疼痛治疗的进展

null疼 痛 治 疗 的 进 展疼 痛 治 疗 的 进 展疼痛治疗的研究的现状和进展 急、慢性疼痛的治疗原则 急、慢性疼痛的治疗 null 自1989年麻醉专业正式被定为二级 学科、临床科室以来，疼痛治疗在全国已有了迅速的发展。自70年代麻醉专业开展术后镇痛（椎管内阻滞法）后，迅速建立了麻醉科主管的“疼痛门诊”，对急慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量的临床治疗实践与科研工作，取得了较好的疗效和社会公认。null 但目前该项业务的开展，在国内的发展并 不平衡，至今尚有许多三级甲等医院未建立 疼痛门诊。 从学术界来看，有关疼痛与研究的业务工作尚需理顺，仍无规范化、制度化的管理体系。基础研究与临床治疗如何结合，中西医如何结合，麻醉技术与物理治疗、针灸治疗及中药治疗等如何配合协调，仍存在许多有待解决问。null 疼痛治疗科应由哪个专业负责，由哪个专业人员为主，麻醉专业起何作用，业务工作内容应有那些？采用那些方法、手段才算是正规科学？！ 疼痛学会与疼痛学组如何协调，关系如何处理；麻醉专业人员是独立自主的开展疼痛治疗与研究，还是隶属于疼痛学会之中去开展业务等等问题均有待于从思想认识上和组织形式上加以解决。 null疼痛科的组织形式： 以麻醉医师为主，配合神经内外科、精神科及心理医生构成一个综合性的会诊单位，现公认为是一种理想的组织形式。 null疼痛科的主要任务 对疼痛病人进行诊断、治疗、预后判断及科研工作。null疼痛的定义 发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。 疼痛的分类 依发生部位、原因和性质可分为以下几类： null按疼痛起源分： 躯体性疼痛 浅疼痛 1. 痛源来自皮肤或皮下组织； 2. 特点：a. 此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、 固定，并持续时间短； b.如纸刀划伤、撕裂伤。 深部疼痛 1. 痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经； 2. 特点：a. 这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈 钝痛、定位相对不明确，持续时间较长。 b. 如关节扭伤、骨折。 null 内脏性疼痛 1. 痛源主要来自身体器官； 2. 特点： a. 疼痛感受器相对不足区域产生钝痛，定位较差，持续时间长短不等，通常比躯体性疼痛持续时间长； b. 疼痛通常由牵拉、炎症及缺血因素引起； c.身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。 null神经源性疼痛 1. 痛源来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤； 2. 特点： (1) 无伤害性感受； (2) 疼痛在损伤组织愈合后持续、并加强数周或数月； (3) 常规治疗无效； (4) 痛觉异常：疼痛可由非正常的疼痛刺激引起，如 触觉。 null按发作、程度及持续时间分类: 急性疼痛 1 突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过六个月。 2 特点： 激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、 呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。 与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。 急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛 苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。 无需询问便自述病痛。 定位准确，具有较强的保护性意识或反射。 可以有明显的组织损伤痕迹。 null慢性疼痛 1 缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六个月。 2 特点： 激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命 体征 正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。 与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。 慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体 活动减少。 除非询问，通常不愿讲述病痛。 无特殊的保护性意识或反射。 定位模糊、不准确。 可以影响到社会性活动和人际关系。 null 按原因分类 急性疼痛 由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。 慢性恶性疼痛 伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。 慢性非恶性疼痛 患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的疼痛。 null按特殊性质分类 放射性疼痛: 痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴有下肢的放射性疼痛。 牵涉痛 身体某一引发疼痛组织疾病造成身体另一部位的痛觉；如因缺血所致的心肌梗塞可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。 幻肢痛 感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛；如已截断肢体的疼痛。 常见疼痛疾病常见疼痛疾病疼痛基础理论研究的进展疼痛基础理论研究的进展 一、中枢性致敏现象和疼痛治疗： 即当C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽）与兴奋性氨基酸(L-谷氨酸、天门冬氨酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。 null该理论对临床的指导意义是： 对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢性 致敏。应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物（CP 9345）与应用拮抗兴奋性氨基酸（EAA）的药物，如氯氨酮（Ketamine）。所以目前这方面研究较多。null二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制 中的作用 目前认为NO与NMDA受体（兴奋性氨基酸受体）有密切关系，所以NO合成前X在脊髓疼痛调节中的作用，近年来引起广泛兴趣。 三、疼痛治疗的药物研究三、疼痛治疗的药物研究 阿片类、非甾体类药治疗疼痛随历史悠久，但问题在于非甾体类药物对神经性疼痛无效，阿片类药物也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研究进展缓慢，主要因为慢性疼痛机制不清。直到近年，才将慢性疼痛与伤害性刺激引起的急性反应进行区分，为药物研制带来希望。 1. 作用于外周部位的药物：1. 作用于外周部位的药物：A．炎性介质抑制药： a．缓激肽拮抗剂药：作用于BK-B2受体的拮抗剂，如WIN64338已生产。 b．花生四烯酸的代谢产物抑制剂：如COX-2抑制剂（目前处于动物实验） c．细胞介毒抑制剂 B. 钠离子通道调节剂： 应用于神经性疼痛，如苯妥英钠、局麻药抗 心律失常药。 2.作用于中枢神经的药物： 2.作用于中枢神经的药物： 即神经激肽与神经激肽拮抗剂 a．速激肽拮抗剂：主要针对P物质导致的 痛觉敏感。 b．降钙素基因相关肽：试验阶段。 c．生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。 d．胆囊收缩素（CCK）拮抗剂 e. 甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较 强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。2.作用于中枢神经的其它途径药物： 2.作用于中枢神经的其它途径药物： A．兴奋性氨基酸拮抗剂： 如美金刚是一种抗病毒药物，NMDA受体阻滞作用，可用于镇痛。氯氨酮可阻断与NMDA受体相关的离子通道，具有镇痛作用。nullB．肾上腺素能受体激动剂： 2-受体激动剂（可乐定）可解除交感神经介导的痛觉过敏。 右美托咪啶是一种高选择性2-受体激 动剂，镇痛作用强于可乐定，它能抑制P 物质的产生和释放。治疗方面的进展 治疗方面的进展 一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛： 即联合镇痛。主要思想是利用药物之间的 相加和协同作用，以充分镇痛，同时降低每一 种药物的剂量和副作用。 二、预先镇痛和超前镇痛： 三、给药途径的研究： 如经皮给药；经粘膜给药，如口腔、鼻、 眼粘膜（舒芬太尼无刺激性）等。 