椎间盘突出症的微创治疗

椎间盘突出症的微创治疗 椎间盘突出的危害： 颈、腰椎间盘突出症很容易造成对脊髓或神经根的压迫，使神经传导功能产生障碍。颈椎：早期可有头晕、头痛、手麻、颈部僵硬感、疼痛，当压迫刺激脊髓后逐渐出现双下肢的麻木无力、发软(踩棉花感)、胸腹部有束带感、皮肤感觉减退、走路不稳，如不及时治疗，严重时患者产生肢体活动障碍甚至瘫痪。腰椎：表现有腰、腿疼痛、麻木、发凉、酸困不适、抽筋、腰部侧凸、腿部肌肉萎缩、力量减弱，甚至丧失劳动力。 椎间盘突出如何治疗 以前传统的针灸、推拿、按摩、牵引、封闭、理疗等为主要形式的保守治疗，但治标不治本，微创介入疗法解决了这一难题。     微创介入治疗椎间盘突出症无创伤、无痛苦、安全性高、效果好，是对人体无任何损伤的一种绿色治疗办法，特别适用于中、老年人。治疗时在CT或C臂监视引导下进行，不用开刀，只用一根直径不足1毫米的穿刺针，将胶原酶、臭氧、射频或激光等不同微创技术介入于突出的椎间盘内或盘外突出处，使突出的椎间盘溶解、氧化、消融、气化或分解如同手术摘除一样，从而彻底解除对脊髓或神经根的压迫达到治愈目的。     优点在于：1.治疗穿刺针同一根针灸针，无创伤，无痛苦。2.不需用麻药、镇痛药、激素，更绿色、更人性化。3.直接去掉病变髓核不伤及正常组织，同时修复已破裂的纤维环防止复发。4.治疗周期短，住院3-7天，第二天即可下床活动。5.准确定位，时时检测，导航系统的精确引导，治疗更安全。 1 常用的方法 1.1 椎间盘髓核化学溶解 化学溶核术是指将溶解酶注入椎间盘的髓核，使髓核的主要成份蛋白多糖解聚，使溶解髓核，降低椎间盘内压，解除对神经根的压迫。可用的溶解酶有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC 等，国内最常用的胶原酶（胶原蛋白水解酶，在生理条件下能水解天然胶原蛋白分子得特异性三维结构部分的酶）。由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此不管突出组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成份都是胶原，胶原酶都可以对其产生溶解作用，从而降低椎间盘内压而起到治疗作用。 1.2 椎间盘射频消融术 椎间盘射频髓核热凝成形术是应用低温消融等离子技术，射频汽化电极在椎间盘中将射频能量通过电极尖端发送，形成射频电场，使离子获得足够动能打断髓核的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，椎间盘内髓核组织重塑，并加温(约70℃)使髓核内的胶原纤维收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，迅速而有效地降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根的压迫。因此，在椎间盘病变的早期行髓核内减压具有非常重要的临床意义，可起到切断疾病发展链的作用。国内于2001 年底开始应用这项技术治疗椎间盘病变。 1.3 臭氧溶盘术 臭氧是强氧化剂，它通过破坏髓核细胞及其基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫；臭氧还可促进炎症过程消散和激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。 1.4 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的原理与其它经皮椎间盘切吸术的原理基本相同，遵循着“体积弹性模量特性”，在PLDD过程中，通过对椎间盘组织的汽化，使容量减少而显著降低椎间盘内压形成负压区，从而产生一个相对持续、恒定的向心吸力，使突出的髓核部分还纳，减轻髓__________核对神经根的压迫，达到治疗目的。 1.5 经皮穿刺椎间盘髓核切吸术 经皮腰椎间盘切吸(APLD)是运用机械切吸椎间隙，切除部分髓核，降低盘内压，以减轻椎间盘突起的张力和高度，减轻对神经根的挤压，并因留下切吸孔改变突出方向达到治疗目的。 1.6 椎间盘镜下治疗椎间盘突出症 椎间盘镜(MED)的实质为传统开窗手术方法的微创化和显微化。可用于所有以上方法无效和禁忌的椎间盘突出症。 2 操作与使用方法 所有的方法最好是在C臂或CT引导下进行，各种方法穿刺椎间盘内的操作基本相同，入路根据患者具体情况及医生个人经验而定，可行侧后方入路、小关节内侧入路、小关节间隙入路及侧隐窝入路等。操作前要消毒铺巾并行局麻，针尖进入纤维环时有砂砾样的感觉。