慢性肾小球肾炎（江苏）

慢性肾小球肾炎诊疗及计划 慢肾风 （慢性肾小球肾炎） 江苏省中医院肾内科 慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的原发于肾小球的一组临床现相似，而病理改变不一，预后不尽相同的免疫性疾病，临床以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要特征，并常伴有肾功能损害。病情缓慢进展，可进入终末期肾衰。慢性肾小球肾炎据其临床表现多归属于祖国医学的“虚劳”、“水肿”、“腰痛”等范畴。本病总属本虚标实之证，本虚主要责之于肺、脾、肾，与肾虚的关系最密切；标实是指外感、湿热、瘀血等。肾虚为本，湿热、瘀血贯穿始终。肾虚湿瘀是慢性肾炎的基本病机。肾虚是发病之本，湿热瘀血是本病进展和加重的重要病理因素。 一、诊断 本病种参照中华中医药学会肾病分会2006年6月在《上海中医药杂志》上发表拟定的标准进行诊断。 1.诊断要点 1.1起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。 1.2尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常<3.5 g/24 h，血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。 1.3病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。 1.4排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。 2.病理特点 一般有如下几种类型：①系膜增生性肾炎；②膜增殖性肾炎；③局灶增生性肾炎；④膜性肾病；⑤局灶或节段性肾小球硬化。 3.辨证分型 本证： （1）脾肾气虚证 主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。 （2）肺肾气虚证 主症：颜面浮肿或肢体肿胀. 疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。次症：面色萎黄，舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。 （3）脾肾阳虚证 主症：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便溏（泄泻、五更泄泻）。次症：精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 （4）肝肾阴虚证 主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。 （5）气阴两虚证 主症：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿。次症：口干咽燥或咽部暗红、咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。 标证： （1）水湿证 主症：颜面或肢体浮肿。次症：舌苔白或白腻，脉细或细沉。 （2）湿热证 主症：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。次症：口苦或口干、口粘；脘闷纳呆，口干不欲饮；苔黄腻，脉濡数或滑数。 （3）血瘀证 主症：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。次症：肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩，尿FDP含量升高，血液流变学检测全血、血浆粘度升高。 （4）湿浊证 主症：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，舌苔腻，血尿素氮、肌酐偏高。次症：脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。 二、中医治疗方案 1. 基本原则 所有患者根据中医辨证进行治疗，本证与标证兼杂者则标本同治。气虚证明显时加用健肾片；湿热证明显时加用甲花片或黄葵胶囊；血瘀证明显时加用川芎嗪；蛋白尿在1.0～3.5g者加用雷公藤多甙片。 2. 辨证治疗 2.1本证 ① 脾肾气虚证：治法：补气健脾益肾。方剂：异功散加减。药用：党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。加减：若属脾虚湿困者，可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾；脾虚便溏加炒扁豆、炒芡实健脾助运；水肿明显者加车前子、猪苓利水消肿。 ② 肺肾气虚证：治法：补益肺肾。方剂：益气补肾汤加减。药用：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。