儿童学习障碍课件

null儿童学习障碍儿童学习障碍null小明的学习问题出现在上小学后。入学前，大家都说小明不仅长得漂亮，而且非常聪明，将来一定是上大学的材料。可没想到上学后，他的学习成绩竟是全班倒数。他记不住生字，拼音很差，经常把p、q搞混，b、d分不清；计算时则经常把加号看成减号，或者抄错数字。把大刀写成大几，大使馆写成大便馆。总之，作业的质量和速度都远落后于同龄人。起初家长认为是孩子学习不用功，老师也说小明从小没有养成良好的学习习惯。可小明的家庭环境并不差，家长也一直重视早期教育。小明问题究竟出在了哪儿？ 一、概述一、概述儿童学习障碍（Learning Disabilities LD）是一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。 全美学习障碍协会（NJCLD ）全美学习障碍协会（NJCLD ）“所谓LD是指一组异质性障碍的总称，主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应用方面出现的明显困难；这类障碍为个体所固有，推测有中枢神经系统功能障碍起因，并可伴随终生。可与LD合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用方面的问题，但后者并不一定构成LD。其他类障碍（如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍）或环境原因（文化差异、教育方法不良）也可导致学习问题，但这里所称的LD不包含在其范围”。 权威的九个学/协会机构及学者对LD所下定义包含了以下九个要点： 权威的九个学/协会机构及学者对LD所下定义包含了以下九个要点： ①低成就或个人能力表现有显著的困难； ②病因为中枢神经系统功能失调； ③表现的困难与心理发育有关； ④可发生在任何年龄阶段； ⑤在口语上表现特殊的困难，如听或说； ⑥在学业上表现特殊的困难，如阅读、书写和计算等； ⑦在知觉上表现特殊的困难，如推理和思考； ⑧考虑在其它方面表现特殊的困难，如空间关系、沟通技巧、动作协调等； ⑨允许其它障碍与学习障碍共存。 二、流行病资料 二、流行病资料 按DSM-Ⅳ诊断，学龄儿童患病率在3%～8%之间，男明显多于女，比例约为4:1左右。 三、病因与发病机制三、病因与发病机制LD确切病因尚未明确，可能与生物学因素和环境因素均有关系。Myers（1990）总结许多研究者观点认为，LD是遗传、中枢神经系统损伤、功能失调、或结构异常所致。一般认为，产前、产时、或产后的轻度脑损伤是主要原因之一，与诸如脑外伤、产伤、早产低出生体重、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、铅中毒等有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面的脆弱性，对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而导致LD。 四、分类与临床表现四、分类与临床表现NJCLD和Myklebust大致将LD分为言语型和非言语型两大类，认为这样分类符合LD的神经心理模式和当今治疗教育观点。言语型LD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型，各型又有若干亚型。非言语型LD主要指社会认知障碍。这一分类与ICD-10或DSM-Ⅳ的分类类似。智力检测，LD儿童的IQ基本在正常范围内，有些处于临界状态，而且VIQ与PIQ差异值大者（>10分）居多。 （一）言语性ＬＤ（一）言语性ＬＤ语言理解障碍 语言表达障碍 阅读障碍 书写障碍 计算障碍 1、语言理解障碍：1、语言理解障碍：（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia ） （2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia ）（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia ）听力和智力正常，语言理解明显损害，语言表达亦有缺陷。不能表达语言或即使能说出少许单词，构音却明显困难。此与成人Wernicke失语症不同，患儿可以理解音乐，能够精细地绘画。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。患儿对他人言语理解困难，常表现“听而不闻”，故易被视为病理性失语。有的患儿能逐字读和理解文章，有的却表现为类似心因性耳聋。认为障碍部位大致在优势侧脑半球缘上回后部，年龄低的儿童可能是双侧性的。（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）表现较似孤独症，唯在对人亲呢感上有区别。机械记忆字词突出，而且能运用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用语词或文章。幼儿期较常出现镜象言语（鹦鹉学舌般），有时能够命名物体名称，但常表现喋喋不休或多嘴多舌。用词联想奔逸，使人难懂在讲什么。喋喋不休是患儿为了寻求社交、企望他人理解而又难于实现时的表现。智验 PIQ高于VIQ，类似成人超皮层感觉型失语或语义性失语。障碍定位不清楚。 2．语言表达障碍 2．语言表达障碍 （1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome） （2）发育性口语失用 （3）辍词、用语困难（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）也称发育运动性失语。这类儿童听力和智力正常，能理解言语，但语言表达困难。会说话较迟，开始说话 常省略辅音、转换和用词变化，不能使用功能性语言（即意义词组），语句里少用关系词。能够掌握对方部分词汇，大致会明白对方讲话的意思。有的儿童伴有肢体 轻度障碍，学龄期常出现阅读和书写障碍。