穿刺成功后回抽无血和脑脊液注入1～2ml造影剂，透视下造影剂成水平线状分布表明针尖在盘内，若成上下索状则针尖在椎管内。胶原酶溶盘时，术前用5％葡萄糖100ml加地塞米松10mg静滴；每盘内缓慢注射胶原酶300～600u，盘外或椎管内≤1200u。射频消融时在穿刺椎间盘成功后，再将等离子消融电极针沿穿刺针管导人椎间盘内，透视下调整消融电极针头在椎间盘内活动范围，以不超过纤维环为界；然后用不同的射频剂量于进针时进行10～20s消融，退针时进行3～5s髓核凝固处理，反复进行数次，观察穿刺针尾都有泡沫溢出、闻及明显焦糊味道或电极在椎间盘内移动无明显阻滞感后结束手术拔除穿刺针。 臭氧溶盘时，正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域，设定O2、O3 混合气体中O3 浓度为30～50ug/ml。颈椎：将1.5～3.0ml O2、O3混合气体匀速注入颈椎间盘内。然后椎旁间隙再注入3～5ml，可见气体沿颈前间隙弥散呈条状低密度影。合并肩背部疼痛者于背阔肌、岗上肌及肩关节囊注入5ml臭氧，必要时加醋酸泼尼松龙和2％利多卡因混合液局部封闭。患者戴颈托，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴4d，主要目的是预防和缓解局部水肿，减轻椎间盘压力。腰椎：一般均采用后外侧径路，即穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘。穿刺针尖置于椎间隙的中心或中后1/3交界处。所使用穿刺针口径18～23G。臭氧浓度为20～50ug/ml，经穿刺针缓慢注入椎间盘内。之后，在透视监视下将穿刺针退至椎间孔附近，再注入一部分医用臭氧至椎旁间隙内O2、O3混合气体匀速注入腰椎间盘。椎间盘内气体注射量可根据患者的耐受程度调整，一般2～15ml，椎旁间隙内约10～15ml。 经皮激光椎间盘减压时穿刺针最好从上下终板中间置入髓核圆心，且平行于椎间盘轴，否则会引起纤维环、软骨终板出现碳化而被破坏，但髓核组织汽化不佳。正位像针尖位于中轴线旁，侧位像位于椎间隙后1/3处，上下终板中点。置入光导纤维，纤维尖端不应超出穿刺针尖1cm。不同类型的激光输出功率的调整略有差异，一般每个椎间盘总剂量为1000J(身高160m)～2000J/(身高180m)。激光能量大小对椎间盘降压效果影响很大，剂量过大会破坏纤维环的完整性，并因终板的热损伤而使患者疼痛。经皮穿刺椎间盘切吸时，正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域，由细到粗沿导针旋入扩张套管及工作套管，拔出扩张套管后用环锯在纤维环上钻孔开窗，分别用髓核钳及自动髓核切吸器向不同方向及深度摘取足够多髓核。L5-S1 突出髂骨翼过高者应髂骨钻孔进行手术。术后给予肌松药复方氯唑沙宗口服以减轻肌肉疼痛性痉挛，严重疼痛者给予2O％甘露醇250ml+地塞米松5mg，静脉滴注，2/日，使用3～5天；或给予强痛定肌注或骶管封闭治疗。卧床3天后佩带腰围下床行走。 椎间盘镜一般在硬膜外麻醉或局部浸润麻醉下施行，患者俯卧于拱形腰桥架上。于相应病变间隙平面棘突旁距中线0.5cm处插入导针，探找并确认上椎板下缘，以导针为中心纵形切开皮肤1.2cm，并切开深筋膜，依次套入扩张器逐级扩张软组织，抵达椎间隙，建立手术通道，自由臂连接固定道管，连接内固定和冷光源，调整焦距，使手术野清晰显示丁电视监视器上。清除椎板上软组织，确认黄韧带，用椎板钳咬除少许上椎板下缘，球形探头深入黄韧带卜分离可能出现的粘连，咬除少量黄韧带，暴露椎管，探查硬膜囊、神经根及突出髓核，显露突出部位，切开纤维环，选用不同髓核钳，逐次取出突出变性的髓核，观察术后神经根压迫解除情况。合并侧隐窝及神经根管狭窄，扩大侧隐窝及神经根管，使减压后神经根上下能够移动0.5cm。冰盐水冲洗止血，放置立止血注射液解决椎板渗血，拔除手术道管，皮下放置引流皮片，皮肤切口缝合一针。 3 治疗效果的评价 目前临床多依据Macnab 制定的治疗效果改良评估标准进行评定，具体指标如下：优为：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动。良为：疼痛消失，能做轻工作，可为症状有所改善，仍存在疼痛，不能工作。差为：有神经受压表现，需手术治疗。 对于胶原酶溶盘术的评价应在治疗后2-3 周进行。因为胶原酶的作用时间为18-24H，溶解物的吸收大约需要2 周。从治疗后患者的一般情况来看，以脊椎侧弯改善。直腿抬高角度增加和椎旁压痛减轻等出现较早，肌力恢复稍欠之，神经功能恢复较慢，一般需要3-10 个月的时间，部分病程较长。神经组织因长时间受压而变性的患者，会不同程度地遗留有浅感觉麻痹等后遗症状。