慢性肾小球肾炎-广东中医院修改后

诊疗编制体例 慢性肾小球肾炎临床诊疗 广东省中医院肾病科 慢性肾小球肾炎是一组多病因，因各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起的肾小球疾病。【1】。临床特点是起病隐匿，病程冗长，可以有一段时间的无症状期，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，大多数病人有程度不等的水肿、高血压及肾功能损害。本病起病隐匿，病程冗长，常呈缓慢进展性，治疗困难，预后较差，病情逐渐发展，至慢性肾炎晚期，由于肾单位不断地毁损，剩余的肾单位越来越少，纤维组织增生、肾萎缩，最终导致肾功能衰竭。 一、诊断（参考中药新药临床研究指导原则【2】） （一）西医诊断依据 1．临床表现： （1）起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血及电解质紊乱等表现。 （2）可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种，临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 （3）病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，有时类似急性肾炎，有时可自行缓解，有时使病情加重。 2．实验室检查： （1）尿液检查示蛋白多为非选择性，血尿为肾小球性，即尿中红细胞呈多形性改变； （2）尿红细胞位相示畸形红细胞> 8000个/μl；可有不同程度的贫血； （3）血清CH50及C3下降；血、尿FDP（纤微蛋白降解产物）升高； （4）血Bun、Cr可增高，Ccr下降；ECT检查可了解肾功能情况； （5）肾活检对诊断、治疗及预后有指导意义。 （二）中医诊断 1、中医病名诊断：中医学中的水肿、虚劳、腰痛、尿浊、尿血可参考本篇诊治。 主症：反复腰酸，浮肿，蛋白尿，血尿及高血压。 次症：腰酸膝软，倦怠乏力，纳少呕恶。 2．中医证候诊断 正虚诸证： （1）肺肾气(阳)虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，面色萎黄；易感冒；舌淡苔白润有齿痕，脉细弱。 （2）脾肾阳虚证：全身浮肿，面色恍白；畏寒肢冷；腰脊酸痛或胫酸腿软；神疲，纳呆或便溏；性功能失常（遗精、阳痿、早泄）或月经失调；舌嫩淡胖有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 （3）肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊；头晕耳鸣；五心烦热，口干咽燥；腰脊酸痛，梦遗或月经失调；舌红少苔，脉弦细或细数。 （4）气阴两虚证：面色无华；少气乏力，易感冒；午后低热，或手足心热；口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红；舌质偏红少苔，脉细或弱。 邪实诸证： （1）外感证：有风寒或风热表证。 （2）水湿证：全身中度以上水肿或胸腹水。 （3）湿热证：皮肤疖肿．疮疡等；咽喉肿痛；脘闷纳呆，口干不思饮；小便黄赤，灼热或涩痛不利；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 （4）血瘀证：面色黎黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；脉象细涩；尿纤维蛋白（FDP）含量升高；血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高。 （5）湿浊证：纳呆，恶以或呕吐；身重困倦或精神萎糜；血尿素氮．肌酐偏高。 二、中医治疗方案 （一）辨证治疗 慢性肾炎病程长，缠绵不愈，属本虚标实证。根据实则泻之、虚则补之的原则，或以扶正为主，或以祛邪为主。若出现虚实夹杂证，临床应标本并治。 1．本虚证 （1）肺肾气虚 证候特点：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易感冒，腰脊酸痛，舌质淡，苔白润，有齿印，脉细弱。 治法：益肺补肾。 代表方剂：玉屏风散。 常用药物：补益肺气可用黄芪、党参等；补益肾气可用仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、何首乌、菟丝子等。 