小儿厌食症适宜技

null小儿厌食适宜技术小儿厌食适宜技术安徽中医学院附属医院 安 徽 省 中 医 院 余惠平概 念概 念厌食是指小儿较长时间食欲减退，食欲不振，甚则拒食的一种常见病症。特征特征对所有食物均不感兴趣，甚至厌恶。 多与微量元素缺乏有关，尤其与锌元素缺乏有密切关系。 城市发病率高于农村。 儿科临床常见病之一 。 一般预后良好 ，严重可影响正常的生长发育 null本病在古代医籍中无专门论述，可见在当时本病少见。但是，古代文献所论“恶食”、“不思食”、“不嗜食”等病证与本病主证相似。《素问·生气通天论》“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”的论述，为认识本病奠定了理论基础。宋代《小儿药证直诀》立益黄散治“不思食”，开调脾助运为主治疗厌食之先河。【益黄散：陈皮、丁香(一方用木香)、诃子、 青皮、炙甘草】 一、 中医病因病机 一、 中医病因病机 小儿脏腑娇嫩，脾常不足 乳食不节， 痰湿滞留 感染诸虫 病后脾虚影响脾胃 受纳运化功能 食欲减少 甚至不思乳食 null[病因病机]： 西医认为厌食症的原因 西医认为厌食症的原因 不良习惯：①强迫进食。②饮食习惯不良。③环境影响。 药物影响：如磺胺类、红霉素、水杨酸制剂、抗代谢药、免疫抑制剂、氨茶碱等。长期服食含糖量多的药物（如糖钙片），为断奶长期给婴儿服食苦味药物（如黄连等）也可引起食欲不振。 null疾病影响：①全身性疾病，如结核病或其他慢性感染、内分泌疾病等。②消化系统疾病，如肝炎、胃肠炎、胃十二指肠溃疡等。③寄生虫疾病，如蛔虫、钩虫、血吸虫、肝吸虫、肺吸虫等。④其他疾病，如铁营养缺乏症、佝偻病、其他代谢和营养缺乏症、缺铁性贫血，特别是钩虫所致的缺铁性贫血常有喜吃泥土、石灰、烂布片、生米等异食现象。null微量元素的缺乏：近些年来，人们发现小儿厌食与锌、铜、钙、锰、铬等多种微量元素的缺乏有关，其中以锌缺乏引起的厌食症最为多见。 其他如劳累、恐惧、心情不愉快、紧张等精神因素和气候过热等也可使食欲减退。小儿的食欲有时可周期性轻度增减，多系生理现象。锌缺乏症 锌缺乏症  锌为人体重要的必需微量元素之一，小儿缺锌的主要表现为食欲差，生长发育减慢、免疫机能降低，青春期缺锌可致性成熟障碍。 【病因】 【病因】 　　 （一）摄入不足  动物性食物不仅含锌丰富而且易于吸收，植物性食物含锌少，故素食者容易缺锌；全胃肠道外营养入未加锌可致严重缺锌。 （二）吸收障碍   各种原因所致的腹泻皆可妨碍锌的吸收。谷类食物含多量植酸和粗维，均可与锌结合从而妨碍其吸收。牛乳中含锌量与母乳类似，约45.9~53.5μmmol/L（300~350μg/dl），但牛乳锌的吸收率（39%）远低于母乳锌（65%）。 （三）需要量增加  在生长发育迅速阶段的婴儿，或组织修复过程中，或营养不良恢复期等皆可发生锌需要量增多。 （四）丢失过多   如反复出汗、溶血，长期多汗，大面积灼伤，蛋白尿以及应用金属螯合剂（如青霉胺）等均可导致锌缺乏。【临床表现】 【临床表现】 　　正常人体含锌2~2.5g，锌参与体内100多种酶的形成，缺锌可影响核酸和蛋白质的合成和其他生理功能。 （一）消化功能减退  缺锌影响味蕾细胞更新和唾液磷酸酶的活性，使舌粘膜增生、角化不全，以致味觉敏感度下降，发生食欲不振、厌食、异嗜癖等症状。 （二）生长发育落后  缺锌直接影响核酸和蛋白质合成和细胞分裂，并妨碍生长激素轴功能以及性腺轴的成熟，故生长发育停滞，体格矮小，性发育延迟。 （三）免疫功能降低  缺锌会严重损害细胞免疫功能而容易发生感染。 （四）智能发育延迟  缺锌可使脑DNA和蛋白质合成障碍，谷氨酸浓度降低，从而引起智能迟缓。 （五）其他  如地图舌、反复口腔溃疡、创伤愈合迟缓、视黄醛结合蛋白质减少儿出现夜盲症等。 【治疗】【治疗】  （一）针对病因、治疗原发病。  （二）饮食治疗 鼓励多进食富含锌的动物性食物如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等。初乳含锌丰富。  （三）补充锌剂 常用葡萄酸锌，每日剂量为锌元素0.5－1.0mg／kg，相当于葡萄酸锌3.5~7mg／kg，疗程一般为2－3个月。其他制剂如硫酸锌、甘草酸锌、醋酸锌均较少应用。长期静脉输入高能量者，每日锌用量为：早产儿0.3mg／kg；足月儿一5岁0.1mg／kg；＞5岁2.5~4mg／日。【预防】【预防】 　　锌的每日供给量为：0一6个月3mg；7-12月5mg；1－10岁10mg；＞10岁15mg。提倡母乳喂养。平时应提倡平衡膳食，戒绝挑食、偏食、吃零食的习惯。对可能发生缺锌的情况如早产儿、人工喂养者、营养不良儿、长现腹泻、大面积烧伤等，均应适当补锌。厌食诊 断 要 点厌食诊 断 要 点食欲低下为主证，纳呆，食欲显著少于同龄正常儿童，甚至不食，严重者伴有营养不良消瘦、乏力、生长发育障碍，精神行为异常等。 多见于1~6岁小儿，起病多较缓慢，病程较长，一般连续2个月以上。 近来许多文献报道，微量元素缺乏特别是锌缺乏症与厌食关系密切，故对厌食病人应注意检查微量元素含量，再结合临床可以诊断。 排除消化系统疾患和全身性疾病对消化道不良影响。鉴别诊断 鉴别诊断 营养不良 缺铁性贫血 VitD缺乏性佝偻病 寄生虫病 结核病 传染性肝炎中医辨证治疗 中医辨证治疗 厌食的治疗，关键在运脾不在补脾 较轻的厌食，可以单纯用中医药治疗，但对于严重者，则应予以中西医结合治疗 针对病因治疗，忌滥投“开胃”药物 配合饮食调理，食疗与药疗相结合，才能收到良好地效果 乳食壅滞乳食壅滞 主证：纳呆厌食，呕吐乳食，口中有乳酸味，腹胀不适，大便酸腐，舌苔厚腻，脉弦滑，指纹紫滞。 治法：消食导滞。痰湿中阻痰湿中阻 主证：纳呆厌食，形体虚胖，面色黄，经常呕吐痰涎，心下痞满，大便溏，舌质淡苔白腻，脉濡滑，指纹淡红。 治法：燥湿化痰，健脾开胃。null方药：保和丸加减。 法半夏3-6g，茯苓6-9g，陈皮3-6g，连翘6-9g，莱菔子3-6g，鸡内金3-6g，枳壳6-9g，焦三仙18-30g，厚朴3-6g。每日1剂，水煎服。 方解：方中焦三仙、鸡内金、莱菔子、茯苓消食健脾；法半夏、陈皮、枳壳、厚朴行气化滞；连翘清热导滞。（焦三仙：焦麦芽、焦山楂、焦神曲。） 加减：舌苔厚腻者加藿香6-9g，腹胀甚者加木香3—6g，枳壳6-9g，呕吐甚者加竹茹3-6g，姜汁3g；素体虚弱者加白术3-6g。null方药：二陈汤加味。 法半夏3-6g，陈皮3-6g，茯苓6-9g，砂仁3-6g，枳壳3-6g，炒麦芽6-9g，甘草3-6g。每日1剂，水煎服。 方解：方中法半夏、陈皮燥湿理气化痰；茯苓健脾渗湿；枳壳、炒麦芽、砂仁燥湿健脾、理气消食；甘草调和诸药。 加减：脾虚明显者加党参6-9g，白术6-9g；胸脘满闷者加瓜蒌6-9g；痰湿化热，虚烦不寐者加竹茹3-6g。 虫积伤脾虫积伤脾主证：面色苍黄，肌肉消瘦，精神不安，不思饮食或嗜食异物，睡时磨牙，肚腹胀大，时时腹痛，大便不调，可见虫体，巩膜蓝斑，面有白斑，唇口起白点，脉多弦细。 治法：驱虫消积，健运脾胃。null方药：使君子散加槟榔、神曲、麦芽、山楂、鸡内金等。 