null四、星状神经节阻滞疗法： 该法在日本占门诊治疗的50%。适应症种类较多。 五、激光在疼痛治疗中的应用 基本种类： 低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常用的有铝－镓－砷半导体激光治疗仪。 适应症： 各种骨病引起的疼痛、肌肉筋膜炎、带状疱疹性疼痛、癌痛、神经痛如：三叉神经痛。 null疼痛治疗的原则及准备 由于疼痛的病理生理机制复杂，疼 痛影响因素多，疼痛患者涉及临床 各学科。因此，提高疼痛治疗的效 果，减少并发症的发生，使疼痛业 务能顺利健康的发展，必须坚持三 条重要原则： 一、首先必须坚持明确诊断一、首先必须坚持明确诊断 体现在八个方面 1. 明确是否是疼痛治疗的适应症； 2. 明确病因、病变的性质： 肿瘤－炎症－损伤－畸形。 首先要排除 肿瘤!!! 切勿延误手术时机 3. 明确病变所在的组织和器官； 4. 明确病变部位和深浅 null 5. 明确病变区域结构的位置改变：如对 根性颈椎病和寰枢椎损伤的病人，要明 确 有无锥体倾斜，移位等。 6. 明确病程的急缓。 7. 明确病人全身状态，器官功能和药物 过 敏史。 8. 估计疗效与预后：心中有数，对家属 有 交待。 null 二、综合治疗，特别对于慢性疼痛。 三、确保安全有效（疼痛治疗之首要原则） 1. 掌握病人生命器官功能状态。在疼痛 患 者中50岁以上占43.6%, 老年人也较 多，且伴随疾患多。 2. 配置和准备急救药和急救设备； 3. 阻滞疗法严防误入蛛网膜下腔和血管 内； 4. 一定要严格无菌操作，防感染。 5. 熟悉解剖是安全操作和避免并发症的前提。 null四、医患双方的准备 1. 治疗前对40岁以上的病人必须进行 常规化验检查、心电图、血糖等。 2. 大的有创操作应作禁食准备。 3. 要有意外的思想准备。 4. 有创操作要向家属说明有关并发症的可能性，最好签字。 慢性疼痛的临床评价慢性疼痛的临床评价疼痛部位 发作时间 发作频率 加重因素 缓解因素 疼痛性质 疼痛程度 伴随疾患 以往治疗史 病人的想法和愿望疼痛的临床治疗疼痛的临床治疗null 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药，激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束伤害疼 痛 治 疗 的 作 用 位 点非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；  经皮电刺激对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导； 脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位； 丘脑是阿片类药物的作用靶位。 心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节 药 物 治 疗药 物 治 疗无 创 伤 药 物 治 疗无 创 伤 药 物 治 疗 非甾体类消炎药 非甾体类消炎药 非甾体类消炎药通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中前列腺素等炎性介质的生成，从而减低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，达到控制疼痛的目的。尤其对肌肉骨骼损伤破坏所致的疼痛有效。 阿 片 类 镇 痛 药 阿 片 类 镇 痛 药 癌性疼痛： 根据 WHO 镇痛三阶梯原则针对不同病 人进行个体化治疗。 非癌性疼痛： 原则上使用弱阿片类药物，并建议联合使用非甾体类消炎药。 辅 助 型 镇 痛 药辅 助 型 镇 痛 药 辅助性镇痛药是指其主要适应症不是疼痛，但可用于治疗某些疼痛的一类药物。对于某些病人，辅助型镇痛药需与传统镇痛药 (非甾体类消炎药和阿片类药物)同时服用。 适应症：对常用剂量的传统镇痛药效果 不佳或无效的疼痛，或为减少传统镇痛药剂量及其副作用，同时对于疼痛以外症状治疗。一、皮质激素类药物一、皮质激素类药物此类药物具有消炎作用，并减少肿瘤及 异常组织周围水肿，从而通过降低对痛觉组织的压迫达到缓解疼痛的目的。近来也发现该类药物局部作用可减少正常 无髓C纤维的传导。 主要适应症：与中枢神经系统和周围神 经相关的压迫性及破坏性疼痛。 药物种类： 强的松 40～100mg/日 PO 氟美松 16～24mg/日 PO, IV抗惊厥药物抗惊厥药物该类药物具有抑制神经元自动放电的作 用。 适应症： 此类药物对治疗神经源性疼痛，特别对 有爆发性疼痛的疾病，具有重要意义。 