该类型较似Broca型失语，儿童期难以作障碍定位。另外，特殊性语言发育迟缓症状类似此型，有人也将它划归在一起。后者语言理解虽然正常，但大都３岁以后才开始说话。此后语言发展迅速，至６岁时基本达到正常水平，预后良好，多有家族性。须与发育运动性语言障碍相鉴别。 （2）发育性口语失用（2）发育性口语失用也称重型语言表达障碍。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音，但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇，但随意有目的性说话十分困难。有类似口吃表现，节律混乱，语调缺乏抑扬，说话伴身体摇晃。病灶定位困难。 （3）辍词、用语困难（3）辍词、用语困难表现为辍词困难，口语受限明显。对主语和谓语的关系理 解困难，但尚可理解动词和补语。可理解简单的指令，但不能理解复杂的词句。有 时能理解单词，能命名物体，会选用适当的单词，但不能组成成套的语句。病灶定位困难，至今无法判定对应于成人失语的哪一类型。 3．阅读障碍3．阅读障碍阅读障碍是学习障碍中人数最多的，男生多于女生。这类孩子往往记不住字词，听写与拼音困难，或朗读时增字减字，写作文语言干巴巴，阅读速度特别慢，逐字地阅读。他们在下棋和玩电脑游戏方面头脑很灵，但在温书和写作业及听讲方面成绩极差。这种落后可能与左脑有关。家长应给予极大的警惕，因为这类孩子由于不能有效地阅读，随着年级增加，会在各门功课上都出现困难。 3．阅读障碍3．阅读障碍（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome） （2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination） （3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome） （4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome） （5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）LD儿童大部分伴有阅读方面的问题。此型与成人后颞性失读类似。语言理解和表达没有明显障碍，但对文字的阅读和学习明显困难。这在表音文字国家的儿童尤为多见。日本儿童出现假名阅读困难者比汉字阅读困难者多。能读出单字，有时能抄写文字，但阅读词汇和句子明显困难，并且命名物体困难，进而导致语言理解障碍。 （2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination）（2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination）言语理解正常，但发音和组词困难，精细协调动作困难，致使书写障碍。若是表音文字可以整体读出，但不能分读音节，组词读出时不能提取相应的词汇。多伴有运动性失语，类似成人额叶性失读，约占儿童阅读障碍的10%。儿童期的病区尚难确定，推测可能处于左前额叶下部或左侧中央后回的角部。（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）该类型源于Gerstmann综 合症，约占儿童阅读障碍的10%。典型特征是手指失认，左右认知障碍，计算障碍，书写障碍。儿童期则伴有阅读障碍。并且有读字遗漏、阅读时字节顺序混乱、漏行、视觉倒翻阅读和书写，不能逐字阅读，计算时位数混乱和颠倒。病灶多为左侧顶叶后部。 （4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）（4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）本症少见，约占总症5%，特征是视空间认知和视觉记忆障碍。口语发育虽然正常，但有明显的文字符号镜象处理现象，如把P视为q，b为d，m为w，was为saw等。阅读时视点与字节对应困难，有时较长的词组。 （5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）（5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）这种患者不能阅读和抄写，但有可能自发书写。不能命名颜色。病灶不清楚。 4．书写障碍4．书写障碍（1）发育结构性失写（developmental constructional agraphia） 能读文字，但不能自发书写，手技巧笨拙（如不会使用筷子、握持笔困难、绘画不良）。结构性障碍使视觉模形信号无法传入运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认障碍。 （2）发育纯粹性失写（developmental pure agraphia） 类似Myklebust称谓的“再视觉化缺陷导致的书写障碍”，能够识认文字符号，但不能自发书写和听写，认为是文字表象提取困难所致。书写障碍案例书写障碍案例小丽写作业十分粗心，经常多一撇少一划，把答案抄错。有时难题可以解出来，简单的计算题却错了。他们的眼睛似乎与别人的不一样，被称为懒惰的眼睛，漏掉许多明显的信息。这种人学习时视而不见，考试时竞然可以把整个题丢掉，事后他们说自己没看见这道题。这种问题体现的是儿童的视知觉的分辨力、记忆力和视－动统合能力相对落后造成的。这种孩子最易受到老师和家长的误解，因为大人认为他们学习态度有问题，是故意的，要给予惩罚。其实这是一种特殊的学习能力障碍。只有进行有关的视知觉训练才能见成效。 5．计算障碍5．计算障碍计算障碍可由言语理解障碍、阅读障碍和量概念形成困难三种因素导致。较多见于clumsy儿童和发育性Gerstmann综合症儿童（即手指失认、计算不能、书写不能和左右不分）。因听觉和视觉分析困难，难以理解数字意义和符号意义，计算位数颠倒或错位，虽然鹦鹉学舌般会读计算口诀，但难以与量概念结合。