使君子6g，苦楝子5g，芜荑6g，槟榔3g．神曲6g，麦芽6g，山楂7g，鸡内金7g，甘草3g。每日1剂，水煎服。 方解：方中使君子、苦楝子、芜荑、槟榔驱杀诸虫；神曲、麦芽、山楂、鸡内金消积和胃，合用共奏驱虫消积之功。 加减：虫尽积消之后，再用五味异功散加麦芽9g，山楂7g调理脾胃，增加食欲。若是体质过虚，则去苦楝子、芜荑、槟榔加太子参9g，茯苓7g、白术7g以攻补兼施。胃阴不足胃阴不足主证：纳呆不欲食，口干多饮，皮肤干燥，缺乏润泽，大便多干结，舌质偏红而干苔多光剥或舌光红少津，脉细数。 治法：养胃育阴。null方药：养胃增液饧加减。 石斛3-6g，沙参3-6g，玉竹3-6g，白芍3-6g，焦三仙18-30g，花粉3-6g，甘草3-6g。每日1剂，水煎服。 方解：方中石斛、沙参、玉竹养阴益胃食；白芍酸甘化阴；花粉生津；焦三仙助胃消食。 加减：大便干结明显者加郁李仁6-9g，火麻仁6-9g；夜寐不宁，手足心热，口干舌红者加胡黄连3-6g，牡丹皮6-9g，酸枣仁6-9g；饮食不化者加谷芽9-12g。 脾胃虚弱脾胃虚弱 主证：纳呆，厌食或拒食，稍进饮食则大便稀溏或夹有不消化残渣或奶瓣，神疲倦怠．面色萎黄，形体偏瘦，舌质淡胖嫩苔白或薄腻，脉细弱无力，指纹淡红。 治法：健脾开胃。null方药：香砂六君子汤加减。 党参3-6g，茯苓3-6g，白术3-6g，甘草3-6g，法半夏3-6g，陈皮3-6g，砂仁3g，木香3-6g ，焦三仙18-30g。每日l剂，水煎服。 方解：方中党参、茯苓、白术、甘草为四君子汤益气健脾；法半夏、陈皮理气运脾；砂仁、木香行气醒脾；焦三仙消导助胃。 加减：大便稀溏，口泛清涎者加煨姜3-6g；脾胃虚寒较甚，手足冷，大便不化用理中汤温中散寒。 其他治疗其他治疗中成药 针灸 穴位注射 耳针 皮肤针 拔罐 敷贴疗法 推拿疗法 捏脊疗法西医治疗 西医治疗 (一)病因治疗：神经性厌食，应重视心理治疗，必要时与精神科医生一道进行治疗。 (二)补锌疗法： 经现代科学研究分析认识到，小儿体内缺乏微量元素锌，可降低小儿食欲，产生厌食症。常用的补锌剂有葡萄糖酸锌等制剂。 (三)药物治疗：1、助消化药；2、对症治疗。名医、专家经验方 名医、专家经验方 调中进食汤治脾虚肝亢(刘弼臣) 调中进食汤治脾虚肝亢(刘弼臣) 组成：丁香3g，代赭石10g(先煎)，白芷5g，青皮3g，炒山楂10g，香稻芽10g，陈皮3g。 主治：小儿厌食症见厌食拒食，性急心烦，发锌测定较低。 方解：调中进食汤系从《小儿药证直诀》益黄汤加减变化而成。主要用治小儿厌食症见厌食拒食，性急心烦，发锌测定较低，属脾虚肝亢者。方中用代赭石平肝降逆；丁香温中理气；青皮、陈皮疏肝降逆，理气和中；白芷升发阳明清气；山楂、稻芽消饮和胃。共奏升降兼施。平肝调气之功。乌梅汤加减治虫积(王静安) 乌梅汤加减治虫积(王静安) 组成：乌梅6g，细辛l.5g，炒川椒3g，当归6g，槟榔3g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，苏梗6g，黄连3g，白蔻仁3g，木通9g，炒川楝9g。(乌梅丸：乌梅, 细辛,干姜, 黄连, 当归, 附子, 蜀椒,桂枝, 人参, 黄柏 ） 主治：虫积。证见面色苍黄，肌肉消瘦，纳差，或嗜食异物，睡时磨牙，腹胀大，时腹痛，大便不调，面有白斑，唇口起白点，脉弦细。 加减：如呕吐加姜汁2滴于药中，待虫安后，用五味异功散健胃。(宋祖敬主编.当代名医证治汇粹.石家庄：河北科学技术出版社．