基本处方：黄芪18g，白术15g，防风12g，女贞子12g，黄精12g，茯苓15g，生地黄15g。每日1剂，水煎服。 （2）脾肾气虚 证候特点：腰脊酸痛，疲倦乏力，浮肿，纳少，脘胀，大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。 治法：健脾补肾。 代表方剂：香砂六君子汤合二仙汤。 常用药物：益气健脾可用党参、白术、茯苓、怀山药、黄芪等；醒脾可用木香（后下）、砂仁、白豆蔻、草果；补肾可用仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、何首乌、菟丝子等。 基本处方：木香（后下）9g，砂仁（后下）6g，党参18g，甘草5g，茯苓15g，白术15g，仙茅12g，淫羊藿12g。每日1剂，水煎服。 （3）脾肾阳虚 证候特点：浮肿明显，面色恍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，神疲，纳呆或便溏，男子遗精、阳痿、早泄，女子月经失调，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 治法：温补脾肾。 代表方剂：阳和汤 常用药物：温补脾肾可用干姜、制附子（先煎）、巴戟天、肉桂、巴戟天、益智仁、仙茅等。 基本处方：炙麻黄5g，干姜12g，生地黄15g，肉桂3g，白芥子6g，黄芪18g，茯苓15g，泽泻15g。每日1剂，水煎服。 （4）肝肾阴虚 证候特点：目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。 治法：滋补肝肾。 代表方剂：六味地黄汤合二至丸。 常用药物：滋补肝肾可用：熟地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草、山茱萸、菟丝子等；滋阴清热可用：生地黄、牡丹皮、阿胶、麦冬、太子参等。 基本处方：生地黄15g，山药12g，山茱萸12g，白芍12g，泽泻15g，茯苓15g，女贞子12g，旱莲草12g. 每日1剂，水煎服。 （5）气阴两虚 证候特点：面色无华，少气乏力，易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红，舌质偏红，少苔，脉细或弱。 治法：益气养阴。 代表方剂：生脉饮。 常用药物：益气常用人参、黄芪、白术、茯苓、党参、五味子等，养阴常用黄精、太子参、生地、山茱萸、玄参、沙参、覆盆子、麦冬等。 基本处方：太子参18g，麦门冬12g，龟甲15g(先煎)，女贞子12g，生地黄15g，山茱萸12g，黄芪18g。每日1剂，水煎服。 2.标实证 （1）外感证 治法：风寒者疏风散寒解表；风热者疏风清热解表。 方药：风寒者用麻黄汤加防风12克、浮萍12克、苏叶12克；风热者用连翘散加减。 （2）水湿证 治法：通阳利水。 方药：在本证方的基础上选加下列通阳利水之品，如：茯苓皮30克、泽泻30克、猪苓15克、车前草15克、桂枝9克、玉米须30克、石苇20克等。 （3）湿热证 治法：清热利湿。 方药：在本证方的基础上选加下列清热利湿之品，如：白茅根30克、车前草18克、瞿麦15克、蛇舌草30克、扁蓄15克、石苇20克等。 （4）血瘀证 治法：活血化瘀。 方药：在本证方的基础上选加下列活血化瘀之品，如：桃仁10克、红花6克、川芎10克、益母草30克、赤芍15克、当归10克、丹参20克、王不留行20克、泽兰15克、刘寄奴15克、大黄6克等。 （5）湿浊证 治法：健脾化湿祛浊。 方药：在本证方的基础上选加下列健脾化湿浊之品，如：北芪30克、陈皮6克、法夏12克、党参30克、茯苓20克、白术15克、砂仁（后下）6克、藿香12克、寇仁9克等。 （二）其他治疗 1.医院制剂：选用下列药物1种。 益肾灵 主要组成：黄芪、车前草等。适用于气虚兼湿热证者。每次1～2包，每日3次。 通脉口服液：主要组成：黄芪、三七等。适用于气虚兼血瘀证者。每次10～20ml， 每日3次。 2.其它中成药：选用下列药物1~3种。 火把花根片 每次4片，每日3次。适用于兼湿热证者。 大黄胶囊 每次1粒，每日3次。适用于兼血瘀湿浊者。 六味地黄丸 每次1丸，每日2次。适用于肾阴不足者。 百令胶囊 每次4粒，每日3次。适用于各证型患者。 金水宝胶囊 每次4粒，每日3次。适用于各证型患者。 (三)穴位注射：选用下列药物1种。 