讲义 慢性阻塞性肺疾病

讲义 慢性阻塞性肺疾病 ：了解：L；掌握：Z；熟悉：S；板书：板书；提问：T 慢性阻塞性肺疾病（3学时） （教学目的与要求） 1. 掌握COPD的临床现、肺功能、X线特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 2. 熟悉COPD的概述、病因及严重程度分级、并发症。 3. 了解COPD的发病机制、病理和病理生理和预防。 （重点） COPD的临床表现、肺功能、X线特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 （难点） COPD的肺功能诊断标准；发病机制、病理和病理生理。 （教学过程设计） 1. S讲解COPD的定义、现状，流行病学（10分钟） 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。世界卫生组织（WHO）资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。以美国为例，从1965～1998年30年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59％和64％，而COPD却增加163％。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。 1992年我国北部和中部地区，对102 230农村成人进行了调查，COPD的患病率占15岁以上人群的3％。美国男性成人患COPD者占4％～6％，女性占1％～3％。其患病率之高是十分惊人的。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。某些患者在患病过程中，可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。 2. S讲解病因主要有吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶一抗蛋白酶失衡等；介绍发病机制。（10分钟） 确切的病因不清楚。与下列导致慢性支气管炎的因素有关。 一、吸烟 为重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。 烟草、烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。 二、职业性粉尘和化学物质 当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。 三、空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。 四、感染 感染是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。 五、蛋白酶一抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α1—抗胰蛋白酶（α1—AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 六、其他 如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。 3. L介绍病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。而病理生理方面随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆。（10分钟） 病理改变 COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.55～0.79（正常小于0.4）。 各级支气管壁有各类炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型（图2—6一1），全小叶型（图2—6—2）及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管一肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。 病理生理 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆。 慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变侵人大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大：也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。 4. Z强调临床表现有咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，其中气短或呼吸困难是COPD的标志性症状。（15分钟） 一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1．慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2．咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3．气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 4．喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1．视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。 2．叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 3．听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。 5. Z强调实验室及特殊检查中肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。（10分钟） 一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1．第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％及FEV1<80 ％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2．肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。 3．一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco／VA）下降，该项指标供诊断参考。 二、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。 三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。 四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 五、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。 6. Z强调诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。介绍严重程度分级。（10分钟） 诊断 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸人支气管舒张药后FEV1／FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1／FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 严重程度分级 根据FEV1／FVC、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（表2—6—1）。 表2—6—l 慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级 分级 分级标准 0级：高危 有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 I级：轻度 FEVl／FVC< 70％ FEVl≥80％预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅱ级：中度 FEVl／FVC< 70％ 50％≤F'EVl< 80％预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅲ级：重度 FEVl／FVC< 70％ 30％≤F'EVl <50％预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅳ级：极重度 FEVl／FVC <70％ FEVl<30%预计值 或FEV1<50％预计值，伴慢性呼吸衰竭 COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 7. Z强调需与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌及其他全音所致呼吸气腔扩大相鉴别。（15分钟） 一、支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 二、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 三、肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。 四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。 五、其他原因所致呼吸气腔扩大 肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1／FVC≥70％，与COPD不同。 8. S介绍并发症有慢性呼吸衰竭、自发性气胸及肺心病。（5分钟） 一、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 二、自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。 三、慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。 9. Z治疗分稳定期治疗和急性加重期治疗（30分钟） 一、稳定期治疗 1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2．支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。 （1）β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），雾化吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林（terhutaline）气雾剂亦有同样作用。 （2）抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，雾化吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg（每喷20μg），每天3～4次。 （3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次；氨茶碱（aminophylline），0.1g，每日3次。 除以上支气管舒张剂外。尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。 3．祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol），30mg，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。 4．长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L／min，吸氧时间>15h／d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到Pa O2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。 二、急性加重期治疗 1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3．支气管舒张药 药物同稳定期。 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2 500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇l 000μg加异丙托溴铵250～500μg通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。 4．控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算为吸人氧浓度（％）= 21+4×氧流量（L／min）。一般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 5．抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。 6．糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5～7天。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。 10. L介绍COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。（5分钟） COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。 复习思考 1. 什么是COPD？ 2. COPD的肺功能诊断标准是什么？ 3. COPD急性加重期治疗方法是什么？ 4. 有那些支气管扩张剂？如何使用？