1990.737)单方验方 单方验方 鸡内金粉每服0.5-2g，每日3次，用于乳食壅滞之厌食。 苍术、陈皮、鸡内金、谷芽，研极细末，适量蜂蜜调和，开水冲服，2岁以下每次1g，3-5岁每次1.5g，1日3次。半月一疗程，共服两个疗程。用于脾运失健证。 鸡蛋1个，蜈蚣粉2g，将蜈蚣粉装入鸡蛋内，搅匀，煨熟，分次食服，日1剂。用于厌食症。 鸡内金、莱菔子等份，分别研粉，然后混合再研，过100目筛，水泛为丸如莱菔子大，晒干瓶装。以塑料袋分装，每袋30g，封口。10岁以下儿童每服l一2次，开水进服。用治小儿厌食证各型。医 案 精 选医 案 精 选董廷瑶医案——营卫不和，脾胃不和董廷瑶医案——营卫不和，脾胃不和尹某，男，2岁，门诊号：9191 患儿体质薄弱，面色萎黄，容易感冒出汗。近来胃口不开，舌苔薄润，大便间隔，时有鼻衄。 【辨证】营卫不和，影响脾胃不和。 【治法】调和营卫，促醒胃气。 【方药】治用桂枝汤加味：桂枝3g，炒白芍6g．生姜2片，红枣3枚，甘草3g，陈皮3g，赤芍9g，炒藕节9g，黑山栀9g，炒谷芽9g，水煎服。日1剂。 null二诊：服药6剂后，营卫已和，胃气已动，鼻衄亦止，汗出减少，二便通调。仍以原法为主：桂枝3g，炒白芍6g，生姜2片，红枣3枚，甘草3g，陈皮3g，石斛9g，炒谷芽9g，炒藕节9g，佛手6g，再进6剂，胃和便调，食量增加，而告痊愈。 小儿厌食症，目前临床上比较多见，以其独生子女、溺爱逾常，家长希求其健康发育，凡事百依百顺，惟恐其饿，又虑营养不够．慢进滋补，久之阻碍摄纳，反令食欲不振。不食强喂，或打骂孩子，造成小儿精神紧张，营养紊乱，久之而至面色无华，体重减轻，大便秘结，时有发热，容易感冒，舌红苔少等。 null董氏认为，小儿厌食症既无积可消．又虚不受补。桂枝汤调和营卫，是一体质改善剂、强壮剂、神经安定剂，或中焦虚寒，化源不足，又是健运脾胃的调节剂。脾胃主一身之营卫，营卫主一身之气血。小儿因营卫不和，影响脾胃之气机，脾胃不和则不欲饮食，所以其治疗清既不宜，补又不合，故用桂枝汤调和营卫，以促醒胃气，使之思食。 董氏称这种方法为“倒治法”。服药方法：桂枝汤原方药味随证加味，药量酌减，每剂药水煎2次，药液兑合，随时服用，每日1剂。难点与对策难点与对策难点之一：顽固性厌食的治疗 难点之二：中医治疗以和为贵，以运为健 预后与转归 预后与转归 病情较重，治疗失当，病久不愈，则可导致严重的营养不良，体力衰弱及神经精神异常．严重影响患儿的生长发育，甚至危及生命，治疗上应引起必要的重视。预防与调理预防与调理一、生活调理 注意生活规律化。餐前避免大量饮水和零食。避免偏食。 二、饮食调理 遵照“胃以喜为补”的原则。对患儿可投其所好，转换食物品种以醒胃气，待开胃进食后，才按所缺给予补充。注意控制冷饮，防止寒凉伤胃败脾。 三、精神调理 家长禁止采取强迫手段迫使患儿进食，应避免在进餐时管教孩子，尤其不能采用哄骗、打骂等方法强迫进食，防止产生逆反心理和不良刺激而加重厌食。同时应避免过度劳累，精神过度紧张，而影响食欲和食量。(一)中医病因病机研究(一)中医病因病机研究王烈强调厌食多由小儿饮食结构失调，因为多数患儿有长期嗜食甘甜，少进甚至不进疏菜的习癖，引起胃气抑闭，功能不振。 江育仁认为本病的病理变化以脾胃功能中之受纳运化功能失调为主。 汪受传则概括为：①饮食不节，喂养不当；②先天不足，后天失调；③久病伤胃；④暑湿熏蒸、脾阳失展；⑤环境变化，思虑伤脾。 王益谦认为，小儿厌食常因肝强脾弱而致，因平素娇纵，所遇不遂则哭闹不休，日久必克伐中土，进而形成脾胃虚弱，土虚木贼，肝郁化热，胃阴亏损之本虚标实证。 