治疗,临床控制率可达95%。轻症容易恢复;病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他变应性疾病不易控制。若长期反复发作而并发COPD、肺源性心脏病者,预后不良。 复习思考题 1. 试述支气管哮喘的概念及临床表现 2. 简述支气管哮喘的主要病因和发病机制 3. 试述支气管哮喘的诊断标准 4. 支气管哮喘应与哪些疾病相鉴别? 5. 简述支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别,当临床上难以鉴别时应当采取什么措施? 6. 试述支气管哮喘的治疗,主要药物是什么?使用时应该注意什么? 奇脉(paradoxical pulse)指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。其产生机制是由于左室排血量减少所致。明显的奇脉在触诊时即可感知,不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后,稳定在舒张压缩与收缩压之间听诊,吸气时此音明显减弱。且伴有血压较呼气时降低(10mmHg)以上。严重的奇脉[≥ (25mmHg)]是重症哮喘的可靠指征。
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