常用药物： 卡马西平 200～1600mg/日 PO 苯妥英钠 300～500mg/日 PO 三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药减少单氨神经递质 (去甲肾上腺素和5－羟色胺)在突触前膜的再 摄取，增加这些递质在突触部位的浓度和作用时间，从而促进下传性抑制疼痛通路的作用。 临床作用机制：改善心境、增强阿片类药物的镇痛效果、有直接镇痛作用。 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 适应症：伴有精神心理障碍的治疗后神经痛、糖尿病性神经痛、关节炎、偏头痛、张力性头痛以及癌痛伴慢性神经性疼痛等连续性感觉异常的慢性疼痛性疾病。 常用药物：阿米替林 25～150mg/日 PO 精神抑制剂精神抑制剂该药包括治疗精神病和其他精神障碍的 强安定药在内，其镇痛效应机制可能是通过对肾上腺素能的抑制而产生作用。精神抑制剂精神抑制剂适应症：主要治疗癌性疼痛，因不抑制胃肠蠕动，故对那 些已对阿片类药物产生耐药的病人，或因顽固性便秘等副作用使药物应用受限时 ，换用此类药物可达到镇痛作用。 常用药物：甲氧异丁嗪 该药是吩噻嗪类唯一具有镇痛作用的 药物 (10~20mg =10mg吗啡) a-2肾上腺素激动剂a-2肾上腺素激动剂此类药物为多功能镇痛药。其作用机理 尚未完全清楚，推测 a-2 肾上腺素受体 作用于中枢神经系统中非肾上腺素疼痛 调节系统的通道。对于持续性疼痛的镇 痛机制可能在于抑制中枢交感神经。 适应症：慢性头痛、慢性神经痛、癌症相关神经痛、非神经性及非恶性疼痛综合症等。 常用药物：可乐定 辣椒素软膏辣椒素软膏该药是辣椒中的活性成分。可以消耗传 出神经元中的小肽类，包括 P－物质， 由此可有效缓解一部分病人的神经性疼 痛。 适应症：主要为神经性疼痛，如治疗后 神经痛、乳腺切除后神经痛等。 常用方法：0.025%软膏，涂于疼痛部位 每日3~4次，疗程至少4周效果最佳。 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物 机理: 增强GABA受体激动作用，使GABA能神经元的传递增加 适应症：针刺样或阵发性神经性疼痛综 合症、癌性患者的慢性神经性疼痛、疼 痛恶性循环中产生的肌肉痉挛。 常用药物：氯硝安定－－阵发性神经痛 阿普唑仑－－癌症神经痛 安定等－－－减轻肌肉痉挛 双磷酸盐和降钙素双磷酸盐和降钙素该类药物常用于癌症骨转移，破骨细胞活性增加导致骨吸收而引起的重度骨痛。骨吸收还会引起骨质疏松、高血钙及病理性骨折等。 双磷酸盐和降钙素可以抑制骨吸收和高血钙，从而减轻骨痛，并减少镇痛药的用量。 有 创 性 治 疗  有创药物治疗  有创非药物治疗 有 创 性 治 疗  有创药物治疗  有创非药物治疗 一、神经阻滞和注射技术（1） 一、神经阻滞和注射技术（1） 周围神经阻滞：通过局麻药和激素对神经的阻滞，可以对疾病的刺激源进行有效的鉴别诊断，并也可减低炎症引起的神经水肿。 硬膜外腔激素注射：主要应用于因神经根炎症或刺激导致的背部和肢体疼痛的病人。注射激素的同时可合并使用局麻药。 神经阻滞和注射技术（2）神经阻滞和注射技术（2）选择性神经根注射：用 X-ray 定位，对受累神经根进行阻滞，很少量的局麻药和激素便可达到有效的镇痛效果。 脊柱小关节阻滞：用 X-ray 定位，可对颈椎及腰椎小关节进行阻滞，对脊柱小关节退化引起的疼痛常十分有效。 小关节去神经治疗：一般采用射频或冷冻技术将支配小关节的神经切断，适用于长时间顽固性疼痛。神经阻滞和射治疗（3）神经阻滞和射治疗（3） 方法 适应症  疼痛激发点注射 肌肉筋膜性疼痛  躯体神经阻滞 神经根疼痛、疤痕痛  三叉神经阻滞 三叉神经痛  静脉区域性交感 反射性交感神经营养不 阻滞（呱乙啶） 良、交感维持性疼痛 神经阻滞和注射治疗（4）神经阻滞和注射治疗（4） 方法 适应症  星状神经节阻滞 反射性交感神经营养不 良、交感维持性疼痛  腰椎交感神经阻滞 循环机能不足、缺血性 休息痛、反射性交感神 经营养不良、交感维持 性疼痛、幻肢痛、截肢 残肢痛、恶性骨盆疼痛 神经阻滞和注射治疗（5）神经阻滞和注射治疗（5） 方法 适应症 腹腔神经丛阻滞 腹腔内恶性肿瘤疼痛 硬膜外激素治疗 良性、或恶性神经根 疼痛 二、植入性椎管内药物治疗泵二、植入性椎管内药物治疗泵 该法可有效地治疗如骨痛等外周性疼痛，其特点： 选择性、区域性外周持续镇痛。 可小剂量、高效率使用阿片类药物，明显减少药物的副作用。 