选穴：双侧足三里、肾俞、血海或三阴交，各穴位交替使用。 1.当归注射液2～4ml穴位注射，每天1次，10天为1个疗程。适用于兼血瘀者。 2.丹参注射液2～4ml穴注，每天1次，10天1个疗程。适用于兼血瘀者。 3.鱼腥草注射液2～4ml穴注，每天1次，10天1个疗程。适用于兼湿热者。 三、中医治疗效果 我科运用上述治疗方案治疗慢性肾炎多年，取得了较为满意的疗效。我科既往一组调查显示慢性肾小球肾炎临床辨证以气虚血瘀证候为主【3】，故治疗上以“益气活血”法为主要方向。如王立新等【4】将180例患者随机分为两组，两组病例均采用优质低蛋白低磷饮食方案及一般对症治疗，治疗组(益气活血蠲毒法组)90例在对症治疗的基础上给予通脉口服液、尿毒清颗粒、益气活血蠲毒汤药及中药灌肠；对照组90例在对症治疗的基础上给予尿毒清颗粒，8周疗效后观察治疗组的总有效率为87.78％，优于对照组的56.67％(P<0.05)；而马红岩等【5】将60例慢性肾炎患者随机分为两组，治疗组在西医对症处理的基础上，加用益气活血清湿热中药汤剂，对照组在西医对症处理的基础上，加用金水宝胶囊口服，3个月疗程后，治疗组和对照组相比，具有明显改善临床症状和体征、降低尿蛋白，降低尿FDP，减少尿红细胞，降低尿β2微球蛋白，改善肾功能的作用，总有效率为90％，与对照组的66.7％ 相比，有显著性差异(P<0.05)。 在该学术思想指导下，我科还研制了具有益气活血作用的通脉口服液，进行了大量相应的临床和实验研究，证实通脉口服液可明显改善患者临床症状及肾功能，减少尿蛋白，调整免疫功能，改善血液流变学，降低血脂，其总有效率为88.9％。【6】-【10】 四、中医治疗难点分析及应对思路 （一）如何延缓肾小球不断毁损 慢性肾炎的治疗应以延缓肾小球不断毁损，防止或延缓肾功能进行性恶化为主要目的。一般主张采取综合性防治措施。对于没有高血压、感染等并发症者可以单纯用中医药进行治疗，若合并有严重高血压、感染、水肿及并发急、慢性肾功能衰竭的患者应予以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。 许多报道证明中药可以抑制肾小球系膜细胞和系膜基质增生，改善患者体内高凝状态，清除氧自由基，防止钙超载，减轻肾脏损害等，目前比较肯定的具保护肾功能作用的中草药有：大黄、冬虫夏草、昆明山海棠、黄芪、丹参等。 （二）如何减少蛋白尿 慢性肾炎蛋白尿的产生主要是由于肾小球毛细血管基底膜因变态反应性损害引起的肾小球通透性增强。中医学认为蛋白尿的病机除和脾肾不固、精微下泄有关，还和湿热、瘀血、风邪等有着密切的关系。中医药在此方面应大有作为，需进一步研究。 （三）如何调节机体免疫功能 慢性肾炎是一种免疫性疾病，体液免疫在肾炎发病机理中作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中作用也得到肯定。中药在调节免疫功能方面疗效肯定，具有良好的应用前景。 参考文献 【1】陈灏珠主编．实用内科学（第12版）[M]．北京：人民卫生出版社，2005．2154 【2】郑筱萸主编．中药新药临床研究指导原则（试行）[M]．北京：中国医药科技出版社，2002．156-162 【3】包昆，杨霓芝．慢性肾小球肾炎气虚证及其兼夹标证分析[J]．江苏中医，2000，21（5）：10-11 【4】王立新，杨霓芝，赵代鑫，等．病人小便点滴不下， 小腹胀痛，腰酸痛，尿常规白细益气活血蠲毒法治疗慢性肾功能衰竭90例临床观察[J]．辽宁中医杂志，2008，35（1）：63-65 【5】马红岩，杨霓芝．益气活血清湿热汤治疗慢性肾炎临床研究[J]．吉林中医药，2008，28（5）：330-332 【6】王立新，杨霓芝，包昆，等．通脉口服液对慢性肾炎气虚血瘀证免疫功能的影响[J]．中医药研究，2000，16(5)：16-18 【7】王立新，杨霓芝，包昆，等．通脉口服液对系膜增殖性肾炎大鼠血液流变学的影响[J]．中医药研究，2001，17(1)：42-43 【8】杨霓芝，包昆，王立新，等．通脉口服液对慢性肾炎气虚血瘀证大鼠模型的药效学研究[J]．广州中医药大学学报，2OOO，17(4)：332-336 【9】钟丹，杨霓芝，赵代鑫，等．中药复方“通脉口服液”对肾小球系膜细胞增殖及分泌IL-1β的影响[J]．时珍国医国药，2008，19（1）： 4-6 【10】钟丹，毛炜，杨霓芝，等．中药复方通脉口服液对IL-1β诱导肾小球系膜细胞ERK通路活化的影响[J]．辽宁中医杂志，2007，34（8）：1053-1056