对在胶原酶溶盘术6 周后仍症状无明显改变者，可以判断溶盘术失败。 国内俞志坚等人报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率为76.6％，DErne等报道医用臭氧治疗腰椎问盘突出症的有效率是68％，而Muto和Andreula等报道的有效率较高，分别为78%和76%，而在何晓峰等人报道的有效率是80.2％。 PLDD的疗效与适应症的选择、激光输出的功率以及气化过程中空针抽吸使盘内形成负压的大小密切相关。Ohnmeiss对PLDD患者行平均13.2个月的随访，认为在正确选择病例的前提下手术成功率为70.7％，如病例选择不当则成功率大为降低。Bossaco等应用KTP激光治疗患者63例，平均随访31.75个月72％病例根性疼痛缓解，54％病例腰痛缓解，59％病例到术后4周时已恢复正常工作。 APLD术早期的临床病例报道，大部分学者认为髓核切吸量和疗效之间有密切关系，术中切吸髓核越多疗效越好。而Win和Kerslake报告其临床观察结果显示，切吸量与疗效无关，切吸量多者失败的机率多。张鹏等研究表明，切吸量在1～2g和2～ 3g以上的病人疗效较切吸量＜1g的病人疗效好，切吸量在1～2g和2～3g的病人疗效没有差别。但车坚等通过随访发现随着时间延长本术式远期疗效下降。 MED的治疗效果取决于对病人手术适应证的选择、术者技术熟练程度和患者术前神经损伤程度，其中手术适应证的选择最为重要。国内报到治疗椎间盘突出或（和）椎管狭窄的优良率在91％－98％之间，大部分在94%上下，张春霖等报道MED对椎间盘源性腰痛和青少年腰椎间盘突出症的疗效优良率为100％。 4 并发症及不良反应 并发症和不良反应因穿刺和固有操作所致，穿刺可致：定位错误、硬膜囊、脊髓、神经和神经根损伤、腹膜后血肿、小肠穿孔、断针、椎间隙感染等。故术前应根据病史体征和影像资料定位并预防感染(如口腔呼吸道及皮肤感染等)，手术时及术中C臂和CT准确定位；穿刺不可过深并严__________格无菌操作，忌粗心粗暴。操作过程中应正侧位核实针尖位置，不得过穿或旁穿操作，一旦有神经损害征兆应立即退出穿刺针。 使用胶原酶溶盘过程中还可出现过敏反应、继发性腰椎管狭窄、疼痛加剧、尿潴留与肠麻痹、脊柱失稳性腰背痛等。使用射频消融时对装了起搏器的患者要注意，除了确定的起搏器具有不受射频仪器干扰的性能外，要警惕射频治疗中可能发生心跳骤停。 臭氧溶盘时要防止O3注入蛛网膜下腔，向椎间盘内注射O3时也可出现腰痛。 PLDD还可因激光汽化导致神经血管热聚损伤、腰痛（术中发生率约57％、1周后约59.3％，1个月后约36％）、反射性交感神经营养不良、椎间盘髓核碎块再突出、侧隐窝狭窄等。 APLD虽很少出现象PLDD操作后的腰痛，但切吸针可损伤对侧纤维环、脊髓神经组织和其它组织，术后易发生感染（需常规使用抗生素）。 MED也可出现损伤硬膜囊或马尾神经、神经根损伤、感染和腰背骶棘肌抽搐（一般术后几天后出现，可持续1个月，用甘露醇后可缓解）等。 7 结语 上述微创介入方法均有①手术成本小，费用低：②不切除椎板，不影响脊柱的稳定性；③可同时进行多个间盘病变的治疗：④手术时间短，创伤小，恢复快；⑤无椎管内的操作，很少有术后并发症或后遗症：⑥不损伤骨性椎间盘，不影响平衡性及承重力：⑧只需局部麻醉，手术操作简单，医生易于掌握等优点。操作方法也非常相似，甚至治疗原理和疗效基本相同，杜凡等人经随机对照证实APLD与PLDD治疗椎间盘突出或膨出疗效差别无统计学意义，但APLD的费用更为低廉。但胶原酶有过敏的可能，而臭氧和APLD及与其他治疗腰PLDD有术后“反跳”的情况，需要再过1～3个月症状和体征才能逐渐消失。相对的，臭氧治疗椎间盘突出症是最简单的、几无损伤，又无需昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大降低了患者的费用；臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低术后椎问盘感染的几率。 椎间盘突出微创治疗的发展历史 椎间盘突出症是一个长期困扰人们健康的常见病、多发病。长期以来骨科医生坚持摘除与减压的原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行间盘摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但存在创伤大、恢复时间长、术后脊椎不稳等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛。随着非血管介入技术的发展，微创手术治疗椎间盘突出症越来越被人们接受。