急性腹痛的诊断和

null急性腹痛的诊断和处理 清镇市第一人民医院 急性腹痛的诊断和处理 清镇市第一人民医院 急诊科null定义 急性腹痛是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急、病情重和变化快的临床特点，一旦诊断延误，治疗方针不对，将会给患者带来严重危害甚至死亡。它涉及到内、外、妇、儿等各科，其中属于外科范畴者临床习惯称为“急腹症” 特点 涉及面广、病因复杂、病种繁多，特别是在疾病早期或临床资料不全时，想立即做出正确诊断确实相当困难。机 制机 制躯体痛 受到各种刺激后，可迅速产生持续性锐痛，能清楚识别疼痛部位，压痛点清楚，常出现防御性肌紧张、反跳痛，体位变动可加重疼痛，镇痛剂有效。腹痛最重、腹膜刺激征最明显的部位就是病变部位。 内脏痛 多为钝痛，发展缓慢，定位模糊，范围较弥散，多呈间歇性。由于刺激了迷走神经，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症状，解痉剂有效。 牵涉痛 即内脏的病变引起该内脏有一定距离的体区域产生感觉过敏或疼痛。如胆管或膈下疾病常引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺炎引起左腰背部带状牵涉痛等等，具有特定的诊断参考价值神经分布与内脏关系神经分布与内脏关系   内　　脏 相应的脊髓节段 体表感应部位 胃、十二指肠 T7～8 上腹剑突下 肝脏、胆囊 T7～8 右上腹、右肩胛 肾脏、输尿管 T12、L1～2 腰及脐部 小肠 T9～10 脐周区 不同部位急性腹痛的常见病因不同部位急性腹痛的常见病因心前区：1）胃、十二指肠溃疡穿孔；2）急性胃肠炎;3)急性胃扩张；4）急性胰腺炎；5）胆道蛔虫症；6）急性梗阻性化脓性胆管炎；7）心绞痛；8）急性心肌梗死；9）急性心包炎等 右上腹：1）急性胆囊炎；2）急性梗阻性化脓性胆管炎；3）胆管出血；4）肝癌破裂出血；5）阿米巴肝脓肿；6）细菌性肝脓肿；7）膈下脓肿；8）急性胰腺炎；9）右侧肾、输尿管结石；10）右下肺炎；11）带状疱疹；12）右侧肋间神经痛；13）右侧膈胸膜炎等 null左上腹：1）脾破裂；2）脾脓肿；3）左侧自发性气胸；4）左侧肾、输尿管结石；5）左下肺炎；6）带状疱疹；7）左侧肋间神经炎；8）左侧膈胸膜炎等。 右下腹：1）急性阑尾炎；2）梅尼埃憩室炎；3）回盲部肠套叠；4）右侧嵌顿性腹股沟疝；5）右侧嵌顿性股疝；6）急性输卵管卵巢炎；7）右侧异位妊娠破裂；8）右侧卵巢囊肿扭转；9）右侧卵巢肿瘤破裂；10）右侧肾、输尿管结石；11）急性肠系膜淋巴结炎。 左下腹：1）乙状结肠扭转；2）乙状结肠梗阻；3）左侧嵌顿性腹股沟疝；4）左侧嵌顿性股疝；5）急性输卵管卵巢炎；6） 左侧异位妊娠破裂；7）左侧卵巢囊肿扭转；8）左侧卵巢肿瘤破裂；9）左侧肾、输尿管结石；null全 腹：1）急性弥漫性腹膜炎；2）肠梗阻；3）实质脏器破裂；4）空腔脏器破裂或穿孔；5）尿毒症；6）糖尿病酮症酸中毒；7）腹型过敏性紫癜等。 无固定部位：1）肠系膜裂孔疝；2）急性肠系膜上动脉阻塞；3）急性肠系膜上静脉血栓形成；4）肠蛔虫症 临床特点分类临床特点分类炎症 脏器穿孔或破裂 脏器梗阻或绞窄 脏器扭转 出血 损伤 炎症性急腹症特征炎症性急腹症特征持续性腹痛，由轻到重，多伴有恶心、呕吐。 腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。 放射性痛。 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。 脏器穿孔或破裂急性腹痛脏器穿孔或破裂急性腹痛突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。 恶心、呕吐。 腹膜剌激征（板状腹）。 肠鸣音减少或消失。 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。 气腹。 梗阻或绞窄性腹痛梗阻或绞窄性腹痛阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄障碍 梗阻部位可以是胃肠道，亦可以是胆道或泌尿道 腹痛突然发作，呈阵发性剧痛 如梗阻合并炎症或血运障碍，则表现为持续性疼痛阵发性加重 腹胀和（或）相应器官胀大明显出血性急性腹痛出血性急性腹痛血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。 移动性浊音。 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。 腹腔穿剌可得不凝固血液 损伤性急腹症损伤性急腹症开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。 腹腔内脏缺血（绞窄）腹痛腹腔内脏缺血（绞窄）腹痛腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克， 可有便血 全身性疾病及功能紊乱致急性腹痛全身性疾病及功能紊乱致急性腹痛有全身性疾病史或精神刺激诱因 腹痛无固定位置，呈间歇性、一过性或不规则性 症状可轻可重，但体征轻，多无固定的腹部压痛及肌紧张，无反跳痛。 如腹型癫痫，过敏性紫癜的消化道过敏。 null以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。 对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊。 null 诊断方法病 史病 史年龄与性别 幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见； 儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见； 青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发； 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人； 胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多。既 往 史既 往 史 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史， 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史， 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 腹 痛腹 痛全面了解腹痛的时间、位置及性质 腹痛的时间： 要充分了解起病初期关于腹痛的情况。 腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。null在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。 腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病 null腹痛开始的程度，对诊断有意义。 炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重； 梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。 胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。 null腹痛与其他症状的时间关系： 胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。 机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现； 绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现； 单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征 null 腹痛的位置： 当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。 了解腹痛最初的位置非常重要。 腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。 急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。 null子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛 放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。 null腹痛体位： 急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛； 急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧， 急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹； 肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态 null 腹痛并有虚脱或休克应疑为： 胃十二指肠急性穿孔； 胆囊急性穿孔，重症胆管炎； 急性出血性坏死性胰腺炎； 肠或胃扭转； 腹内出血； 子宫外孕破裂； 卵巢囊肿蒂扭转。