视觉分析不足还导致对长短、高矮、形状图形、大小的判断困难。 （二）非言语性LD（二）非言语性LD这类儿童有失认和失用潜在背景，突出表现为社会认知与社会行为障碍。美国教育心理学家Myklebust认为这类障碍起因于右脑功能失调，所以称其为“右脑综合症”。具体表现是不能整体把握对象，时间和方位感差，辨别区分主图与背景困难，相貌和表情认知困难，不能理解形体语言，最终导致社会认知方面的障碍。因而这类孩子在学校或团体中表现为适应性困难，并且音乐感节奏感低劣。（二）非言语性LD（二）非言语性LD国内有研究采用形状触觉辨别实验测定一组非言语性LD儿童，发现他们的辨别能力不仅明显低于正常儿童，而且左右两手辨别成绩差异不及对照组儿童明显，说明这类儿童右脑半球存在认知障碍。在另一实验中发现，非言语性LD儿童深度觉辨认不良，该特征与人物表情认知缺陷明显关联，LD儿童偏好作出中性判断等，进一步证实他们右脑认知功能存在障碍，基本的知觉判断缺陷直接影响到这类儿童复杂的社会认知功能。常见于LD的阳性神经系统软体症 常见于LD的阳性神经系统软体症 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断ICD-10诊断标准为： （1）特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等。 （2）这种损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。 （3）损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现。 （4）没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。 （5）它不是由于视听损害所导致的。心理测评包括：心理测评包括：（1）学业成就测验：侧重于听理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较智力期望值明显落后即可诊断。 （2）智力测验：常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症；其二是了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。LD儿童往往出现VIQ与PIQ较大差异（>10分）。依此大致可以分类出言语型LD或非言语型LD。对WISC-R或WPPSI测验结果进行剖面图分析，较能够准确把握被测儿童的认知特征，易于确立矫治措施。联合型瑞文测验（CRT）也是较理想的智力测验之一。 （3）神经心理测验：如利脑实验、Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、K-ABC测验、记忆测验、单项神经心理测验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。 （4）学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童。 五、预后五、预后约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约20%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为，或导致长期社会适应不良，青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。 六、预防与治疗六、预防与治疗预防重点在于早期预防早期干预。前者包括加强围生期保健，作到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。有些LD儿童的双亲（尤其时母亲）容易陷于长期担心和慢性焦虑，易受其影响进而采取失当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导也是防治LD的重要环节。 六、预防与治疗六、预防与治疗治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。 一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机，更深层的意义在于防范继发性情绪问题或品行障碍等。 根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。 实施矫治时坚持个别化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。药物疗法请参考ADHD的治疗。 （一）视功能训练（一）视功能训练手眼协调训练：如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、手语训练、视动训练、书法训练、运动等。 视觉分析训练；半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等。 视野激活训练：如左右视野激活训练等。 （二）特殊技能的结构化训练（二）特殊技能的结构化训练主要包括感知觉训练与检测、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力（自控）训练等。 （三）感觉统合训练（三）感觉统合训练用特定的训练工具在特定场合实施，主要训练患儿的平衡协调功能和消除其所谓触觉防御反应。 一般治疗原则一般治疗原则诊断（类型，个体化前提） 选择适宜的治疗或训练方法（理解接纳，父母参与，忌高起点） 耐心和持之以恒 早期诊断早期治疗（高危儿训练） 预防为主读写困难儿童的治疗读写困难儿童的治疗帮助孩子应付学校功课（旅游周记，查字典） 一成为一道桥梁（建立日常规律：特定安静环境做功课；留简单易读的纸条；自尊心、口头赞赏或奖励；分解功课） 减少阻碍（影印作业抄写；宽松、少限制环境；永远不把作业当惩罚；与老师商讨特别的功课） 将功课具体化（学习与生活经验及实体操作结合；）