肾脏病临床表现及其发生机理(修改)

null肾脏病临床表现及其发生机理肾脏病临床表现及其发生机理安徽中医学院第一附属医院 肾内科 王亿平null一、尿量异常 （一）少尿与无尿 少尿：尿量少于400ml/24h或少于17ml/h，儿童 尿量＜0.8ml/kg·h 无尿：尿量＜50~100ml/24h （二）多尿 正常尿量1.6L/24h，多尿为尿量＞3.0L/24h或2ml/minnull1、水利尿：抗利尿激素（ADH）的产生或分泌受抑制，或肾脏对ADH缺乏或无反应，为低渗尿。 （1）水饮入过多：心理性或强迫性多饮。 （2）肾脏水排泄增加 A.中枢性尿崩症：ADH缺乏所致 B.肾性尿崩症：对ADH无反应null2、溶质利尿：尿中某种溶质排泄过多所致，等渗或高渗尿。 （1）有机物质排泄过多：葡萄糖和尿素。 （2）电解质排泄过多：肾小球滤过功能恢复，而肾小管重吸收功能未恢复。 （3）溶质性利尿：甘露醇null3、水-溶质利尿：由于溶质负荷增多及ADH功能(分泌及肾反应性)障碍所致，可见于上述两型情况的联合病变。尿呈低渗性。 null（三）夜尿 正常情况下尿量白天大于夜间（6pm~6am），一般白天与夜间尿量比为2:1，至60岁时1:1。如夜尿量超过全天总尿量一半，即为夜尿增多。 原因： 1、慢性肾功能不全 2、排水性夜尿：卧床后血流量增加 3、精神性夜尿null二、排尿异常 （一）尿频、尿急、尿痛 尿路刺激症状包括尿频、尿急、尿痛和尿不尽的感觉，这些症状常常并存，是膀胱、尿道、前列腺炎症的特征性表现。尿频是指排尿次数增加（正常成人平均排尿4~6次/白天和0~2次/夜间），尿急是指一有尿意即要排尿，常常出现尿失禁。尿痛是由于排尿时病损部受刺激产生疼痛或烧灼感。null原因： 1、感染和非感染炎性刺激：尿道的炎症、结石、肿瘤、异物 2、膀胱容量减少：膀胱有占位性病变，如肿瘤、结石或膀胱外肿块压迫，或由于肿瘤或结核病变浸润 3、膀胱神经调节功能失调：精神紧张、癔症、各种引起膀胱调节功能障碍的周围或中枢神经疾病null（二）尿潴留 排尿障碍致尿液停留于膀胱内，有局部因素和神经因素 1、尿道狭窄、梗阻：炎症、外伤、结石、肿瘤或异物 2、膀胱疾病或功能障碍：膀胱颈肥厚、结石、肿瘤，阿托品、氯丙嗪 3、神经性膀胱：上运动神经元损伤、下运动神经元损伤null（三）尿失禁 尿液不自主地从尿道流出。膀胱逼尿肌与括约肌之间张力平衡被打破导致，有真性尿失禁、假性尿失禁、应力性尿失禁、先天性尿失禁及尿瘘尿失禁。null1、真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌持续性张力增高，或尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制从膀胱流出。 病因：⑴膀胱尿道病变 ⑵上尿路阻塞性病变 ⑶神经性膀胱功能障碍 ⑷尿道括约肌松驰null2、假性尿失禁：由于下尿路梗阻或膀胱逼尿肌无力、麻痹、引起尿潴留，导致膀胱过度膨胀，膀胱内压逐渐增高，尿液可随时被迫溢出所致。又称为“溢出性”尿失禁。null3、应力性尿失禁：由于尿道括约肌松弛，在用力咳嗽、大笑、打喷嚏、举重物时，骤然增加腹内压，造成少量尿液不随意溢出。 ⑴妊娠 ⑵分娩 ⑶难产或盆腔手术损伤尿道括约肌 ⑷绝经期妇女骨盆、阴道和会阴部肌肉及组织松驰 ⑸巨大子宫纤维瘤或卵巢囊肿null4、先天性尿失禁：各种先天性尿路畸形，如尿道下裂、尿道上裂、脐尿管未闭、膀胱外翻、输尿管异位开口(开口于外括约肌下或阴道)等。null5、尿瘘尿失禁：膀胱-尿道-阴道瘘、膀胱阴道瘘、膀胱子宫颈瘘、输尿管阴道瘘。null三、血尿 是泌尿系统常见表现，正常人可有少量红细胞，中段尿离心后（10mL尿以1500/min转速离心5分钟）沉渣镜检，0~2个/高倍视野为正常，若大于3个/高倍视野则称血尿，表明肾或/和尿路有异常出血。