心境障碍

第六十七章 心境障碍 第一节 心境障碍的一般诊疗 【 病史采集 】 病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间 歇期有否残存症状、过去治疗效果、共患病情况、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族 史等方面。 除《病历书写规范》要求外，还应着重于以下方面： 1. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过 程；在病史中描述出心境障碍(躁狂或抑郁)的主要临床相，症状的轻重缓急、症状之间相互关系、 症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，与其它精神疾病 有鉴别意义的症状等。尤应注意以躯体主诉掩盖下的抑郁发作，轻性抑郁、轻性躁狂发作，季节 性、快速循环型发作的临床现。 2. 抑郁状态时的自杀情况。 3. 间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。 【 体格检查和神经系统检查 】 按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 【 精神状况检查 】 除《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面： 1. 心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系，症状的轻重，起病的缓 急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主？)等。 2. 有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。 3. 有否伴随精神病性症状？若有，与此病是否协调？症状持续时间等。 4. 若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环 境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。 【 辅助检查 】 1．实验室检查 除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，甲状 腺功能、血药浓度测定等。 2．心理测查 标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如SDS、HMDS、 HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。 【诊断和和鉴别诊断】 根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群， 按中华医学会精神科学会最新制订《中国精神疾病分类与诊断标准》作出心境障碍的诊断和 分型。 应按世界卫生组织制订的最新《精神与行为障碍分类》诊断标准和美国精神病学会制订的最 新《诊断与统计手册：精神障碍》进行多轴诊断。 诊断应症状标准、严重程度标准、排除标准均符合。 分型： 躁狂症：单次发作躁狂症、反复发作躁狂症。 双相情感性精神障碍：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其它型、未特定。 抑郁症：单次发作抑郁症、反复发作抑郁症。 环性心境障碍。 其它情感性精神障碍。 未特定情感性精神障碍。 作出诊断和分型后，还需注意是否有轻型、谵妄或木僵、伴精神病性症状、伴躯体症状、慢 性等特点，若有则需注明。 【 治疗原则 】 诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早 地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；尽可能地争取患者自愿减少或排除社会心理因素的影 响；与促康复工作相结合，帮助患者恢复原有功能水平。在急性发作期控制症状达到康复后，应 长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。 精神药物 基本原则：①有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。②安全性：了解药物的安全性、 毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。③价格：在药物 的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。 增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10～1/5，每天或隔天增加相同剂量， 一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定2～ 8周开始减药，初按治疗剂量的1/10～1/5每日或隔日减量至维持剂量。 联合用药原则：精神药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现 某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用药理作用不同的药物联用，抗 躁狂药与抗精神病药物、抗抑郁药或抗焦虑药联用，抗抑郁药与抗焦虑药、抗精神病药联用等。 在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。 【 诊断要点 】 1. 符合躁狂发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2. 过去无单独的抑郁发作或躁狂发作之后无抑郁症状。 3. 注意勿遗漏轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1. 抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂 等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足 疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举 例如下。 （1）锂盐：常用剂量为1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达3天以上检测血药浓度。有 效治疗血药浓度为 0.8～1.2mmol/L；维持治疗血药浓度为 0.4～0.8mmol/L；若血药浓度大于 1.5mmol/L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。 （2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防 复发。尤对难治性躁狂有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为900～2400mg/d 和600～1200mg/d。 2. 抗精神病药物 某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。尤对过 度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精神病性 症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。 3. 苯氮杂卓类 某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物 相似。但它们不是抗躁狂一线药物。 4. 电抽搐治疗(ECT)：用于控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每 周2～3次，6～12次为一疗程。 【 诊断要点 】 1. 至少符合下列两项中的一项： 过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作。 或过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作。 2. 需注明是否躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型等目前状况。 3. 注意勿遗漏轻性躁狂、轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。 4. 需详细了解患者家族成员中是否有精神障碍，尤其是情感障碍的患者。 5. 区分是否为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型或双相Ⅲ型。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1. 抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂 等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足 疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举 例如下。 （1）锂盐：主要用于躁狂急性发作及预防双相心境障碍患者躁狂及抑郁的复发。由于双相 障碍绝大多数系反复发作者，故需长程治疗。常用剂量为1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达 3天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为 0.8～1.2mmol/L；维持治疗血药浓度为 0.4～ 0.8mmol/L；若血药浓度大于1.5mmol/L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。 （2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防 复发。尤对难治性躁狂及双相快速循环型有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别 为900～2400mg/d和600～1200mg/d。 2. 抗抑郁剂 主要用于各类抑郁症，若用于双相障碍的抑郁发作时必须合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作 用药物。常用的药物有以下四类。 （1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作 用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患 者。常用剂量为50～300mg/d。 （2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为 50～200mg/d。 （3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～ 600mg/d。 （4）选择性 5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄 组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。 3. 抗精神病药物 （1）某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症， 但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。 （2）某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。 尤对过度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精 神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。 4. 苯氮杂卓类 （1）某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神 病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。 （2）某些抗焦虑药物，如阿普唑仑，具有抗焦虑及抗抑郁双重作用，在大于治疗焦虑一倍 的剂量下可治疗抑郁症。 5. 电抽搐治疗(ECT)：用于解除抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁木僵等症状及控制严重 的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程。 6. 心理治疗 主要用于抑郁症，有心理咨询、支持性心理治疗、长程心理治疗、短程心理治疗等。可帮助 消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助于提高康复后的生活质量和社会功能。 7. 快速循环型的治疗 快速循环型是指每年至少有四次符合诊断标准的躁狂和抑郁反复发作，每次循环周期不短于 48小时者。