加减：兼有外感表证者，宜先解表，兼风寒者可用麻黄汤加减，兼风热者可用银翘散加减；若头面肿甚，咽干咽痛者，可用麻黄连翘赤小豆汤；若水气壅滞，遍及三焦，水肿甚，尿少，大便干结者，可用己椒苈黄丸合五苓散加减；尿蛋白多者可加芡实、金樱子；尿中红细胞多加旱莲草、白茅根、茜草。 ③ 脾肾阳虚证：治法：温补脾肾。方剂：附子理中丸或济生肾气丸加减。药用：附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、炙甘草等。加减：若肾阳虚甚，形寒肢冷、大便溏薄明显者，可加肉桂、补骨脂以助温补脾肾之力；水肿明显者，可用实脾饮合真武汤以温阳利水；伴有胸水而咳逆上气，不能平卧者，可加用葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，下气平喘；若伴腹水者，可加用五皮饮以利其水。 ④ 肝肾阴虚证：治法：滋养肝肾。方剂：杞菊地黄丸。药用：熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。加减：肝阴虚甚者，可加当归、白芍以加强养肝阴之力；兼心阴虚者，可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神；兼肺阴虚者，可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴；兼有肝阳上亢者，可加天麻、钩藤、僵蚕以平肝潜阳；兼有下焦湿热者，可加知母、黄柏、石韦以清热利湿；伴血尿者，可去熟地，加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血；若大便干结者，可加生大黄以泻热通便。 ⑤ 气阴两虚证：治法：益气养阴。方剂：参芪地黄汤。药用：党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。加减：若大便干者，可加玄参、柏子仁、生大黄以清热润肠通便；若口干咽燥，干咳少痰，小便短赤、大便干者，可改用人参固本丸加减；若咽痛日久，咽喉暗红者，可加沙参、麦冬、桃仁、赤芍以活血养阴；若兼见纳呆腹胀者，可加砂仁、木香以理气和胃；若兼心气虚者，可加麦冬、五味子以养心气；若肾气虚甚者，可加菟丝子、覆盆子以养肾气。 2.2标证 ① 水湿证：治法：利水消肿。方剂：五皮饮。药用：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。加减：若腰以上肿甚兼风邪者，当加防风、羌活以散风除湿；腰以下肿甚为水湿下注者，加防己、生苡仁以利水消肿；兼寒者，酌加制附子、干姜以温阳行水；兼热者，酌加通草、滑石以利湿清热。 ② 湿热证：治法：清利湿热。方剂：龙胆泻肝汤加减。药用：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等。加减：湿热蕴积上焦，见咯吐黄痰甚者，可用杏仁滑石汤加减；湿热中阻，以痞满腹胀为主者，可用黄连温胆汤加减；湿热蕴结下焦者，可用八正散加减；热结咽喉，咽喉肿痛明显者，可用银翘散合玄麦甘桔汤加减。 ③ 血瘀证：治法：活血化瘀。方剂：血府逐瘀汤。药用：柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。加减：病人虚实皆重，可按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花活血化瘀治疗；若兼气虚、阳虚者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益气活血。 ④ 湿浊证：治法：健脾化湿泄浊。方剂：胃苓汤加减。药用：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、姜半夏、陈皮10g，制大黄、六月雪等。加减：若恶心呕吐较甚者，可加姜竹茹以和胃降逆；若血肌酐、尿素氮升高明显者，可配合生大黄、蒲公英、六月雪、煅牡蛎保留灌肠，也可于方中加六月雪以化湿降浊。 3. 中成药： 3.1雷公藤多苷片：功效：祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。主治：慢性肾炎。适应证：慢性肾炎各证。10～20mg/次，3/d，1～2个月为一疗程。使用时应注意其肝损、白细胞减少、月经不调、可逆性影响男性生育能力等不良反应。 3.2甲花片（江苏省中医院院内制剂）或黄葵胶囊：主要成分：黄蜀葵花。功效：清利湿热，解毒消肿。主治：慢性肾炎。适应证：慢性肾炎湿热证。5粒/次，3/d，8周为一疗程。 3.3火把花根片：功效：疏风除湿，清热解毒。主治：慢性肾炎各证。用法：3～5片/次，3/d，1～2个月为一疗程。注意事项与雷公藤多苷片相似，但作用较平和。 3.4正清风痛宁片：功效：祛风除湿，清热解毒，活血通络，行水利尿。主治：慢性肾炎各证。用法：3片/次，3/d。主要副作用有：皮疹、消化道反应，肝损，白细胞下降等。 3.5健肾片（江苏省中医院院内制剂）：功效：补气健脾，活血利水。主治：慢性肾炎脾肾气虚证。用法：4～5片/次，3/d，8周为一疗程。 4. 