小量出血呈显微镜下血尿，出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿。null（一）病因 泌尿生殖系疾病： 1、非感染性炎症：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、继发性肾小球疾病、间质性肾炎 2、感染性炎症：肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎、肾结核 3、结石 4、肿瘤 5、遗传性疾病：多囊肾、海绵肾、Alport综合征 6、血管性病变：肾梗死、肾动脉硬化、肾血管瘤 7、其它：肾下垂、游动肾、膀胱子宫内膜异位症null（一）病因 全身性疾病： 1、血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、多发性骨髓瘤 2、感染性疾病：流行性出血热、流脑、猩红热 3、免疫性疾病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜 4、心血管疾病：高血压病、肾动脉硬化症、充血性心力衰竭、遗传性出血性毛细血管扩张症 5、内分泌、代谢疾病：糖尿病、痛风、肾淀粉样变性、甲状旁腺功能亢进症null（一）病因 尿路邻近器官疾病：急性阑尾炎、盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤 其他原因：肾活检术后、运动后血尿、腰痛-血尿综合征、高原性血尿、“特发性”血尿null（二）来源鉴别 均一性：指一份尿标本内红细胞大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀，是肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产生。 多形性：指一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀，提示红细胞经疾病肾单位而进入尿液。null（三）诊断 1、病史： （1）排除假性血尿，如药物、蔬菜、某些色 素、月经等； （2）注意血凝块； （3）血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关 系； （4）家族史，包括耳聋、血尿、肾脏病等。 （5）伴随症状：肾绞痛、尿路刺激症、水肿、高血压及其它症状等null2、尿液分析： （1）显微镜检查； （2）尿三杯试验：分别收集初、中、终各段尿液，初段血尿见于尿道疾病，终末段血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道、精囊或前列腺疾病；全程血尿提示肾脏、输尿管或膀胱出血。null四、白细胞尿 尿液中含较多白细胞/脓细胞（破坏的白细胞）称白细胞尿。正常成人，清洁中段尿离心后镜检应小于5个/高倍视野，或每小时白细胞排泄率男性少于7万个，女性少于14万个。null病因： 1、泌尿生殖系统疾病： 　⑴肾脏疾病：肾盂肾炎，肾盂积脓，肾脓肿，肾结核，肾结石感染，肾小管间质疾病 　⑵输尿管疾病：输尿管炎症，结石，肿瘤 　⑶膀胱疾病：膀胱炎症，结核，肿瘤，异物 　⑷尿道疾病：尿道炎症，结石，肿瘤，狭窄，尿道旁腺炎或脓肿 　⑸前列腺疾病：前列腺炎症，脓肿，肿瘤 null病因： 2、泌尿生殖系邻近组织和器官疾病 　　肾周炎症或脓肿、输尿管周围炎或脓肿，阑尾脓肿，输卵管卵巢炎症或脓肿，结肠或盆腔脓肿null五、蛋白尿 健康成人尿蛋白总量＜0.15g/24h，正常情况下尿蛋白组成：血浆白蛋白占40%，免疫球蛋白片段15%，其它血浆蛋白5%，肾和泌尿生殖系组织蛋白40%。null（一）病理生理分型 1、溢出性蛋白尿：血中浓度过高引起。 