近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创做了大量的探索，其主要治疗方法包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、经皮激光或射频椎间盘减压术、胶原酶化学溶核术，但都存在不同的优缺点，先对椎间盘突出的介入治疗现状和展望分析如下。 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 1975年Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD) ，其方法是侧后方穿刺椎间盘，逐步导入工作套管，用环锯在纤维环上开窗，应用髓核钳摘除髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。1985年Onik和他的同事研制出了钝头的切吸器，通过体外的机械旋转装置可以进行自动切吸。90年代以来国内许多医院开展此项技术，主要分布于放射科和骨科，少数康复、理疗科室亦开展过此项技术。此技术具有创伤小、恢复快的优点，由于经侧后方途径对椎管结构无影响，避免了骨质和韧带损伤导致的脊柱不稳现象，局麻减少了神经根损伤的机会，但存有神经根、血管损伤、肠管损伤、髂腰部血肿，特别是间盘炎的发生大大增加了或者的痛苦。80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，PLD与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床。 纤维内镜技术随内窥镜技术的发展，纤维内镜间盘切除术MED(Microendoscopy discectomy)由美国开始发展起来，在治疗腰椎间盘突出症中，是继椎间盘入路和椎间孔入路之后内镜技术的又一发展。MED内窥镜由图像显示系统、手术通道及组合手术器械组成。手术在X线透视监视下进行，经C形臂定位后，插入扩张管、工作通道，清理椎管外软组织，椎板间开窗，剥离神经根，摘除突出髓核，其特点是更准确辨认和保护硬脊膜、神经根，可精确分离、切开黄韧带，手术更安全，效果更可观。不或仅少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，保留了脊柱结构的稳定性，不影响脊柱生物力学结构，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。术后应用广普抗生素1周，一般术后7天即可进行腰背肌训练，但此技术的视野小、局限，仅可切除完全脱出的髓核结构，对包容性间盘突出的摘除受限，特别盘内髓核组织无法彻底清除，是日后间盘突出复发的原因。对于多节段腰椎间盘突出或合并广泛椎管狭窄、腰椎滑脱或小关节内聚会增加手术的难度，特别是神经根管外口骨性狭窄时，不易充分减压、对于双节段椎间盘突出及中央型突出是否适合于此手术存有争议。MED是最近10年左右时间发展起来的新技术，尚需要大量治疗例数、长时间观察、远期疗效随访，目前 MED设备较昂贵，技术推广受到限制，一旦引进此设备应充分利用、合理使用。 经皮激光椎间盘减压术 1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光类型亦多样。局麻下经后外侧入路穿刺间盘，沿穿刺针置入套管，置入激光工作光纤，选择不同能量汽化间盘组织，利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至使烧灼的间盘组织达到最大限度的回缩，激光打孔的直径应在1.0cm左右，从而降低间盘内的压力，缓解间盘对神经根和硬膜囊的，达到治疗目的。此压迫技术同样具有创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快的优点，优良率70%-87%左右。其适合于纤维环未破裂的包容性间盘突出，无合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，不适合作经皮激光椎间盘减压术。存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。        酶学溶核术自Smith于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治疗腰椎间盘突出症并将此技术称为“化学溶核术”（Chemonucleolysis）以来，其临床应用价值一直受到争议。