此型处理的最大困难是多数患者在用锂盐或抗精神病药物不能阻止其频繁发作，只 能减轻症状，故被认为是难治的心境障碍。在临床上应对易感患者(如有甲状腺功能低下或绝经 期的女性，或单项抑郁有躁狂家族史，或环性心境障碍，或情感旺盛素质及双相Ⅱ型者，在长期 使用三环、四环类抗抑郁剂后易于促发次型)不要单独使用三环、四环类抗抑郁剂；如果已用抗 抑郁剂，一旦发现有转躁狂现象应立即停用，改用锂盐或卡马西平或丙戊酸纳单用或两种合并使 用，防止快速循环型发作。治疗上应尽可能使用多种方法阻断其发作，坚持长程维持治疗，至少 稳定两年后才考虑是否逐渐停药观察。有以下常用治疗方法： （1）继续锂盐治疗：是两种以上药物治疗时的基础治疗药物，它在联合治疗中有相互增加 疗效的作用。 （2）卡马西平：对锂治疗无效者改单用此药常有效。但与锂盐合用效果更好 （3）丙戊酸纳：对部分锂盐、卡马西平单用或合并使用无效的患者，改用此药合并锂盐有 效。应注意孕妇前三个月宜避免使用此药。 （4）甲状腺素：一般多在其它治疗效果不好时作为一种辅助治疗手段使用。 （5）电抽搐治疗：在各种治疗措施效果均不理想时，可给予6～8次ECT。如合并锂盐治疗， 宜于ECT三天前停用锂盐，以免出现锂神经毒性反应。 8. 其它 如音乐治疗。它对心境障碍尤其是抑郁状态有较好的疗效。 【 诊断要点 】 1. 符合抑郁发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2. 过去无躁狂发作的依据。 3. 注意勿遗漏轻性躁狂发作病史。 4. 需详细了解家族家族成员中是否有情感障碍发作的患者。 【 治疗原则 】 除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1. 抗抑郁剂 主要用于各类抑郁症，使用时应密切观察抗抑郁剂所诱发的躁狂或轻躁狂发作情况。若患者 有双相情感障碍的家族史时最好合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四 类。 （1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、 氯丙米嗪振奋 作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症 患者。常用剂量为50～300mg/d。 （2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为 50～200mg/d。 （3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～ 600mg/d。 （4）选择性5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄 组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。 2. 抗精神病药物 某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症，但效果 不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。 3. 苯氮杂卓类 某些抗焦虑药物，如阿普唑仑，具有抗焦虑及抗抑郁双重作用，在大于治疗焦虑一倍的剂量 下可治疗抑郁症。 4. 电抽搐治疗(ECT)：用于解除抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁木僵等症状有良好疗效。 一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程。 5. 心理治疗 主要用于抑郁症，有心理咨询、支持性心理治疗、长程心理治疗、短程心理治疗等。可帮助 消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助于提高康复后的生活质量和社会功能。 6. 难治性抑郁症的治疗 难治性抑郁症是指至少经过两种以上不同类型的抗抑郁剂的充分治疗，即足剂量治疗 4～6 周以上仍反应不良者。治疗前需了解：当前药物治疗的剂量和既往药物治疗是否充分；各种药物 治疗的疗程是否充分；病人是否已理解药物治疗的方案并能遵从医嘱服药。还需考虑是否有诊断 错误；药物选择不当；血药浓度太低；药物代谢快；降解迅速；血清蛋白过高与有活性的抗抑郁 药物结合过多；甲状腺疾病；使用了巴比妥类等诱导肝酶的药物等干扰因素。常用的治疗方法有 以下几种： （1）加大原有抗抑郁剂的剂量继续治疗。 （2）改换同类型的另一种抗抑郁剂。 （3）选用其它类型的抗抑郁剂。 （4）联合治疗：如三环抗抑郁剂加碳酸锂；三环抗抑郁剂加甲状腺激素；三环抗抑郁剂加 单胺氧化酶抑制剂等。 （5）电惊挛治疗。 （6）卡马西平。 （7）中枢神经兴奋剂：如利它林可作为附加药物使用。 （8）部分睡眠剥夺治疗：如与药物合并治疗对部分病人有一定效果。 7. 其它 如音乐治疗。它对抑郁状态有较好的疗效。 第五节 环性心境障碍 【 诊断要点 】 1. 至少两年时间内出现心境的多次反复高涨与低落，其心境改变程度达不到躁狂发作或抑 郁发作的症状标准。 2. 两年之内有心境正常的间歇期，间歇期可长达数月。 3. 排除心境变化是由于躯体疾病、精神活性物质的直接后果所致，亦非精神分裂症及其他 精神病性障碍的附加症状。 4. 一旦出现符合诊断标准的躁狂发作或抑郁发作，即应诊断为其他类型的情感性精神障碍。 【 治疗原则 】 一般主张如症状轻微，患者本人满足于处在此种状态，或其症状对患者生活及社会功能无明 显影响时，可不用药物治疗，只给予适当心理治疗即可。但当症状干扰患者生活及社会功能，应 给予积极治疗。一般治疗至少3～4个月，病情确已好转时应继续治疗一年达到理想效果。当病 情稳定两年后，可考虑停药进行观察。如病情有波动时应立即恢复治疗，且以后的维持治疗时间 应更久。少数患者可能终生需服药维持治疗。 1. 锂盐：主要药物。对环性心境障碍的躁狂和抑郁症状均有效，可以阻止它们的反复发作。 2. 丁氨苯丙酮(Bupropion)与锂盐和/或甲状腺素制剂合用，可用于其他措施无效的环性心 境障碍。 3. 卡马西平。 4. 不宜用三环、四环类或其他可诱发转躁的抗抑郁剂。 【 疗效及出院标准 】 疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。 痊愈：心境障碍及精神病性症状消失，自知力恢复良好。 显著进步：心境障碍及精神病性症状消失，自知力部分恢复。 好转：心境障碍及精神病性症状消失，自知力未恢复；心境障碍及精神病性症状部分好转， 自知力部分或未恢复。 凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。 （ 高 欢 )