体 格 检 查体 格 检 查全身检查： 目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因 接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。 检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水 腹 部 检 查腹 部 检 查视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。 舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转； 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。 要注意腹股沟区有无包块。null触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。 检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。 从无痛区开始，后检查病变部 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。 null肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起； 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）； 高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。null值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖 触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。null叩诊： 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。 肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。null听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。null直肠指诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。 指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛； 盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。 女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 辅 助 检 查辅 助 检 查随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。 对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。 实 验 室 检 查实 验 室 检 查白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒 疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。 尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。 尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断 尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助。 X 线 检 查X 线 检 查胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。 结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。 必要时可行胆道、尿路造影， 选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。 B型超声波检查B型超声波检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值， 对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义 内 镜 检 查内 镜 检 查对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义， 用于止血治疗或息肉切除治疗 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断 尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用，但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。 当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 胃 肠 减 压胃 肠 减 压作诊断及治疗 急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。 十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。 部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。 可作术前、术后的胃肠减压 null确定诊断： 临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性 老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高； 幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升； 儿童腹肌不发达，肌紧张不明显。急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高 null诊断思路 1、确定急性腹痛由腹部疾病还是腹外疾病所引起 腹部疾病常有明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等；腹部体征多明显如肠型、压痛、反跳痛、肌紧张等，而腹外体征多轻。腹外疾病引起的急性腹痛常由胸部疾病、代谢失调等引起，腹痛多较轻且不固定；腹部可有压痛，但多交轻微，且一般无反跳痛与肌紧张，有腹外原发病。 null 2、确定是外科疾病还是内科疾病引起的急性腹痛 这一点很重要，因为外科疾病引起的常需外科特殊处理（如手术等），误诊常引起严重后果。null具有下列情况应考虑为外科疾病所致的急性腹痛： 1、腹痛持续6h以上，且为首发和主要症状； 2、先腹痛后发热（腹内脓肿、伤寒肠穿孔除外）； 3、先腹痛后呕吐，尤其是呕吐胆汁、呕血、呕粪等； 4、腹部视诊见胃肠型、蠕动波或孤立性隆起； 5、触诊有明确而固定的腹膜刺激征或有明显的腹部包块； 6、怀疑有上消化道穿孔时肝浊音界缩小；或腹部叩诊有异常浊音区； 7、肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，或肠鸣音减弱甚至消失； 8、腹部外伤疑有内脏损伤时； 9、腹腔穿刺或灌洗油阳性发现者； 10、X线发现膈下游离气体，肠腔积气积液，腹腔异物征象，胸腔有有腹内脏器征象。治 疗治 疗由于急腹症病情急，变化快，在治疗上要根据病情和患者条件，全面地进行分析，选择恰当的治疗。当治疗方针一旦决定后，具体措施就要争分夺秒地进行，以求最好的治疗效果。具体处理原则如下： 炎症性或穿孔性急腹症：大部分应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。null梗阻性、绞窄性和扭转：应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗。 出血：对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。null损伤：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。 对需要观察和作术前准备的急腹症患者的处理，应防治休克，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，控制感染和防治腹胀。在观察病情改变过程中，严禁用镇痛药，以防止掩盖病情；如疑有肠穿孔或肠坏死，则禁用泻药和灌肠。 null 谢 谢！