肺和胸膜(视、触）

null第三节第三节肺和胸膜概述概述体位：坐位或仰卧位，充分暴露胸部 检查环境：温暖、光线充足 检查：视、触、叩、听 视诊（呼吸运动）视诊（呼吸运动）腹式呼吸男性及儿童呼吸时，膈的运动起重要作用， 胸廓下部及上腹部的动作比较明显 胸式呼吸女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要 视诊（呼吸运动）视诊（呼吸运动）上呼吸道梗阻→气流受阻→呼吸肌收缩→肺内负压↑→三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷）→吸气性呼吸困难。常见于气管阻塞，如气管异物。 下呼吸道梗阻→气流呼出↓→呼气时间↑→肋间隙膨隆→呼气性呼吸困难。常见于哮喘、肺气肿。 Litten现象（膈波影）Litten现象（膈波影）藉光线照射显示膈肌移动 检查者位于光线的正对面或侧面，视线平上腹部，吸气时可见一狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时回归原位。 正常范围6cm，与肺下界移动度相同。视诊（呼吸频率）视诊（呼吸频率）正常成人静息状态下，R16～18次/分，R:P=1:4；新生儿呼吸约44次/分视诊（呼吸频率）视诊（呼吸频率）呼吸过速 R>20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。 T↑1℃→R↑4次/分 呼吸过缓 呼吸过缓 R<12次/分，见于麻醉剂/镇静剂过量、颅内压↑ 呼吸深度的变化 呼吸深度的变化 浅快→呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖；肺炎、胸膜炎、胸腔积液等。 呼吸深度的变化呼吸深度的变化深快→剧烈运动、情绪激动或过度紧张,过度通气、呼吸性碱中毒 呼吸深度的变化呼吸深度的变化深慢→代谢性酸中毒，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒→Kussmaul呼吸视诊（呼吸节律）视诊（呼吸节律）正常成人静息状态下，均匀整齐 潮式呼吸：Cheyne-Strokes呼吸：浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停，重复上式。 间停呼吸：Biots呼吸：有规律呼吸几次，停一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 机制：呼吸中枢兴奋性↓→调节反馈失常。多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压、糖尿病酮中毒、巴比妥中毒。视诊（呼吸节律）视诊（呼吸节律）抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断。见于胸膜炎、肋骨骨折等。 叹息样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 常见异常呼吸类型常见异常呼吸类型触诊 触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感 皮下气肿的握雪感 胸廓扩张度胸廓扩张度检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。 胸廓扩张度胸廓扩张度正常时两侧胸廓扩张度对称。 若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧胸廓扩张度减弱。 双侧扩张度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。 语音震颤语音震颤病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。 语音震颤语音震颤检查方法：医生两手掌尺侧缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，让病人拉长声说一或阿可以感到一种颤动的感觉，两手从上至下、从内到外、交替对比检查两侧是否相同，注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失。 影响语颤的因素 影响语颤的因素 语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。 生理性语颤 生理性语颤 在正常情况下，一般男性较女性为强，成人较儿童为强，瘦者较胖者为强。同一胸廓的不同部位，语颤的强弱亦有所不同。前胸右上部较左上部略强，因右肺尖较靠近气管；前胸上部较下部略强，因前者距声门较近，后胸下部较上部为强，因上部风骼及肌肉较厚，肩胛间区的语颤较强，因该区接近气管，但这些差别很小，常无诊意义。病理性语颤增强 病理性语颤增强 凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于： ①肺组织实变：如大叶肺炎 ②肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少。 ③肺空洞：共鸣，且空洞周围组织常有浸润 病理性语颤减弱 病理性语颤减弱 凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于： ①支气管阻塞：如阻塞性肺不张； ②肺泡内含气过多：如肺气肿； ③胸腔积液、气胸； ④广泛胸膜增厚； ⑤胸壁皮下气肿。 胸膜摩擦感胸膜摩擦感正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。皮下气肿的握雪感皮下气肿的握雪感皮下气肿发生于气胸或支气管损伤后，气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁，或沿纵隔向各方扩展，甚至可蔓延至腹壁及阴囊部，按压该处皮肤即有握雪感。