可见于多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤、白血病、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、胰腺或结肠癌等。 null（一）病理生理分型 2、肾小球性蛋白尿：主要成份是白蛋白，常分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。 ⑴原发性肾小球疾病：微小病变型，系膜增生性，局灶性、节段性肾小球硬化，膜性肾病，膜增生性肾炎，系膜毛细血管增生性，新月体性肾炎 ⑵继发性肾小球疾病：药物性、过敏性、放射性、感染性、风湿病性、代谢病性、血管性、先天遗传性，移植肾null（一）病理生理分型 3、肾小管性蛋白尿：β2微球蛋白、溶菌酶等。 ⑴肾小管-间质性肾病：急性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、Fanconi综合征 ⑵药物与毒物： 内源性：轻链损害近端肾小管、溶菌酶(髓性单核细胞性白血病) 外源性：汞、铅、镉、过期四环素、氨基糖苷类、两性霉素B、镇痛剂null（一）病理生理分型 4、组织蛋白尿：肾脏组织分泌的蛋白，如远端肾小管排泌的Tamm-Horsfall蛋白等，含量极微。 可见于尿路急性炎症，尿路上皮肿瘤等null（二）临床分型 1、一过性蛋白尿：尿蛋白呈暂时性增加，是一种可恢复现象。 （1）功能性蛋白尿：高温、剧烈运动、高烧和受寒等。 （2）直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，直立时出现，卧位时消失，机理尚不清楚，目前认为与血液动力学和内分泌激素调节改变有关，推测直立可引起滤过分数增加，肾小球毛细血管壁通透性增加而产生蛋白尿。null2、持续性蛋白尿：不受体位影响，多次检查尿蛋白均阳性，都是病理性的。分为肾实质性蛋白尿(肾小球和肾小管性蛋白尿)，肾血循环因素引起的蛋白尿(肾静脉血栓形成、心功能不全、心包积液)，血循环中异常蛋白排泄(肌红蛋白、血红蛋白等)。null六、腰痛 （一）肾绞痛 （二）肾脏疾病所致腰痛 （三）肾周围脓肿所致腰痛 （四）肾梗塞所致腰痛 （五）腰痛-血尿综合征null（一）肾绞痛：输尿管内结石、血块或坏死组织阻塞所致。 　　　绞痛发作时常伴血尿，腹部X线平片可发现不透X光阳性结石，尿路造影及B超检查对透X光结石的诊断有很大帮助。null（二）肾脏疾病所致腰痛：肾区钝痛或胀痛，均伴有相应肾脏疾病表现。常见于肾盂肾炎、肾小球疾病。 　　肾盂肾炎可伴有泌尿系刺激症，畏寒、高烧、患侧腰区叩痛，尿白细胞增多，细菌培养阳性。肾小球疾病腰痛一般都较轻。null（三）肾周围脓肿所致腰痛：畏寒、高烧等中毒症状。 　　并可伴患侧腰部肌肉紧张，局部压痛、叩痛、化验外周血白细胞增多并核左移，腹部X线平片示肾外形不清，腰大肌阴影消失。null（四）肾梗塞所致腰痛：突发患侧腰部剧痛、血尿、伴恶心、呕吐及发烧。 　　伴病侧肾区叩痛，外周血白细胞增多，血清谷草转氨酶升高，尿乳酸脱氢酶升高。null（五）腰痛-血尿综合征：多见于青年妇女，有服用含雌激素避孕药史，一侧或两侧，伴肉眼或镜下血尿，停药后症状常可减轻或消失，肾活检肾小球正常。 null七、水肿 （一）肾源性水肿 （二）心源性水肿 （三）肝源性水肿 （四）特发性水肿null肾源性水肿的发病机制： 1、肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收钠无相应减少，造成所谓“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降。 2、大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体从血浆渗入组织间隙。 3、肾病常伴有贫血、高血压、代谢产物潴留，电解质及酸碱平衡失调，引起心功能不全。null