针刺疗法 4.1 针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交四穴针刺，每日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿明显者。 4.2 穴位注射：用板蓝根或鱼腥草注射液1ml，取足三里或肾俞穴，两侧交替穴位注射，每日1次，10天为一疗程。若兼见腹胀脘痞，恶心呕吐，乏力便溏，舌淡苔白厚腻者，选取脾俞、阴陵泉、足三里、内关等针刺。 三、中医治疗效果 1. 疗效评价标准 参照中华中医药学会肾病分会2006年6月在《上海中医药杂志》上发表拟定的疗效评定标准。 (1)完全缓解症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量<0.2/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。 (2)基本缓解症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高<50%，持续3个月以上。 (3)有效症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高<100%。 (4)无效临床表现与检查无改善。 2.疗效评估 中医药治疗慢性肾小球疾病疗效可靠安全，我科江苏省科技厅社会发展项目（BS2003058）对131例慢性肾炎患者进行了短期疗效（6个月）和长期疗效（42个月）研究，临床研究显示益肾清利活血治法，对患者的症状积分、尿蛋白、血脂等指标变化的具有改善作用，可稳定肾功能，延缓肾功能恶化。 2.1 减少尿蛋白 大量的临床及动物试验已证实，中医药治疗可减少肾脏病进展的危险因素——尿蛋白。我专科多年的研究在此方面取得了较多成果，如：健脾益肾补气法治疗慢性肾炎取得良好疗效，已形成院内制剂健肾片；肾炎灵颗粒剂治疗慢性肾炎大量蛋白尿取得显著疗效；黄蜀葵花治疗慢性肾炎蛋白取得良好疗效，其成果已转让形成新药黄葵胶囊。 2.2 延缓肾脏损害的进展 慢性肾小球疾病的进展可导致肾功能减退而至尿毒症，延缓慢性肾小球疾病病变进展是目前临床治疗的最终目的。多项研究已证实中医药治疗可延缓慢性肾小球肾炎的进展。我专科1999年江苏省科技厅社会发展项目（课编号：BS99070）及2000年国家中医药管理局招标课题资助[课题编号：国中医药科00-01LP31]项目的研究中均证实在目前常规治疗基础上，加用中成药大黄蜇虫丸的长期治疗能够减少慢性肾小球肾炎患者的蛋白尿，改善血脂变化和提高血浆白蛋白水平，明显延缓肾功能不全进展的速度。 2.3 提高生活质量 中药的治疗效能通常是通过对脏腑、经络气血整体机能从多方面、多层次的调节，建立机体内环境的稳态，提高机体对自然环境与社会环境的适应能力而体现的。我们的多项有关慢性肾炎的临床研究均提示中医药可缓解患者的不适症状、减少复发、提高抗病力、提高患者的生活质量。我们利用肾脏病疾病特异性生存质量量表对慢性肾小球肾炎患者进行了初步研究，提示利用生存质量量表来研究患者的主观症状、生活质量相对中医临床证候来说，客观性更高。 四、中医治疗难点 慢性肾小球肾炎中医治疗的难点在于蛋白尿的控制问题、病情反复发作问题以及西药治疗后产生的副作用中药拮抗问题等。 1.蛋白尿的控制缺乏有效手段 目前慢性肾小球肾炎的尿蛋白是肾脏病进展的危险因素，中医在减少蛋白尿的治疗上虽然治法、验方、成药较多，但疗效仍不理想，缺乏特效药物。 2.控制病情复发尚需进一步明确机制、制定疗效判断标准 多种诱因会导致慢性肾炎病情复发或加重，虽然中医药治疗可调整机体，提高抗病力，减少发作，但疗效缺乏统一的标准。 3.延缓肾功能损害的进展具有一定的局限性 中医学应用自身特点和优势在对慢性肾小球肾炎患者临床症状改善，蛋白尿控制、西药副作用减轻等方面有一定疗效， 4.在控制高血压、水肿等症状方面缺乏特效药物及治法 高血压是肾损害进展的危险因素之一，中医药在降压方面疗效不佳，仅有一定的辅助治疗作用，缺乏确实有效的治法、单药或复发制剂。在水肿、高凝状态等并发症方面与西药利尿剂、抗凝剂等相比疗效不确切，起效较慢、难以取得速效。 五、针对难点的中医治疗应对思路 1. 加强中药有效成分的研究，特别是对于临床上在治疗慢性肾炎方面确实有效，可明确改善某些指标的中药应深入研究、提纯，形成科学的制剂应用临床。如雷公藤制剂在改善蛋白尿方面、活血化瘀药在改善凝血方面、部分补益药在调节免疫方面等。我专科目前针对雷公藤制剂的减少尿蛋白机制已与日本科研人员合作开展了部分研究，阐明了部分机制。 2. 加强中药多环节、多靶点的治疗机理基础研究。中医药的整体观、辨证论治，在整体上提高机体抗病力及机能以达到减少病情复发、缓解疾病的作用，其疗效是多方面、多环节的。我专科已开展了肾炎湿热证的本质以及清利药的治疗作用环节，肾病瘀血本质以及中医药延缓肾纤维化的作用机理研究等，已申报立项了国家、省、市级多项课题。 3. 加强中医药主观疗效标准的研究。中医药治疗慢性肾炎的疗效之一是改善临床症状、提高生活质量，目前判断主观症状多采用对中医证候的改善，而且标准不统一规范。因此应联合全国多家专科制定统一公认临床实用的证候辨证标准。另一方面，应对主观症状的改善采用客观标准进行判断，生存质量量表的应用值得借鉴。