1968年美国学者Sussman应用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验证实胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性，椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，1981年Sussman 首次报道用胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并获得成功。随后胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。在构成椎间盘结构的3种组织（软骨终板、纤维环、髓核）中，以髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40–50%。胶原酶的作用底物是胶原蛋白，其在纤维环中则高达50－60％；而在髓核中胶原蛋白只占其干重的15－20％，因此胶原酶溶解纤维环的能力大于溶解髓核，胶原酶不损伤邻近结构，不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏其它蛋白质，能在生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维。胶原酶化学溶溶解术的给药途径有：盘内注射、椎间孔注射、骶管置管注射，均采用局麻，并在电视X-ray控制下穿针至病变间盘，注入600U-1200U单位的胶原酶，其疗效各家报道不一。因为过去的导向技术为X线透视不能清晰地分辩各种软组织结构导致胶原酶的注射部位不确定、疗效大打折扣，并存在严重并发症的风险。Stevens也认为化学溶核术具有比传统手术缓解疼痛更快的优点，Constantinopol报道在111例行化学溶核术的患者中，54%疗效满意，27%症状无改善，19%疼痛较术前加重。胶原酶化学溶核术最常见的副反应是腰背部麻木，其最严重的并发症是继发于酶误注入蛛网膜下腔内形成的截瘫和死亡。国内近20年来对化学溶核术的临床应用进行了探索，其技术操作方法不够精确、存在盲目性、给药途径多样且不能统一，治疗方法尚需规范化。解放军总医院放射科在CT导向下穿刺精确性高，单次盘内和突出物联合注射胶原酶，可以客观地观察到酶与底物结合后的影像学变化，治疗腰间盘突出取得了很好的疗效。       臭氧消融术是由欧洲广泛兴起的椎间盘突出症微创治疗技术，进入二十一世纪以来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，南方医院对此项技术的应用基础、治疗方法和临床疗效做了详细的研究，解放军总医院牵头在北京、山西、山东和东北地区做了大量临床研究，对其导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用技术进行了探索，并取得了优良的治疗效果。臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。由于臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，决定了它只是一种暂存形态，携带的氧原子除氧化用掉外，剩余的又组合为氧气（O2）进入稳定状态。所以臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。医用臭氧在国外尤其在欧洲临床应用已非常普遍，国内SFDA批准的臭氧治疗项目中包括皮肤病、宫颈炎、各种感染、结肠炎、糖尿病引起的难治性溃疡、口腔疾病的臭氧治疗等。椎间盘突出的臭氧消融治疗为国内刚刚兴起的技术，尚需进行规范化应用方法的研究和临床技术推广应用。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出扩散至相邻的神经根，液状髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。由于臭氧具有强氧化作用可激活新陈代谢，甲状腺机能亢进应慎用臭氧。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病应视为臭氧禁忌症。臭氧消融术治疗椎间盘突出症为微创手术，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，临床实践中如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，就可以获得优良的疗效。在椎间盘突出症治疗的手术选择中，臭氧技术深受医患双方的欢迎和接受，显示出微创手术良好的发展前景。