三、神经破坏术（1）三、神经破坏术（1）射频（热）及冷冻（冷）技术（温度神经切断术） 优点： 无侵害性、恢复快 损伤的位置可控制 通过电极对运动和感觉的测试，可准确定位 操作可在局麻下实施 安全、意外发病率低射频（热）及冷冻（冷）技术射频（热）及冷冻（冷）技术 适应症： 慢性腰骶及颈部小关节源性疼痛 椎间盘性腰背痛 放射性疼痛 骶髂关节疼痛 交感维持性疼痛综合症 颈源性头痛 三叉神经痛神经破坏术（2）神经破坏术（2）神经破坏及切断术 （主要用于恶性疼痛） 椎管内药物神经破坏术 神经切断术 脑垂体切除术 （肿瘤全身性疼痛所致的广泛性疼痛） 颈髓前侧柱切断术 （单侧体神经恶性疼痛） 四、刺激诱导镇痛（1）四、刺激诱导镇痛（1） 方法 适应症  脊髓电刺激 神经病源性疼痛，如顽 固性腰背痛、反射性周 围神经营养不良、粘连 性蛛网膜炎、幻肢痛、 缺血性或血管源性疼痛 刺激诱导镇痛（2）刺激诱导镇痛（2） 方法 适应症  经皮神经电刺激术 各种骨骼肌肉性疼痛、 神经病源性疼痛、术后 疼痛等  针灸技术 神经性、骨骼肌肉性疼 （结合电、热及手法） 痛五、生物反馈疗法（1）五、生物反馈疗法（1） 生物反馈疗法对临床一些慢性疼痛状态具有治疗作用。该疗法认为下意识心理反应或生理性反应直接影响慢性疼痛的发生，控制这一反应将有助于减低疼痛。生物反馈的方法大都要测量诸如体温或肌肉张力等生理功能的指标，通过病人自我调控后这些指标发生变化，从而使病人掌握减轻疼痛的方法。生物反馈疗法（2）生物反馈疗法（2） 在临床诸如腰痛和慢性头痛等病例中，常由于肌肉的异常收缩导致或加重这些疼痛综合症。通过使用生物反馈法，病人可以知道这种异常状态下的肌肉张力 。当病人掌握了控制异常肌肉张力的方法时，疼痛便会减轻。神经病理性疼痛综合症 神经病理性疼痛综合症 临床上通常使用反射性交感神经营养 不良RSD、灼痛CAUSALGIA、SUDECK’s骨萎缩 SUDECK’s ATROPHY、创伤性 传导性神经痛 TRAMATIC SPEADING NEURALGIA、及交感性维持性疼痛SMP来描述常见的神经源性疼痛综合症或神经病理性疼痛综合症。 null RSD,SMP,CRPS,CAUSALGIA RSD_ 反射性交感神经营养不良。其含义是指交 感神经系统的活动性发生病理性异常，出现包括症状和营养不良改变在内的一种病理源性疼痛综合症。 SMP_ 交感性维持性疼痛。其常被描述为应用 交 感神经性治疗技术可使疼痛缓解的一种疼痛综合症。该病常无临床阳性体征，有明显的症状，却“无明确的临床诊断”。 CRPS_ 复杂性区域性疼痛综合症。复杂一词是 指每种类型疾病的各种临床现象和无法定性的诊断性疼痛。区域一词是因为此类疾病症状和体征的典型性区域性分布。目前已将RSD和Causalgia（烧灼痛）分类为CRPS－I和CRPS－II。 复杂性区域性疼痛综合症 （Complex Regional pain syndrome）复杂性区域性疼痛综合症 （Complex Regional pain syndrome） CRPS－I ( 反射性交感神经营养不良 RSD) 可由于肢体外伤、内脏疾病(影响内脏器官的疾病)及中枢神经系统损害等引起。症状主要包括： 1. 疼痛、烧灼感； 2. 受影响区域皮肤温度改变； 3. 皮肤、指甲改变，毛发生长减慢； 4. 肢体水肿导致关节活动性降低。 nullRSD诱发因素： 外伤：扭伤、骨折、挤压伤以及切割伤 等，以肢体远端常见，损伤轻重与该 病 症状无关。 医源性损伤：下肢手术、肢体包扎过紧、 手术疤痕、注射或过力按摩等引起的 神经损伤。 疾病：心肌梗塞、感染、血管性疾病、包括脊髓和周围神经或神经丛的神经源性疾病和损伤、肿瘤、肌肉骨骼系统疾病。反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良治疗： 药物：三环类抗抑郁药、抗痉挛药、抗炎药、激素及交感神经阻滞药。 重复性交感神经阻滞； 生物反馈和肌肉松弛训练； 理疗以促进关节运动和肌肉强度； 心理治疗； 对于顽固性病例可使用脊髓电刺激。不定陈述不定陈述 不定陈述时一种具有全身倦怠、疲劳、头疼、失眠、胃肠功能异常等躯体症状不固定，多主诉，且体征与主诉又不相吻合的临床病变。null不定陈述的分类  神经型：以心理症状为主；  心身症型：以心理和植物神经功能失调为主；  原发性植物神经功能失调：无心理因素。 不定陈述的诊断  只有自觉症状，无阳性体征；  发凉；  Shellong起立试验阳性；带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛药物：三环类抗抑郁药合并PHENOTHIAZINES和抗痉挛药； 神经阻滞或受累神经冷冻治疗可以延长疼痛缓解的时间； 交感神经阻滞：该病通常合并交感神经功能异常，早期使用可减少发生疱疹后神经痛的机率，并可延长疼痛缓解的时间；带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛经皮电刺激：有助于改善疼痛状态。 心理治疗：由于大约超过50%的病人存在精神抑郁，因此精神心理方面的治疗十分重要。生物反馈和肌肉松弛训练也可明显有助于这些病人克服疼痛。 脊髓电刺激：使用在顽固的病例中。