西医发病机理研究西医发病机理研究锌参与体内的多种酶的合成，与蛋白质的台成有关，缺锌时酶的活性下降，可引起口腔粘膜增长及角化不全．半衰期缩短，易于脱落，大量脱落的上皮细胞能掩盖和阻塞舌乳头中的味蕾小孔，导致味蕾功能降低，因而影响食欲。 铅暴露儿童发生厌食症的机制尚不清楚，可能与下列因素有关：①血铅升高使甲状腺素水平降低，垂体肾上腺功能低下；②铅具有使肝细胞颗粒变性和空泡变性等肝脏毒性作用；③铅一钙拮抗、铅一锌拮抗、铅一铁拮抗，使体内钙、锌、铁元索缺乏；④铅的神经毒作用，使神经系统功能异常．心理行为异常及胃肠功能紊乱而导致食欲低下。 铅中毒铅中毒铅和其化合物对人体各组织均有毒性，中毒途经可由呼吸道吸入其蒸气或粉尘，然后呼吸道中吞噬细胞将其迅速带至血液；或经消化道吸收，进入血循环而发生中毒。中毒者一般有铅及铅化物接触史。口服２－３克可致中毒，５０克可致死。临床铅中毒很少见。 病因病因婴儿中毒常因舔食母亲面部含有铅质的粉类，以及患铅中毒母亲的乳汁所致。 当小儿乳牙萌出时常喜啮物可因啃食床架玩具等含铅的漆层而致中毒，有异嗜癖的儿童可因吞食大量油漆地板或墙壁等的脱落物引起铅中毒。 食入含铅器皿（锡器劣质陶器的釉质或珐琅中均含铅质）内煮放的酸性食物或饮食被铅污染的水和食物等亦可发生铅中毒，将剩余的罐头食物留在马口铁罐头中贮存于冰箱内也是引致铅中毒的一个原因 误食过量含铅药物如羊痫风丸铅丹黑锡丹密陀僧等 亦可由呼吸道吸收如含铅的爽身粉（可被婴儿吸入）燃烧电池筒等所产生的含有铅化物的烟尘均可导致婴幼儿吸入中毒 小儿生活在周围有铅尘的环境中可经常吸入一定量的铅质铅业工人的工作服长期带回家中污染尘埃可使他们的孩子经常吸入含有铅毒的尘埃而发生有症状的铅中毒　 发病机制发病机制铅入人体后被吸收到血液循环中主要以二盐基磷酸铅的甘油磷酸盐蛋白复合物和铅离子等形态而循环，最初分布于全身，随后约有95％以三盐基磷酸铅的形式贮积在骨组织中，少量存留于肝肾脾肺心脑肌肉骨髓及血液血液中的铅约有95％左右分布在红细胞内血液和软组织中的铅浓度过高时可产生毒性作用铅储存于骨骼时不发生中毒症状；由于感染创伤劳累饮用含酒类的饮料或服酸性药物等而破坏体内酸碱平衡时骨内不溶解的三盐基磷酸铅转化为可溶的二盐基磷酸铅移至血液；由于血液中铅浓度大量增加可发生铅中毒症状 铅毒主要抑制细胞内含巯基的酶而使人体的生化和生理功能发生障碍引起小动脉痉挛损伤毛细血管内皮细胞影响能量代谢导致卟啉代谢紊乱阻碍高铁血红蛋白的合成改变红细胞及其膜的正常性能阻抑肌肉内磷酸肌酸的再合成等从而出现一系列病理变化其中以神经系统肾脏造血系统和血管等方面的改变更为显著 临床表现 临床表现 1.腹痛、腹泻、呕吐、大便呈黑色； 2.头痛、头晕、失眠、甚至烦躁、昏迷； 3.心悸、面色苍白、贫血； 4.血管痉挛，肝肾损害； 诊断依据 诊断依据 1.有铅及其化合物接触史； 2.有典型的临床症状和体征； 3.尿中或血中铅浓度明显升高； 治疗治疗1、杜绝铅毒继续进入：在轻症中毒病人断绝铅的来源已能遏止危重的症状对误服大量含铅药物而致中毒的病儿首先必须导吐（可用吐根糖浆），并用1％硫酸钠或硫酸镁洗胃继之向胃内注入硫酸钠或硫酸镁15～20g使形成不溶性硫化铅然后再次洗胃以清除沉淀出的硫化铅以后服用较大量牛乳或生蛋白可使剩存铅质成为不易溶解的盐类并可保护胃粘膜；再用盐类泻药1～2次以导泻 2、促进铅的排泄目前常用的祛铅疗法是将依地酸二钠钙Na2CaEDTA15～25mg/kg加于5％葡萄糖液内配为0.3％～0.5％溶液静脉滴注或缓慢静脉注射使成无毒的依地酸铅盐由尿排出